Артропластика по методу Н. А. Плотникова

Доступ к суставу получают через полуоваль­ный разрез кожи (рис 248), начинающийся на 1 5-2 см ниже мочки ушной раковины, огиба­ющий угол и продолжающийся в подбородоч­ную область (примерно до уровня о]?), где его ведут на 2-3 см ниже края нижней челюсти с учетом укороченности и низведения ее ветви

Ткани рассекают послойно до кости Сухожи­лия жевательной мышцы не отсекают от кости, а отделяют вместе с наружной пластинкой ком­пактного вещества нижней челюсти Для этого делают линейный разрез по нижне-внутренне-му краю угла челюсти, т е на границе прикреп­ления жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волок­на и отсекают их от нижнего края кости

В области нижнего края угла нижней челюсти и переднего края жевательной мышцы с помо­щью бормашины циркулярной пилой или уль­тразвуком производят распил наружной плас­

тинки компактного вещества нижней челюсти, которую отделяют вместе с прикрепленной к ней мышцей с помощью тонкого широкого острого долота

На остальном участке ветви челюсти (по на­ружной и внутренней ее поверхности) на всем протяжении до скуловой дуги субпериостально отделяют распатором мягкие ткани (а)

Для создания трансплантату воспринимающе­го ложа с наружной поверхности ветви челюсти снимают фрезой ровным слоем оставшуюся пла­стинку компактного вещества до появления кро­воточащих точек (б)

Уровень пересечения ветви нижней челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении только го­ловки нижней челюсти с суставной поверхнос­тью височной кости производят резекцию мы-щелкового отростка (кондилэктомию), кость рас­секают проволочной пилой в косом направлении через вырезку нижней челюсти кзади и вниз

Если после иссечения мыщелкового отростка (б) тяга височной мышцы препятствует низве­дению ветви челюсти, то остеотомию произво­дят и у основания венечного отростка

При массивных костных разрастаниях, когда мыщелковый и венечный отростки образуют еди­ный костный конгломерат, производят попереч­ную остеотомию в верхней трети нижней челю­сти, как можно ближе к суставу Для этой цели используют специальный острый длинный тре­пан с помощью бормашины делают ряд сквоз­ных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой После пересечения ветви челюсти ее смещают вниз и выравнивают фре­зой рассеченную поверхность кости

Удаляемый участок нижней челюсти (выше остеотомии) должен быть по возможности боль­ше, чтобы приблизиться к месту локализации сустава в нормальных условиях

Рис 248 Схема артропластики по Н А Плотникову (объяснение в тексте)

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

В отдельных случаях удается полностью уда­лить измененную головку нижней челюсти Если костный конгломерат распространяется на осно­вание черепа, верхнюю челюсть и нижнечелюс­тную ямку, убирать его полностью необходи­мости нет в этих случаях костную ткань удаля­ют путем кускования с помощью различных режущих инструментов примерно до уровня, расположенного несколько ниже суставного бу­горка височной кости

На уровне естественной суставной поверхно­сти с помощью шаровидной фрезы формируют новую суставную площадку полуовальной фор­мы Поверхность ее должна быть тщательно «от­полирована»

Впереди суставной площадки для предупреж­дения вывиха создают костный бугорок, пре­пятствующий смещению головки нижней челю­сти вперед (Автор считает, что благодаря этому головка нижней челюсти может совершать не только шарнирные, но в какой то степени и по­ступательные движения)

При необходимости низводят вегыь челюсти, а саму челюсть смещают в здоровую сторону, с тем чтобы подбородок располагался в правиль­ном положении по средней линии

Учитывая последующий рост здоровой поло вины челюсти у детей и подростков, прикус у них устанавливают с некоторой гиперкоррекциеи В этом положении челюсть фиксируют с помо шью шины

Для замещения обрадовавшегося дефекта го ловки нижней челюсти после удаления ее верх него фрагмента используют консервированный лиофилизированный аллотраисплантат из ветви нижней челюсти вмеое с головкой (в), а в не которых случаях и с венечным отростком С внут реннеи поверхности трансплантата, соответствен но воспринимающему ложу кости реципиента, снимают пластинку компактного вещества

Со стороны ею наружной поверхности (в об ласти прикрепления наружной пластинки ком пактного вещества с жевательной мышцей) также создают воспринимающее ложе

Трансплантат, взятый у трупа, должен вклю чать угол нижней челюсти во всю его ширину, чтобы им можно было одновременно не только удлинить ветвь, но и создать угол челюсти, а также возместить недостающую часть кости в об­ласти заднего края ее ветви вследствие переме­щения челюсти вперед

Дефекг челюсти замещают трансплантатом так (г), чтобы ею головка совпадала с созданной во время операции суставной площадкой

Сохранившийся венечный отросток нижней челюсти соединяют с венечным отростком гранс-плантата

Второй конец трансплантата соединяют с кон­цом челюсти реципиента внакладку и плотно

укрепляют двумя -проволочными швами Венеч­ные отростки фиксируют леской или хромиро­ванным кетгутом

Сухожилия медиальной крыловидной мыш­цы и жевательную мышцу с костной пластин­кой прикрепляют не к углу челюсти, а позади него к заднему краю ветви челюсти, т е не из­меняя длины мышц, чтобы воспроизвести их физиологическое натяжение Сохранение целос­тности и физиологического натяжения указан­ных мышц, несомненно, положительно сказы­вается на жевательной функции В рану вводят антибиотики и послойно ее ушивают

При двустороннем анкилозе ВНЧС аналогич­ную операцию производят одновременно и на другой стороне

В тех случаях, когда анкилоз сочетается не только с ретрогнатией, но и с открытым прику­сом, показано одновременное вмешательство на обоих суставах При этом после остеотомии вет­вей нижнюю челюсть можно перемещать в лю бом направлении для придания прикусу правиль­ного положения После фиксации челюсти на-зубными шинами приступают к костной пластике сначала на одной, а затем на другой стороне На этот период фиксируют нижнюю челюсть к верхней

После операции на стороне удаления мыщел-кового отростка на 5-7 суток ставят распорку в области последних зубов После ее удаления боль­ной приступает к постепенной разработке актив­ных движений челюсти на фоне функциональ­ной терапии

Этот метод очень эффективен, однако обла­дает одним существенным недостатком — для его применения требуется наличие лиофилизирован-ной трупной ветви нижней челюсти (одной или двух), что делает метод практически недоступ­ным для большинства современных клиник. Пос­ле создания костного банка, снабжающего все клиники необходимым пластическим материа­лом, этот метод можно будет считать наиболее приемлемым