Пластика коротких шейных стриктур

Шейная локализация стриктур встречается у 22 % больных с РСП. Пластика пищевода с использованием локальных тканей на шее требуется у 9 % больных. Операцию выполняют в сроки от 3 мес. до 36 лет от момента ожога. Бужирование проведено ранее всем больным, но у части из них оно было неэффективно, что и послужило показанием к операции. Её выполнял в 50-е годы Б. В. Петровский, она и сейчас выполняется в Российском научном Центре хирургии. По количеству клинических наблюдений и глубине разработки этих операций наиболее весомым опытом в стране обладает клиника госпитальной хирургии ИГМУ (А. Ф. Черноусов, 2003). Локальную пластику выполняли из шейного доступа. Применяются 4 варианта восстановления проходимости пищевода при коротких шейных стриктурах:

1. Циркулярное субмускулярное иссечение рубца.

2. Пластика стриктуры путем продольного рассечения ее с последующим поперечным сшиванием.

3. Полная резекция рубцово измененного участка пищевода.

4. Внеслизистая пластика стриктуры.

Летальных исходов не было. Выздоровление или существенное улучшение наступило у 85 % больных. Иногда требуется повторное бужирование. Операция оказалась неэффективной у 15 % больных, и им потребовались другие виды пластики. Форсированное бужирование стриктур после локальной пластики (при рецидиве стриктуры) осуществляется значительно легче, и после бужирования наступает весьма продолжительная ремиссия. Локальная пластика коротких шейных стриктур избавляет больных от необходимости тотальной пластики пищевода, сохраняет естественный путь пищи по пищеводу и позволяет сохранить целостность желудка и кишечника. Операция эффективна при длине стриктуры не более 2–3 см. Наиболее эффективна субмускулярная резекция стриктуры. Продолжительное бужирование не улучшает результатов пластики, приводит к появлению атрофии нижележащего отдела пищевода, поэтому операцию нецелесообразно оттягивать позднее 5 месяцев после ожога. Функциональные результаты этой операции, изученные в сроки до 20 лет, хорошие, качество жизни – высокое.

Изучение отдаленных результатов после реконструктивных операций по поводу рубцовых стенозов желудка показало, что хорошие и удовлетворительные функциональные результаты после эзофагопластики получены у 95,3 %. Установлено, что чем дальше срок от момента операции, тем лучше чувствуют себя больные и лучше приспосабливаются к жизни с искусственным пищеводом. Наилучшие функциональные результаты получены после тотально-субтотальной эзофагопластики целым желудком из абдомино-цервикального доступа и после локальной пластики коротких стриктур шейного отдела пищевода. Восстановление трудоспособности достоверно быстрее и полнее происходит после локальной пластики коротких шейных стриктур, после резекции пищевода из АЦД с одномоментной пластикой целым желудком и после дистальной резекции пищевода по поводу коротких стриктур.

Таким образом, проблема хирургического лечения рубцовых сужений пищевода является актуальной. Для возникновения этой патологии остаются реальными причины как экзогенного, так и эндогенного характера. РСП требуют энергичного лечения с первых дней своего появления. Заболевание носит хронический характер и может приводить к тяжелым осложнениям, в том числе к истощению, гнойным заболеваниям легких, средостения и др. Длительное течение болезни может осложниться возникновением рака пищевода. Основными объективными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический. Современные эндоскопические и рентгенологические критерии позволяют макисмально объективизировать диагноз и определить перспективность бужирования или его неперспективность. Будучи составной частью лечебных мероприятий (бужирование), эндоскопия позволяет своевременно и оперативно контролировать эффективность лечения. Основным методом лечения по нашим данным остается бужирование как наименее инвазивный, он приводит к длительным ремиссиям на протяжении многих лет и даже десятилетий. Таких больных желательно концентрировать в специальных центрах. Представленные выше морфологические данные свидетельствуют о том, что в разные сроки после ожога рубцовые стриктуры не имеют тенденции к восстановлению нормальных структур в пищеводе и при сохраняющемся сужении больные имеют мало перспектив на выздоровление или хорошее качество жизни. Своевременное назначение больных на бужирование, а по показаниям – на оперативное лечение с современных позиций весьма целесообразно, а риск индивидуально обоснованных, вышеописанных операций, не превышает риск жизни с рубцово измененным пищеводом.