Аллопластика
Аллопластика нижней челюсти применяется давно; например, Lexer произвел две такие операции в 1908 г. Но все они заканчивались, как правило, полной неудачей не только из-за тканевой несовместимости, но и больших трудностей проведения немедленной пересадки кости от человека к человеку. Поэтому хирурги начали прибегать к использованию различных способов химической обработки и консервации фрагментов нижней челюсти трупа человека («os purum» — «чистая кость» и «os novum» — «новая кость»).
Экспериментальное и клиническое использование «чистой кости» Е. С Малевичем (1959) по видоизмененному методу А. А. Кравченко привело автора к заключению, что только при условии поднадкостничной резекции нижней челюсти (по поводу доброкачественной опухоли), без вскрытия ротовой полости, замещение образующегося костного дефекта «чистой костью» может завершиться успехом. Обязательность указанных условий, а также сложность (многоэтап-
ность) и продолжительность заготовки трансплантатов «чистой кости» предопределило то, что этот метод не нашел широкого применения.
Каждый из существующих способов консервации имеет свои преимущества и недостатки. Консервированные костные фрагменты применяются при определенных показаниях.
Замещение больших (более 25 см) дефектов нижней челюсти при помощи консервированных холодом аллотрансплантатов кости и хряща оказалось, по данным некоторых авторов, малоперспективным. Как показали результаты экспериментальных и клинических исследований, нельзя применять для вторичной костной пластики аллотрансплантаты, консервированные холодом, если замещению подлежит дефект размером 2 см и более. Вместе с тем другие авторы считают целесообразным использование для восстановительных операций на лице костной и хрящевой ткани, консервированной при низких и ультранизких температурах, так как при этом отмечается хороший клинический и косметический результат.
Особое место среди методов аллопластики нижней челюсти в последние годы занимает применение лчофчлизчрованных аллотрансплантатов, особенно взятых из нижней челюсти трупа. Этот материал можно длительное время хранить при комнатной температуре, транспортировка его проста, реакция организма на пересадку такого трансплантата менее выражена и т. д.
Сущность метода лиофилизации заключается в сублимации воды из предварительно замороженной ткани в условиях вакуума. Обезвоживание ткани при этом осуществляется за счет поддержания равновесия концентрации водяных паров в тканях и окружающем пространстве. При таком высушивании ткани в ней не происходит денатурации белков, ферментов и других неустойчивых веществ. Остаточная влажность высушиваемого материала во многом зависит от способа лиофильной сушки и аппаратуры и весьма существенно влияет на качество трансплантата, а следовательно, и на исходы пересадки.
Вместе с тем в последнее время ведутся поиски других путей решения проблемы «донорства» твердого пластического материала для восстановительно-реконструктивных операций в че-репно-лицевых зонах; например, В. А. Бельченко и соавт. (1996) показали успешное применение при обширных посттравматических дефектах костной ткани мозгового и лицевого черепа перфорированных пластин из титана в качестве эн-допротезов.
А. И. Неробеев и соавт. (1997) считают, что у больных пожилого и старческого возраста альтернативой костной пластики могут быть титановые имплантаты, а у пациентов молодых
11 Зак 987
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
их следует рассматривать как временное обеспечение сохранения функции оставшейся (пос ле резекции) части нижней челюсти до заживления раны и как формирование трансплантационного ложа для последующей костной пластики. Титановые эндопротезы сетчатой конструкции, изготовленные по форме челюсти, позволяют одномоментно провести костную пластику, уложив аутокость в желоб титанового имплантата
Э У Макхамов, Ш Ю Абдулаев (1996), сопоставив результаты замещения дефектов нижней челюсти ауто-, аллотрансплантатами и имплан-татами из стеклокерамики, указывают на преимущество применения последних
Наряду с этим в последние годы ведется активная разработка новых имплантационных материалов на основе гидроксчлапатита (В К Ле-онтьев, 1996, В М Безрукое, А С Григорьян, 1996), которые, возможно, явятся альтернативой ауто и аллогенной кости
Успехи применения различных форм гидро ксилапатита и материалов на их основе будут за висеть от темпов разработки дифференцирован ных показаний к их использованию в экспери менте и клинике, например, А С Григорьян и соавт (1996) в экспериментах на животных до казали высокую перспективность применения в челюстно-лицевой хирургии новой композиции со структурированным коллагеном, порошком и гранулятом гидроксилапатита (КП 2)
Гидроксилапатит, усредненный состав кого рого обычно представляется как Са„,(РО,,)„(ОН)д, уже нашел применение для замещения дефектов твердых тканей, твердых органов или их частей (суставы, кости, имплантаты), в качестве составной части композитных биологических материалов или стимулятора остеогенеза (В К Ле-онтьев, 1996) Однако «в последние годы накопился и целый ряд спорных вопросов, в том числе связанных с некоторым негативным опытом применения этого материала» (см Обращение редколлегии журнала «Стоматология» к чи тателям в №5 за 1996 г, стр 4)
В связи с необходимостью дополнительных научных обоснований применения таких композиций, как КП 2, Остим, ГА 100, гидроксипол, гранулят, блоковая высокотемпературная керамика и т д , приходится пока ориентироваться на использование традицией ных (проверенных практикой) костевозмеща юших тканей В частности, напомню, что разносторонние клинике экспериментальные исследования по применению лиофилизиро ванной кости для замещения костных дефек тов нижней челюсти провели Н А Плотников и его сотрудники, обобщившие опыт 749 ос теопластических операций на нижней челюсти с применением лиофилилированных аллотран
сплантатов Приведемдва варианта аллоосте-опластики по Н. А. Плотникову
/. Одномоментная резекция нижней челюсти и остеопластика лиофилизированным аллотрансплантатом
Если резекцию или экзартикуляцию челюсти производят по поводу доброкачественной опухоли, следует сохранить неизмененную опухолевым процессом надкостницу и мениск височ-но-нижнечелюстного сустава
При злокачественной опухоли удаляют не только надкостницу, но и соседние с ней мягкие ткани, а также регионарные лимфатические узлы
Образовавшееся сообщение раны с полостью рта тщательно ушивают минимум двумя слоями кетгутовых швов, в рану засыпают цитоста-тики, эффективно введение в рану антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры полости рта (устанавливается до операции)
При помощи циркулярной пилы, фрезы и долота на оставшемся фрагменте нижней челюсти с наружной стороны (на протяжении 1 5-2 см от свободного конца) снимают костную пластинку вплоть до появления кровоточащих точек (это необходимо для последующей васкуляри зации трансплантата) На месте созданной ране вой площадки трепаном просверливают два от верстия для проволочного шва. Затем в подготовленное ложе укладывают трансплантат, плотно подгоняя его к концу фрагмента челюсти реципиента по типу «русского замка* (поэто му трансплантат должен быть на 1 5-2 см длиннее удаляемого участка кости) Для этого на конце трансплантата с внутренней стороны также создают раневую поверхность и делают два от верстия
Трансплантат фиксируют к фрагменту челюсти при помощи проволоки из нержавеющей стали, продетой в перфорационные отверстия
Если резекция челюсти сопровождалась от слойкой жевательной группы мышц, то под углом трансплантата соединяют швами нижние концы отсепарованных жевательной и медиальной крыловидной мышц Окружающие мягкие ткани плотно ушивают, чтобы предупредить образование в них полостей и гематомы
На кожу накладывают швы конским волосом или синтетической нитью, рану закрывают асеп тической повязкой
Если остеопластику производят после экз-артикуляции половины челюсти, то второй ко нец (головку нижней челюсти) аллотрансплан тата помещают в нижнечелюстную ямку По на шему мнению, чтобы избежать необходимости удаления костного проволочного шва, можно применять шов длительно нерассасывающимся хромированным кетгутом (№б, 7)
Глава 20. Дефекты нижней челюсти
При развитии в височно-нижнечелюстном суставе (на почве перенесенного артрита, травмы, остеомиелита головки нижней челюсти, интеркапсулярного введения гидрокортизона) явлений деформирующего артроза (гиперплазия и деформация головки нижней челюсти, разрастание мыщелкового отростка) могут появиться сильные болевые ощущения, не поддающиеся консервативной терапии. В таких случаях показана кондилэктомия с одномоментной артропластикой ВНЧС
Хорошо зарекомендовало себя также использование лиофилизированного аллотранспланта-та из нижней челюсти вместе с ее головкой.
Перед операцией накладывают назубные алюминиевые шины с зацепными крючками, а при отсутствии полноценных зубов изготавливают внутриротовые шины той или иной конструкции, обеспечивающие фиксацию челюсти в послеоперационном периоде.
Дугообразным разрезом от мочки ушной раковины длиной 7-8 см (ниже края челюсти на 1.5-2 см) рассекают ткани послойно до кости*.
В области угла нижней челюсти вместе с наружной пластинкой компактного вещества отделяют задние пучки сухожилия жевательной мышцы. Задний край наружной поверхности ветви челюсти примерно до середины ее ширины, а сверху — до уровня основания мыщелкового отростка освобождают от надкостницы.
Далее по его заднему краю рассекают суставную капсулу и надкостницу. Последнюю вместе со связками отделяют от кости и смещают кпереди.
Латеральную крыловидную мышцу отделяют с помощью тонкого трепана и бормашины от шейки мыщелкового отростка с наружной пластинкой компактного вещества и берут на лигатуру.
При помощи пилы Джигли производят остеотомию через вырезку нижней челюсти, ближе к мыщелковому отростку, по направлению к заднему краю ветви челюсти. Можно также произвести поперечную остеотомию угловым бором у основания головки нижней челюсти.
Удалять головку нижней челюсти следует осторожно, чтобы не повредить суставной мениск. Прикус устанавливают в правильное положение и фиксируют, чтобы обеспечить ему неподвижность.
Затем приступают к подгонке трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви челю-
• Резекция и восстановление нижней челюсти (за счет реп-лантата, аутотрансплаитата, ортотопического лиофилизированного аллотрансплантата) возможны и через внутри-ротовой доступ (Н L. Obwegesser, 1993, 1996; G I. Leilo, 1996; П Г Сысолятин, И А Панин, 1997), но на фоне антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры раны
сти реципиента, а также с внутренней стороны шейки нижней челюсти трансплантата и на месте прикрепления к нему латеральной кры-ловидной мышцы удаляют компактную кость. Далее накладывают трансплантат на раневую поверхность челюсти реципиента. При этом головку нижней челюсти трансплантата помещают в нижнечелюстную ямку височной кости (суставную впадину) к суставному диску, а если он ранее был удален, то в суставную впадину височной кости; второй конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реципиента внакладку и укрепляют двумя проволочными швами.
Суставную капсулу, охватывающую головку нижней челюсти со всех сторон, прикрепляют к шейке отростка кисетным швом. Костную пластинку с латеральной крыловидной мышцей фиксируют капроновым швом к раневой площадке шейки нижней челюсти трансплантата, а ее участок с жевательной мышцей укладывают на прежнее место и укрепляют капроновым или хромированным кетгутовым швом.
Операционную рану послойно ушивают кетгутом, на кожу накладывают швы конским волосом. На 1-2 суток в ране оставляют выпускник. Большое значение при артропластике автор придает восстановлению жевательной мускулатуры и суставной капсулы.
Осложнений во время и после операций обычно не наблюдается. Исходы лечения больных по этой методике (спустя 10 лет) оказались хорошими: трансплантат замещался новообразованной костной тканью, повторявшей нормальные размеры и форму головки нижней челюсти.
//. Вторичная (отсроченная) костная пластика нижней челюсти лиофилизированным аллотрансплантатом
При частичных дефектах нижней челюсти костную пластику производят после экономной резекции склерозированных концов кости. С наружной стороны на концах обоих фрагментов создают раневые площадки (протяженностью в 1.5-2 см) до появления кровоточащих точек.
Костные трансплантаты моделируют в виде буквы Т и вводят в качестве распорки между костными фрагментами и одновременно накладывают на созданные раневые площадки. Этим достигается контакт между трансплантатом и костью реципиента, благодаря чему он быстрее приживляется.
При дефекте, возникшем вследствие остеомиелита, наблюдается рубцовое изменение мягких тканей. В этих случаях при подготовке площадки для височно-нижнечелюстного сустава удаляют дегенеративно перерожденный суставной диск, а для проведения (укладки) ветви нижней челюсти (вместе с головкой) формиру-
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
ют туннель в рубцово измененных мягких тканях
Наличие рубцово измененных тканей, окружающих трансплантат и область нижнечелюстной ямки, безусловно усложняет технику операции и отражается на послеоперационной функции сустава.
Для восполнения дефекта ветви и мыщелко-вого отростка Н. А Плотников рекомендует применять во всех случаях лиофилизированный ал-лотрансплантат, заготовленный из нижней челюсти вместе с головкой. Головку нижней челюсти он вводит во вновь образованную суставную полость, а другой конец трансплантата соединяет с концом фрагмента челюсти реципиента по типу «русского замка» и укрепляет швом.
Как правило, операцию производят без образования сообщения раны с полостью рта В ране на 24 ч оставляет выпускник.
Послеоперационный уход. ежедневный туалет полости рта слабым раствором антисептиков (ирригация, протирание), полноценное питание, изоляция наружной линии швов от загрязнения, контроль за состоянием ортопедического фиксирующего приспособления и др
Первую перевязку делают на следующий день после операции При возникновении гематомы распускают 1 2 шва, удаляют скопившуюся кровь, в рану вводят антибиотики и дренируют ее еще 2-3 дня. После этого дренаж извлекают Швы снимают на 7-8-й день В течение 7-10 дней после операции проводят профилактическую антибиотикотерапию, назна чают поливитамины Пища должна быть протер той или молотой, энергетически ценной, вита минизированной и подаваться через поильник
В случае наложения проволочных назубных шин нужно следить за степенью их фиксации (подкручивать лигатуры, менять резиновые коль ца)
При фиксации фрагментов нижней челюсти внеротовыми аппаратами кожу вокруг накостных зажимов и сами зажимы необходимо ежедневно обрабатывать спиртом и менять салфетки
Через 1-15 месяца после операции межчелюстное крепление снимают, переходят к постепенно усиливающейся механотерапии нижней челюсти и назначают все более и более жесткую пищу
Накостные зажимы можно снимать через 1 5-2 месяца, а протезировать — через 6-10 месяцев После отсроченной пластики лиофилизиро-ванными аллотрансплантатами возможны следующие осложнения
1) рассасывание трансплантата без последующего замещения новой костью,
2) нагноение раны с удалением трансплан тата,
3) образование ложного сустава,
4) поверхнос-шое нагноение раны с наружной стороны в области кожных швов Поэтому самыми важными условиями, предупреждающими возникновение осложнений при костно-пластических операциях, не обусловленных явлениями тканевой несовместимости, являются строго дифференцированный подбор трансплантата по форме, качеству, способу консервации; максимальное соблюдение асептики при оперативном вмешательстве, бережное обращение с окружающими тканями, тщательное сопоставление концов трансплантата с тканями реципиента, надежная фиксация и создание абсолютного покоя до наступления консолидации.
Морфологические изменения в лиофилизи-рованных алло- и аутотрансплантатах аналогичны. Разница заключается в скорости и полноценности замещения трансплантата вновь образован ной костью Значительно быстрее и полноценнее перестройка происходит в аутогенной костной ткани, где уже к 16-й неделе после трансплантации в основном завершается процесс замеще ния В лиофилизированнои кости ассимиляция происходит медленнее и менее полноценна, к 24 и неделе в ней происходят такие процессы, которые наблюдаются в аутокости на 16-й неделе
При замещении дефекта ортотопическим ли-офилизированным аллотрансплантатом установлено, что к 12-й неделе трансплантат частично замещается новообразованной пластинчатой костью, появляющейся по ходу расширенных сосудистых каналов и на старых безостеоцитных костных перекладинах, через 26-35 недель после операции трансплантат почти полностью замещается регенератором, а спустя 44-52 недели структура последнего аналогична структуре челюсти реципиента (А А. Никитин, Ю Б. Золотарева, 1979).
В лиофилизированном трансплантате антиген ная акгивность костного мозга, денатурирующе гося во время лиофилизации, сравнительно низ кая (Н А. Плотников, И. В. Троянский, 1979), в то время как неконсервированные и консерви рованные при температуре 25"С аллотрансплан таты проявляют активную антигенную способ ность, а потому подвергаются интенсивной ос теопласгическои резорбции (Л. М. Окунева, 1972), которая может опережать процесс репа рации Наряду с этим установлено, что сроки хранения лиофилизированного аллотрансплан тата не оказывают влияния на процессы пере стройки
На основании всего сказанного можно еде дать вывод, что аллотрансплантация лиофили зированной нижней челюстью является перспективным методом
Глава 20 Дефекты нижней челюсти
Аллопластика послеоперационных дефектов в челюстях с применением плацентарной ткани осуществлена Г Г Мингазовым (1987) после удаления кист челюстей (74 больных), секвестрэк-томии (20 чел ), перфораций дна гайморовых пазух (12 чел ), удаления доброкачественных опухолей и при дефектах другого генеза (21 чел ) Послеоперационные полости он заполнял либо одной лишь плацентарной тканью, либо ее смесью с аллогенньши костными опилками в соотношении 1 3 На основании клинических, экспериментальных исследований автор выявил высокую экономичность, доступность, лечебную целесообразность использования этого ос-теоиндуктивного, бактериостатического, гемо-статического и бактерицидного пластического материала (ас №1060682, №1113124)
В качестве пластического материала для заполнения костных полостей можно использовать ткань эмбриона человека (эмбриобласт), получаемую во время аборта на 8 12 неделе беременности (И И Локтев и соавт , 1989), смесь из порошка зубной ткани с кровью больного в со отношении 2 1 (Г П Бернадская, Ю И Бернад ский, 1993, ас №1792658)
Экспериментально клиническое изучение эмбриопластики при костных дефектах детально описано Б Л Павловым и соавт (1989)
Измельченную плодовую кость в смеси с ме-тилурацилом и глицерином рекомендуют применять для заполнения костных полостей после цистэктомяй, секвестрэктомий у взрослых и детей (П Н Фиалко, Б Г Пятницкий, 1989, ас №1107856)
Установлено, что трансплантаты оказывают стимулирующее влияние на иммунную систему, особенно саженцы из хладокости (сохраняющей антигенные свойства) и формалинизиро-ванной кости (Ю И Чергештов и соавт , 1995)
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 3005;