Особенности а-тлоостеопластикн нижней челюсти у детей
1 Целесообразно применять трансплантаты из всей нижнечелюстной кости трупа, так как при этом аллокость попадает в при вычную для нее среду, сложившуюся в фило- и онтогенезе
2 Для замещения изолированных дефектов тела или ветви нижней челюсти, особенно у детей до 10 летнего возраста, трансплантаты необходимо моделировать (из-за несоответствия размеров нижней челюсти ребенка и взрослого донора) Однако моделирование трансплантата приводит к нарушению его структуры- обнажается губчатая кость, что увеличивает иммунную активность трансплантата в ранние сроки, аллокость становится многослойной,
механически непрочной Поэтому моделированные трансплантаты из нижней челюсти рано резорбируются, особенно в области мыщелковых отростков, в результате чего формируется неполноценный регенерат
В силу этих особенностей расширяются показания к применению трансплантатов не из нижней челюсти с учетом биологических и физико-химических свойств пересаживаемой кости Таким материалом являются кортикальные аллотранспланта-ты, полученные из большеберцовой кости донора Они способны обеспечить прочную механическую фиксацию, иммуно-логически наименее активны, однотипны по структуре и приспособлены к высокой функциональной нагрузке В связи с этим, независимо от возраста ребенка, для замещения изолированных дефектов ветви нижней челюсти (при сохранении угла хотя бы частично) или дефектов тела челюсти (при наличии угла и подбородочного отдела) желательно использовать кор тикальные аллотрансплантаты
3 Обязательным условием операции у детей является создание положения гипер-коррекции нижней челюсти с оперируемой стороны, степень которой тем больше, чем меньше возраст больного
4 Первичной костной пластике всегда предшествует оперативное вмешательство, исходом которого является образование того или иного дефекта нижней челюсти Рану ушивают со стороны полости рта и под-нижнечелюстной области двумя рядами швов, а затем разобщают полость рта и ложе трансплантата
5 Перед II этапом операции (костной пластикой) полностью сменяют хирургический инструментарий, а хирурги меняют перчатки Прежде чем приступить ко II этапу операции, фрагментам нижней челюсти обеспечивают правильное анатомическое взаимоотношение с помощью имеющихся внутри- или внеротовых аппаратов Это позволяет окончательно определить размеры дефекта
6 Укладку трансплантата, смоделированного по форме и размеру дефекта, в костное ложе и его фиксацию осуществляют еле дующим образом" на сохранившихся фраг ментах нижней челюсти иссекают костную пластинку на участке не менее чем 1 0х1 Осм для создания воспринимающего костного ложа Аналогичные площадки создают и на концах трансплантата в период его подготовки Аутокость помещают в вое принимающее ложе, в большинстве слу
Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
чаев «внакладку», и фиксируют в положении гиперкоррекции костным швом проволокой из нержавеющей стали или полиамидной нитью.
Рану орошают раствором антибиотиков и послойно ушивают не менее чем 2-3 рядами швов. В полости раны оставляют на сутки резиновый дренаж.
7. При применении внутрчротовых аппаратов окончательную фиксацию нижней челюсти осуществляют через 12-24 ч после операции (во избежание появления рвоты в посленаркозном периоде).
8. Отсроченную костную пластику (по поводу дефектов, образовавшихся ранее) проводят так же, как и первичную пластику, однако из-за рубцевания мягких тканей и склерозирования концов сохранившихся фрагментов нижней челюсти, а также смещения их при отсутствии ор-тодонтического лечения она имеет некоторые особенности: тщательно создают мягкотканное и костное ложе — иссекают мягкотканные рубцы, а после обнажения сохранившихся фрагментов нижней челюсти тщательно отпрепаро-вывают их и освежают склерозирован-ные концы кости.
9. Так как при наличии старого дефекта функция остеогенеза ослаблена, то для его замещения следует использовать биологически активные трансплантаты, консервированные глубоким замораживанием.
10. Для сокращения продолжительности операции у ребенка один из ассистентов на отдельном столе подготавливает трансплантат.
11. Наружную повязку меняют ежедневно. Швы снимают на 7-8-й день.
12. В послеоперационном периоде после приема пищи, который больные осуществляют самостоятельно, рекомендуется гигиенический уход за полостью рта. Показаниями к удалению межчелюстного скрепления и фиксирующих аппаратов служит полное заживление раны мягких тканей, отсутствие подвижности фрагментов нижней челюсти, а также наличие рентгенологических признаков плотного спаяния трансплантата с костным ложем.
При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от возраста ребенка, вида дефекта, способа пластики, вида пластического материала, площади соприкосновения трансплантата с костным ложем межчелюстное скрепление можно снимать спустя 3-6 недель после операции.
Фиксирующие аппараты (назубные) снимают через 2-3 дня после удаления межчелюстных лигатур. После снятия фиксирующих аппаратов и нормализации состояния слизистой оболочки полости рта применяют шину Ванкевич или ее модификации.
13. После выписки из клиники все дети должны находиться под диспансерным наблюдением хирурга и ортодонта для контроля за общим состоянием и профилактики деформаций челюстей. Для этого клини-ко-рентгенологический контроль за состоянием ребенка осуществляют каждые 3 месяца, а спустя 1 год после операции -каждые 6-12 месяцев, до окончания роста костей лица.
14. Больные должны носить шину М. М. Ванкевич или ее модификации в течение одного месяца (при наличии осложнений — до одного года), а затем специально изготовленные для верхней челюсти расширяющие пластинки с вестибулярной П-образной дугой и пелотом, упирающимся в здоровую часть нижней челюсти для коррекции формы и величины верхней челюсти и удержания нижней челюсти в правильном положении. Протезируют дефекты зубных рядов и создают физиологическую нагрузку через 6-12 месяцев после операции (при наличии клинико-рентгенологической картины перестройки костного аллотрансплантата). Костно-пластические операции можно проводить у детей любого возраста.
Для положительного исхода пластики большое значение имеют правильная предоперационная подготовка больного, соблюдение техники оперативного вмешательства, рациональные методы фиксации фрагментов нижней челюсти в послеоперационном периоде, комплексное диспансерное наблюдение до момента образования регенерата на месте дефекта и изготовление окончательного протеза. Экспериментальными исследованиями установлено, что активное состояние всех морфологических структур воспринимающего ложа определяет биологическую подготовленность его тканей к активному участию в репаративном остеогене-зе. При этом наиболее благоприятные условия для последующей регенерации кости в области воспринимающего ложа отмечаются в период от 2 до 3 недель после нанесения повреждения и формирования ложа, когда область костного изъяна заполняется интенсивно вас-куляризованными грануляциями, а на поверхности спилов кости возникают остеобласти-ческие пролифераты и остеоидно-костные структуры (А. А. Лимберг, 1975).
Глава 20. Дефекты нижней челюсти
юблица 14 Шины и аппараты, применяющиеся при остеопластнке нижней челюсти (Ю.И.Бернадскнй, 1985-1998) | |||
Локализация дефекта нижней челюсти | Состояние зубов на фрагментах челюсти | Фиксирующие приспособления | |
шины | аппараты | ||
Дефект в области подбо | Достаточное количество | В. К. Пелипася; назубные алю | I вариант аппарата А. И. Бе- |
родочного отдела | устойчивых зубов на | миниевые, паяные и др. | тельмана |
обоих фрагментах | |||
Тоже | Наличие устойчивых | М. М. Ванкевич; А. И. Степанова | Внеротовые накостные аппа |
зубов только на одном | раты (В. Ф. Рудько, | ||
из фрагментов | А М. Збаржа, В. П. Панчохи, | ||
Ю. И. Вернадского и т. д.) | |||
Тоже | Отсутствие зубов на | Накостные пластинки | Внеротовые накостные аппа |
обоих из фрагментов | Б. Л. Павлова | раты; II вариант аппарата | |
А. И. Бетельмана | |||
Дефект всего тела челюс | То же или сетчатый титановый | Тоже | |
ти с сохранением ее | имплантат-желобА. И. Неробе- | ||
ветвей | ева и соавт. | ||
Дефект одной ветви | Достаточное количество | - | 1 вариант аппарата А. И. Бе- |
челюсти | устойчивых зубов на | тельмана | |
оставшемся фрагменте | |||
челюсти | |||
Тоже | Отсутствие зубов | М. М. Ванкевич | - |
Два дефекта челюсти (в | Наличие или отсутствие | М. М. Ванкевич-К. С. Ядровой; | Внеротовые накостные аппа |
его боковых отделах) | зубов на срединном | накостные пластинки | раты |
фрагменте | Б. Л, Павлова | ||
Дефекты любой локали | Наличие или отсутствие | Титановые мини-пластинки | - |
зации | зубов не имеет значе | системы O.Leibinger-H.Resch, | |
ния | O.Leibinger-M.Fannand, или | ||
фирм: W.Lorenz-Martin, | |||
Tifamed, Aesculap, Luhr и др. |
Аутоостеопластика нижней челюсти
Методы аутоостеопластики широко разработаны и часто применяются, так как не требуют специальных холодильных и вакуумных установок и дают хорошие результаты.
Обязательным условием аутоостеопластики является прочность фиксации отломков челюсти по отношению друг к другу и в месте соединения их с трансплантатом.
Существующие способы фиксации отломков челюсти можно разделить на Две группы:
1. Внутриротовые:
а) назубные;
б) назубно-десневые;
в) накостные.
Рис. 264. Шина-аппарат М, М. Ванкевич.
2. Виеротовые:
а) накостные с наружными приспособлениями для фиксации;
б) накостные без выступающих наружу приспособлений;
в) внутрикостные.
В зависимости от характера материала,из которого изготавливают фиксирующие приспособления, их делят на металлические, пластмассовые и комбинированные.
При выборе одного из этих фиксирующих приспособлений необходимо учитывать:
1) топографию дефекта нижней челюсти;
2) состояние зубов на оставшихся фрагментах челюсти;
3) состояние зубов-антагонистов на верхней челюсти;
4) степень тугоподвижности фрагментов челюсти.
Если на верхней челюсти сохранились зубы, то при выборе конструкции фиксирующего приспособления можно пользоваться данными табл.14.
Шина М. М. Ванкевич (рис. 264) является на-зубно-десневой, т. е. съемной пластмассовой конструкцией. Шина имеет опускающиеся книзу опорные плоскости-пелоты, удерживающие фрагменты нижней челюсти в необходимом по-
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
Рис 265 Аппарат М М Ванкевич-А. И Степанова
ложении Если они тугоподвижны и смещены рубцами, можно репонировать их путем постепенного наслоения быстротвердеющей пластмассы, стенса или черной гуттаперчи
При сохранности только ветвей челюсти с короткими беззубыми участками тела вместо на клонных плоскостей изготавливаются опорные валики с открытыми кзади седловидными по верхностями, которые удерживают остатки че люсти от смещения вперед и внутрь
А И Степанов предложил устранить некого рые недостатки шины М М Ванкевич (громоэд кость, негигиеничность, возможность появле ния пролежней, покрытие больших зон неба, зубов и десен пластмассой) путем уменьшения площади ее базиса, заменив его бюгелем (рис 265).
Следует помнить, что облегченный аппарат М М Ванкевич А. И Степанова плохо фиксиру ется на верхней челюсти при отсутствии на ней боковых зубов и, следовательно, не может на дежно удерживать фрагменты нижней челюсти в правильном положении
Изготовление шины (по рекомендации Я М Збаржа) из быстротвердеющей пластмас сы избавило хирурга от услуг зуботехническои лаборатории
Рис 266 АшыратА-И Бсгельмана
Применяя шину М М. Ванкевич или ее мо дификации, необходимо дополнительно фиксировать нижнюю челюсть стандартной или индивидуальной жесткой подбородочной пращой, укрепляемой на головной шапочке
Через 3 недели после операции можно осторожно извлечь изо рта шину, произвести контрольный осмотр слизистой оболочки полости рта, уменьшить объем плоскостей и базиса (если есть пролежни) и водворить аппарат на место Через 25-30 дней после операции больному разрешают самостоятельно извлекать шину и подвергать ее гигиенической обработке Общая продолжительность ношения шины зависит от протяженности дефекта, после половинного вычленения челюсти она составляет 5 месяцев
Аппарат А И Бетельмана (рис 266) является модификацией некоторых назубных металлических аппаратов.
При отсутствии зубов на фрагменте нижней челюсти можно применить II вариант аппарата А И. Бетельмана, в котором нижняя коронковая шина заменена пластмассовым пелотом (как у шины М М Ванкевич), укрепляемым на зубах верхней челюсти при помощи вышеупомянутых втулок и замка
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 991;