Техника аутоостеопластики

Наиболее целесообразно выполнять операцию двумя бригадами хирургов (по 2-3 человека в каждой) При этом одна бригада готовит воспри­нимающее ложе, а вторая берет трансплантат, например, из ребра или гребня подвздошной кости, после чего ушивает рану в этом участке

От правильности формирования восприни­мающего ложа, в которое будет помещен транс­плантат, во многом зависит успех всего хирур­гического вмешательства Правильное формиро­вание воспринимающего ложа подразумевает отсутствие омертвевших и Рубцовых тканей в области дефекта, склерозированной костной тка­ни на концах отломков, инородных тел и ноли чие достаточного количества хорошо кровоснаб-жаемых тканей для покрытия костного трансплан­тата. Кроме того, воспринимающее ложе должно быть изолировано от полости рта, если резек­ция и остеопластика челюсти производятся од-номоментно Для этого накладывают один ряд кетгутовых швов на слизистую оболочку полос­ти рта и минимум еще один ряд — на подслизи-стые мягкие ткани

Фрагменты челюсти фиксируют в правиль­ном положении и сантиметровой линейкой оп­ределяют размеры дефекта, их сообщают второй бригаде, которая к этому времени должна по­дойти к кости на донорском участке.

Выбирать костный аутопластическии матери­ал нужно исходя из размеров и формы дефекта, подлежащего ликвидации Проведенное в нашей

Глава 20. Дефекты нижней челюсти

Рис. 267. Схема резекции расщепленного ребра по Ю. И. Вернадскому:

а - ребро обнажено, по линиям пунктира рассечена (циркулярной пилой) наружная окружающая пластинка- б желобоватым долотом удалена наружная, окружающая ребро пластинка вместе с частью губчатой кости.

клинике экспериментальное изучение прочнос­тных характеристик костных аутотрансплантатов (О. С, Воловар, 1998) показало, что наиболее прочной костью является ключица (так как у нее больше выражена кортикальная часть и мало губ­чатого вещества), затем - тело нижней челюсти и ее мыщелковый отросток, височная, темен­ная кости, гребень подвздошной кости и ребро. Ключица - хороший механический каркас, но она в меньшей мере выполняет роль регенера­

тора и стимулятора остеогенеза. Кости же со сла­бо выраженной кортикальной частью, но хоро­шо выраженной спонгиозной имеют более вы­сокий потенциал остеогенной активности за счет большего количества коетно-мозговых клеток в спонгиозе. Учет этих обстоятельств с 1996 г. по­зволил нам улучшить результаты остеопластики нижней челюсти и артропластики ВНЧС. Этому же способствует и использование реографичес-кой и теплометрической методик предопераци-

Рис. 268. Схема резекции расщепленного ребра по М. В. Костылеву:

а - рассечение наружной, окружающей ребро пластинки с помощью остеотома М. В. Костылева; б - удаление наружной

окружающей пластинки желобоватым долотом. , • "-гужчии

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

онного обследования челюстно-лицевой облас­ти для выбора оптимального плана подготовки больных к операциям с помощью фармпрепара-тов, лазерного облучения, магнитотерапии (И. Ю. Гарляускайте, Н.А.Довбыш, 1998).

При дефекте в области подбородка рекомен­дуется применять трансплантат из гребня под­вздошной кости, который по толщине подхо­дит больше (особенно если он расщеплен), чем реберный трансплантат.

Для пластики в области дефекта тела челюсти или ее ветви лучше использовать ребро.

Опуская описание методики резекции ребра, известной читателю по существующим руковод­ствам, отметим лишь один прием, применяе­мый нами в этом случае (рис. 267). После надсе-чения надкостницы циркулярной пилой рассе­каем компактную кость наружной поверхности ребра на концах намечаемого трансплантата, а также в области его верхнего и нижнего краев. После этого, пользуясь прямым или желобова-тым распатором либо остеотомом М. В. Костыле-ва (рис. 268), отщепляем очерченный пилой ко­стный участок. Костная пластинка по верхнему и нижнему краям ребра рассекается, для того чтобы уровень (слой) расщепления ребра был одинаковым и ровным.

Фиксация трансплантата в области восприни­мающего ложа детально разработана в экспери­менте и клинике Б. Д. Кабаковым. Основываясь на том, что при остеосинтезе по поводу перело­мов нижней челюсти костная мозоль в первую очередь образуется на внутренней поверхности концов отломков и в последующем именно здесь все время остается более выраженной, Б. Д. Ка­баков испытал в эксперименте 3 основных ва­рианта укладки трансплантата:

а) укладка одного трансплантата внакладку на наружную поверхность концов отлом­ков;

б) укладка одного трансплантата внакладку на внутреннюю поверхность концов отлом­ков или сочетание ее с введением кусоч­ков кости между отломками челюсти;

в) использование двух трансплантатов (один — внакладку на наружную поверхность кон­цов отломков, другой - на внутреннюю, а между ними - в ряде случаев отдельные кусочки кости). В средней трети длины трансплантаты сближались и фиксирова­лись кетгутом к металлическому стержню или спице, с помощью которых закреп­лялись отломки челюсти. Как показали данные экспериментальных ис­следований и клинических наблюдений, наибо­лее целесообразно использовать одиночный транс­плантат, который накладывают на внутреннюю поверхность концов отломков в непосредствен­ной близости к мышцам дна полости рта (в пре­

делах тела нижней челюсти), где более выраже­ны репаративные процессы и быстрее идет кон­солидация концов костного саженца с фрагмен­тами челюсти.

Можно применять и третий вариант фикса­ции трансплантата: один саженец укладывают на наружную поверхность нижней челюсти, а дру­гой — на внутреннюю и между ними помещают костную щебенку. Однако и в этом варианте глав­ную роль играет саженец, укладываемый по внут­ренней поверхности нижней челюсти. Первый из перечисленных вариантов укладки обеспечивает наименее благоприятное течение репаративных процессов.

Касаясь фиксации фрагментов челюсти при остеопластике у детей, следует отметить, что накостные внеротовые аппараты (В. Ф. Рудько, Я. М. Збаржа и др.) можно применять только по строгим показаниям, а именно — при обшир­ных дефектах тела челюсти, когда на оставших­ся фрагментах нет зубов или число их недоста­точное, чтобы наложить назубную или назуб-но-десневую шину. Дело в том, что накостные зажимы быстро вызывают вдавление и резорб­цию еще некальцифицированной костной плас­тинки челюсти, расшатываются и перестают выполнять свою фиксирующую роль, а иногда еще и ведут к повреждению зубных зачатков.

Послеоперационное лечение больного долж­но включать мероприятия, направленные на про­филактику различного рода осложнений (гема­тома, пневмония, перитонит, остеомиелит, от­торжение саженца и т. п.).

Для предупреждения образования гематомы в области лица в ране оставляют на 24-72 ч вы­пускник из перчаточной резины; накладывают слегка давящую повязку, а сверху - пузырь со льдом в течение 3-4 дней по 30 мин через каж­дый час. Если, несмотря на все принятые меры, гематома возникла, распускают 3-4 шва, вводят бранши анатомического пинцета или кровоос­танавливающего зажима между краями раны и «выпускают» сгустки крови. Операционной ране обеспечивают покой на месте взятия саженца и в области замещаемого дефекта челюсти.

После резекции ребра накладывают тугую широкую циркулярную повязку, укрепляемую бинтованием через надплечье.

Если резецирован кусочек гребня подвздош­ной кости, повязка должна быть фиксирована турами бинта через промежность.

Нужно также устранить болевые ощущения в области резецированного ребра во время дыха­ния, так как боль может привести к ограниче­нию вентиляции легких, а это, в свою очередь,-к гипостатической пневмонии. С этой целью на­значают внутрь анальгетики либо применяют (при сильной боли) 1-2 раза в сутки аналгези-рующую блокаду.

Глава 20 Дефекты нижней челюсти