Пластика пищевода желудком

Тотально-субтотальная пластика.В настоящее время не вызывает сомнений, что целый, полностью мобилизованный желудок с сохраненными правыми сосудами через заднее средостение может быть проведен без риска омертвения на шею до глотки. Поэтому широкое распространение получили пластические операции создания искусственного пищевода целым желудком (М. Б. Скворцов), изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов) и антиперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (Д. Гаврилиу) с одномоментным наложением пищеводно желудочного или глоточно-желудочного анастомоза на шее. Отмечено, что после мобилизации желудка с сохранением его правых сосудов (а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra) он может превратиться в трубку, длина которой достаточна для достижения им уровня глотки, и он без сопротивления может быть проведен через средостение. Для увеличения подвижности мобилизованного желудка выполняется расширенная мобилизация двенадцатиперстной кишки или даже абдоминизация двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию желудка существенно затрудняет ранее наложенная гастростома. Последствий сдавления желудочным трансплантатом органов средостения и легких не выявлено и его пребывание в средостении не отражается на деятельности сердца, крупных сосудов и легких. Для создания изоперистальтической трубки из большой кривизны желудка используют сшивающие аппараты с большой длиной механического скобочного шва. При этом из большой кривизны желудка формируется трубка шириной 2 – 3 см с основанием в препилорическом отделе, которая свободно достигает необходимого уровня на шее. Формируется глоточно – или пищеводно-желудочный анастомоз. При этом способе пластики удаляется малая кривизна желудка и прилежащая к ней часть стенки желудка. В новой конструкции желудочный резервуар практически отсутствует. Эти два вида пластики выполняют после резекции рубцово измененного пищевода. Аналогичным образом с помощью сшивательных аппаратов создают и антиперистальтическую трубку из большой кривизны с основанием у дна желудка, она разворачивается верхушкой кверху (в антиперистальтической позиции) и проводится на шею в заднем или в переднем средостении. При этом часть желудка сохраняется и остается на месте, а вновь созданная трубка выполняет роль удаленного или отключенного пищевода. Показаниями к этим трем видам пластики являются стриктуры глотки, длинные рубцовые стриктуры грудного отдела пищевода, стриктуры шейного и грудного отделов или стриктуры двойной и множественной локализации. Мобилизация и удаление пищевода производится из сочетанного абдоминального трансдиафрагмального доступа, разработанного А. Г. Савиных, и из шейного доступа. Трансплантат проводят на шею через средостение в ложе удаленного рубцово измененного пищевода. Этот вид операции относится к высокотравматичным вмешательствам, поскольку вскрываются брюшная полость, средостение, а нередко еще одна или обе плевральные полости, а анастомоз накладывается еще выше – на шее. Тем не менее, современный высокий уровень развития грудной хирургии и анестезиологии и реаниматологии позволяют выполнять эти операции с низкой смертностью и получать хорошие функциональные результаты. Эти операции в настоящее время наиболее часто применяются в реконструктивной хирургии рубцовых (послеожоговых, пептических) стриктур пищевода. Функциональные результаты пластики пищевода желудком или его фрагментами обнадеживают, продолжается их изучение но уже рядом авторов отмечено высокое качество жизни после желудочной пластики пищевода.

Пластика целым желудком с внутригрудным анастомозом из чрезбрюшинного и правого трансплеврального доступов (операция Льюиса). При сохраненном шейном и верхнегрудном отделах пищевода возможна резекция среднегрудного, нижнегрудного и абдоминального отделов с последующим проведением целого мобилизованного желудка до уровня верхнегрудного отдела пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. Операция разработана и впервые применена в практике английским хирургом I. Lewis (1946), в нашей стране такую операцию при рубцовых сужениях пищевода. впервые произвел Б. В. Петровский (1946). Большой вклад во внедрение этой операции в практику торакальных хирургов нашей страны внесли С. А. Гаджиев и А. А. Воронов (1970, 1985). Она выполняется из 2 доступов – вначале верхняя срединная лапаротомия, мобилизация всего желудка с сохранением а. Gastrica dextra et a. Gastroepyploica dextra, затем – правосторонняя торакотомия в 4 или 5 межреберье, резекция рубцово измененного пищевода, перемещение мобилизованного желудка в плевральную полость и наложение пищеводно-желудочного анастомоза на уровне бифуркации трахеи или выше нее. Функциональные результаты после операции Льюиса хорошие.

Пластика дистального отдела пищевода с использованием желудка применяется при стриктурах дистального отдела пищевода. Она выполняется из левостороннего торакоабдоминального доступа. Выделяют рубцово измененный нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода, резецируют его, мобилизуют проксимальный отдел желудка и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз. Операция разработана и впервые применена хирургами Ohsawa и Garlock (1926 – 1936 г. г.) при раке пищевода. В настоящее время она по показаниям применяется при лечении дистальных стриктур пищевода в клинике госпитальной хирургии ИГМУ. Несмотря на сравнительно большой доступ, ее хорошо переносят больные и она приводит к хорошим функциональным результатам.