ТИПЫ ОПЕРАЦИЙ

Имеется ряд операций, устраняющих обструкцию оттока из левого желудочка.

РИСУНОК 17-1

А. Эта иллюстрация показыва­ет корень аорты и различные точки, в которых может быть рассечено аор­тальное кольцо, чтобы открыть вы­водной отдел левого желудочка. Эти точки включают передний разрез ме­диально к устью правой коронарной артерии (операция Konno-Rastan) и задние расширяющие разрезы. Разрез в заднюю комиссуру и ниже в меж­створчатый треугольник был описан Nicks и Nunez, в то время как низкий разрез в средней части некоронарного синуса принадлежит Rittenhouse и Manouguian.

В. Операция Konno-Rastan обычно называется аортовентрикуло-пластикой, потому что разрез проходит из аорты медиально поперек

аортального кольца на выводной отдел , правого желудочка и межжелудочко­вую перегородку.

C. При операции Nicks -Nunez
разрез проходит из аорты до задней
комиссуры в межстворчатый треуголь­
нику затем через митральное кольцо в
средину передней створки митрального
клапана. Также открывается левое
предсердие.

D. При операции Rittenhouse-
Manouguian аортальный разрез прово­
дится через аортальное кольцо в обла­
сти средней части некоронарного си­
нуса в переднюю створку митрального
клапана. Левое предсердие также от­
крывается.

Заднее расширение выводного отдела левого желудочка (операция Nicks-Nunez)

Эта операция - наиболее анатомичный метод заднего увеличения выводного отдела левого желудочка. Разрез аорты выполняется через заднюю комиссуру в межстворчатый треугольник. Если требуется более значительное увеличение левожелудочкового пути оттока, разрез может быть продлен через митральное кольцо в середину передней створки митрального клапана.

РИСУНОК 17-2

А. Разрез аорты продлевается через комиссуру, которая отделяет ле­вую и некоронарную створки аорталь­ного клапана. Разрез сделан в меж­створчатый треугольник. Так как ткань в межстворчатом треугольнике не поддерживается плотными фиброз­ными тканями, она не фиксирована и легко отделяется. Этим разрезом, диа­метр левого желудочкового пути отто­ка увеличивается на 2 - 3 мм. Аор­тальная ткань в области некоронарно­го синуса поддерживается плотными фиброзными тканями, поэтому часть некоронарной створки аортального клапана может быть частично или по­лностью иссечена.

B. Протезная заплата присое­
диняется к аортально - митральному
контакту отдельными п-образными
швами плетенного шовного материала
2/0, укрепленного прокладками из
тефлона. Можно использовать заплату
из вязанного двойного дакрона с кол­
лагеном или применить составную за­
плату из аутогенного перикарда, укре­
пленного тефлоновой прокладкой. П-
образные швы проходятся через при­
шиваемое кольцо протезируемого кла­
пана соответствующего диаметра.

C. Остальная часть периметра
имплантируемого клапана присоединя­
ется к кольцу аортального клапана
обычным способом, используя непре­
рывные или отдельные п-образные
швы. Клапан размещается в выводном
отделе левого желудочка в интеранну-
лярной позиции.

D. Чтобы закрыть весь разрез
аорты или его часть используется син­
тетическая заплата, которая подшива­
ется непрерывным полипропиленовым
швом 3/0 или 4/0.

Е. Если требуется большее уве­личение диаметра, аортальный разрез продлевается через кольцо митрально­го клапана в среднюю порцию перед­ней створки. Степень увеличения свя­зана с глубиной разреза в переднюю створку. Увеличение диаметра до 4-5 мм может быть возможно при агрес­сивном разрезе к свободному краю митрального клапана. Открывается левое предсердие, поскольку разрез пересекает митральное кольцо, ссзда-вая дефект в предсердии.

F. Дефект в передней створке
митрального клапана устраняется за­
платой, которая проводится поперек
митрального и аортального кольца в
аорту. Чтобы присоединить заплату к
тканям митральной створки, использу­
ются узловые швы плетенного шовно­
го материала 3/0. Имеется соблазн
применить непрерывные шов, но он,
вероятно, менее желателен, чем про­
стые узловые швы, учитывая прочно­
сть и точность коррекции.

G. Чтобы подшить соответству­
ющего размера протезируемый клапан
к заплате, используются отдельные
матрацные швы из плетенного шовно­
го материала 2/0 с тефлоновыми про­
кладками. Эти стежки могут быть на­
чаты в крае левого предсердного де­
фекта, если предсердные ткани доста­
точно подвижны, чтобы приблизиться
к протезной заплате без натяжения. В
ином случае предсердный дефект вос­
станавливается отдельной заплатой из
аутоперикарда.

Н. Выкраивается и примеряется заплата, чтобы закрыть весь или часть разреза аорты.

Заднее расширение выводного отдела левого желудочка (операция rlttenhouse-manouguian)

Много лет эта операция была стандартным методом увеличения левожелудочкового пути оттока. Единственная проблема состоит в том, что разрез передней створки митрального клапана выполняется немного эксцентрично. Этим методом может быть выполнено расширение левожелудочкового пути оттока от 2 до 4 мм в диаметре.

РИСУНОК 17-3

A. В восходящей аорте выпол­
няется поперечный разрез и продлева­
ется в некоронарный синус Вальсаль-
вы на аортальное кольцо.

B. Левое предсердие открыва­
ется латерально напротив аортального
разреза. При открытии левого пред­
сердия и аорты ясно визуализируется
передняя створка митрального клапа­
на. Аортальное кольцо рассекается, и
разрез продлевается в переднюю
створку митрального клапана. Мит­
ральный клапан может быть широко
рассечен; немного эксцентричное на­
чало разреза на кольце перемещается
к точному среднему положению пе­
редней створки, поскольку разрез
поднимается почти к свободному краю
передней створки. Этот разрез позво­
ляет добиться максимального
рассечения и увеличения аортального
кольца.

С. Формируется заплата из трубчатого коллагенсодержащего вя­занного двойного дакрона. Трансплан­тат выкраивается соответствующей формы, чтобы соответствовать разрезу в митральном клапане. Иллюстрация показывает непрерывный полипропи­леновый шов 4/0, используемый для имплантации дакроновой заплаты в

переднюю створку митрального клапа­на. Лучше всего, вероятно, использо­вать узловые швы плетенного шовного материала 3/0, чтобы уменьшить риск прорезывания швов. Линия шва про­ходит за аортальное кольцо.

D. Измеряется аортальное
кольцо и выбирается клапан подходя­
щего размера для протезирования аор­
тального клапана. П-образные швы с
прокладками проводятся сначала через
левую предсердную стенку, затем че­
рез заплату, а в заключение через
кольцо имплантируемого клапана. Эти
действия закрывают левое предсердие
в области некороиарного синуса и
приближают клапан к восстановленно­
му левожелудочковому пути оттока.

E. Имплантируемый клапан
может быть присоединен к остаткам
тканей естественного аортального
кольца. Используются отдельные мат­
рацные швы с прокладками или не­
прерывный шов.

F. Остаток заплаты выводного
отдела левого желудочка вшивается в
разрез аорты непрерывным полипро­
пиленовым швом 4/0, завершая кор­
рекцию.

Переднее расширение выводного отдела левого желудочка (аортовентрикулопластика konno-rastan)

Левожелудочковый путь оттока расширяется спереди в ситуациях, при которых требуется расширение больше, чем 2 - 4 мм в диаметре. Так как создание отверстия большого диаметра может быть выполнено посредством аортовентрикулопластики, эта операция обычно выбирается для маленьких детей в ожидании последующей операции протезирования клапана, учитывая рост ребенка. Эта операция более сложна чем операции заднего расширения и имеет большую опасность кровотечения, прорезывания швов заплаты на перегородке, повреждения проводящей системы. Однако эта операция нужна, когда требуется значительное увеличение левожелудочкового пути оттока.

РИСУНОК 17-4

А. Аорта выделяется в борозде между аортой, правым желудочком, и ле­гочной артерией, к левой стороне правой коронарной артерии. Выделение проходит ' до аортального кольца. Вертикальный разрез в аорте распространяется от фиб­розного кольца до правого коронарного синуса Вальсальвы, точно к передней ко-миссуре между левой и правой коронар­ными створками. Раскрывается выводной отдел правого желудочка, расширяя раз­рез аорты в правый желудочек спереди. Межжелудочковая перегородка рассека­ется, делая разрез из аортального кольца в межжелудочковую перегородку, кпере­ди и влево от расположения пучка Гиса.

B. Поскольку разрезы в выводном
отделе правого желудочка и межжелудоч­
ковой перегородке расширены, выводной
отдел ниже аорты так же значительно
расширяется, позволяя широко отделить
кольцо аортального клапана. Створки
аортального клапана иссекаются.

C. Выводной отдел левого
желудочка восстанавливается заплатой,
выкраиваемой из дакрона. Заплата вы­
краивается в форме ромба. Межжелудоч­
ковая перегородка пришивается к заплате
непрерывным полипропиленовым швом
3/Q или 4/0, с глубокими вколами в пе­
регородку для максимальной надежности.
Линия шва продолжается до уровня аор­
тального кольца.

D. Измеряется диаметр аорталь­ного кольца и выбирается клапан подхо­дящего размера для протезирования аор­тального клапана. Затем выкраивается вторая заплата треугольной формы, что­бы расширить выводной отдел правого

желудочка. Чтобы присоединить заплату
выводного отдела правого желудо"*'¹ к
заплате левожелудочкового пути оттока
используются отдельные матрацные швы
с тефлоновыми прокладками. Стежки
проходят через протезный аортального
клапана. i

• ■ i

E. Протез аортального клапана
фиксируется к фиброзному кольцу, ис­
пользуя отдельные матрацные швы с
прокладками. Если аортальное кольцо
имеет адекватную прочность, может ис­
пользоваться альтернативная методика с
применением непрерывного шва. По­
скольку клапан связан с аортальным
кольцом, это соединение надежно фикси­
руется к заплатам выводных отделов.

F. Заплата выводного отдела пра­
вого желудочка подшивается к правому
вентрикулотомному разрезу непрерывным
полипропиленовым швом 4/0. Нужно
обеспечить достаточную длину заплаты,
чтобы создать соответствующий контур
для выводного отдела правого желудочка.
Этот отдел может быть деформирован
заплатой в перегородке, расширяющей
левожелудочковый путь оттока, и должен
быть точно восстановлен заплатой на вы­
водной отдел правого желудочка. Специ­
альное внимание должно быть привлс:.^:>
нок1тачальномуразмещению шва"~в~о5-
ласти аортального кольца, где имеется
переход в правый желудочек, потому что
это - самая слабая точка всей коррекции.

этой области потенциально возможно кровотечение. Заплата пути оттока левого желудочка пришивается к разрезу аорты непрерывным полипропиленовым швом 4/0, завершая коррекцию.

Кондуит "верхушка левого желудочка-аорта" (апико-аортальный кондуит)

Имеются некоторые случаи, при которых прямой доступ, устраняющий обструкцию выводного отдела левого желудочка, не желателен. Примером может являться рецидив обструкции после сложной коррекции. Эта патология может коррегироваться легко и благополучно, просто совершая обход места обструкции, помещая кондуит между левым желудочком и аортой.

РИСУНОК 17-5

A. Выполняется разрез по
средней линии, проходящий от ярем­
ной вырезки до пупка. Одновременно
с перикардом открывается перитоне-
альная полость. Толстая и тонкая
кишка тампонируются и смещаются в
более низкие отделы брюшной полос­
ти. Треугольная связка левой доли пе­
чени рассекается, и печень мобилизу­
ется к средней линии.

B. Левая доля печени отводит­
ся вправо, обнажая надчревную
брюшную аорту. Отводится аорталь­
ная ножка диафрагмы, и мобилизуется
сегмент аорты между диафрагмой и
чревной артерией.

C. Выше чревной артерии про­
изводится боковое отжатие аорты. В
этом месте производится продольный
разрез. Дистальный конец составного
клапаносодержащего кондуита укора­
чивается соответственно так, . чтобы
клапан располагался относительно

близко от аорты. Чтобы анастомози-ровать составной клапаносодержащий кондуит к аорте конец-в-бок исполь­зуется непрерывный полипропилено­вый шов 4/0. Используются два шва с двойной иглой. Все стежки помеща­ются вокруг каждой верхушки рабоче­го разреза по часовой стрелке и про­тив часовой стрелки от центральной точки разреза на левой стороне к цен­тральной точке разреза на правой сто­роне. До тех пор, пока не наложены все петли шва, клапаносодержащий кондуит отводится 'далеко от разреза аорты, чтобы обеспечить максималь­ную экспозицию. Кондуит приближа­ется к аорте, затягиваются петли шва. Полезен специальный крючок для шва нерва, чтобы достигнуть над­лежащего затягивания петель шва. Концы непрерывного шва соединяют­ся, заканчивая анастомоз.

Продолжение на следующей странице

D. Проводится ИК, дрениру­ются левые отделы сердца. Восходя­щая аорта пережимается, а гипотерми-ческая кардиоплегия индуцирует оста­новку сердечной деятельности. Обна­жается верхушка левого желудочка, отводя сердце кверху и вправо. Раз­рез производится в верхушке левого желудочка. Ориентация вентрикулото-мии определяется распределением по­верхностных коронарных артерий так, чтобы кровоснабжение верхушки лево­го желудочка было сохранено.

Е. Края вентрикулотомии под­резаются, чтобы увеличить вход в ле­вый желудочек. Затем в левый желу­дочек через вентрикулотомный разрез вставляется специальный переходник. Чтобы фиксировать манжету переход­ника к краям вентрикулотомии ис­пользуется непрерывный полипропиле-

новый шов 3/0. Анастомоз укрепля­ется, используя матрасные швы с про­кладками.

Е. Левый желудочек опускает­ся в перикард. Рассекается диафраг­ма, используя электрокоагуляцию, в точке непосредственно противополож­ной расположению переходника. Пе­реходник протягивают через отверстие' в диафрагме. Переходник и/или со­ставной клапаносодержащии кондуит укорачивается, чтобы провести одно­родную петлю кондуита через верх­нюю часть перитоиеальной полости ниже диафрагмы. Накладывается ана­стомоз "конец-в-конец" между пере­ходником и составным клапаносодер-жащим кондуитом с помощью непре­рывного полипропиленового шва 3/0, заканчивая коррекцию.

18 СВИЩ СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ

Аневризма синуса Вальсальвы представляет собой углубление в основании синуса Вальсальвы. Свищ внешне похож на "ветряной колпак", используемый в метеорологии, и обычно локализуется в выводном отделе правого желудочка, но он может локализоваться и в любой другой камере сердца в зависимости от синуса, который вовлечен. Может иметься сопутствующий дефект межжелудочковой перегородки. В этом случае кольцо аортального клапана отделяет аневризму синуса от дефекта межжелудочковой перегородки.

РИСУНОК 78-1

A. В случаях, когда нет сопут­
ствующего дефекта межжелудочковой
перегородки, а синус Вальсальвы не
разорван или не вызывает обструкции,
к нему можно приблизиться непосред­
ственно через разрез в восходящей
аорте, сделанной точно выше синусов.

B. Дефект синуса исследуется
после ретракции створок аортального
клапана. Надо отметить, что дефект
представляет собой расслоение фиб­
розной ткани аортального кольца от
фиброзной ткани синуса Вальсальвы.
Коррекция дефекта включает закры­
тие свищевого отверстия без деформа­
ции аортальных створок и, в то же
самое время, усиление и поддержку
аортального кольца. В большинстве
случаев лучше выполнить коррекцию,
вшивая заплату, которая поддержива­
ет структуру синуса Вальсальвы и
позволяет избежать сужения аорталь­
ного кольца.

C. Заплата подходящего разме­
ра выкраивается из дакрона. Заплата
пришивается к аортальному кольцу и
к краю синусового дефекта непрерыв­
ным полипропиленовым швом 4/0.

D. Разрезы для коррекции сви­
ща синуса Вальсальвы зависят от во­
влеченного синуса Вальсальвы и каме­
ры, в которую разрывается аневризма.
Чаще вовлечены правый желудок ;к и
правый коронарный синус Вальсаль­
вы. Может иметься свищ и в правое
предсердие, когда вовлечен нек™о-
нарный синус. Выше синусов Валь­
сальвы в восходящей аорте произво­
дится поперечный разрез. В зависи­
мости от вовлеченной камеры сердца,
поперечный разрез выполняется или в
выводном отделе правого желудочка,
профилактируя повреждение поверх­
ностных коронарных артерий, или в
правом предсердии, параллельно атри-
овентрикулярной борозде.

Продолжение на следующей странице.

E. Фиброзная ткань выбухаю-
щего свища иссекается до уровня
межжелудочковой перегородки.

F. Когда имеется сопутствую­
щий дефект межжелудочковой перего­
родки, коррекция должна не только
закрыть синусовый свищ и дефект
межжелудочковой перегородки, но
также обеспечить надлежащим обра­
зом поддержку аортального кольца.

G. Подходящего размера за­
плата выкраивается из трубчатого
гофрированного дакрона. Осторожный
осмотр дефекта межжелудочковой пе­
регородки обеспечит ориентиры место­
положения проводящей системы.
Обычно дефект межжелудочковой пе­
регородки имеет перимембранозный
тип, так что начальные стежки для
закрытия дефекта межжелудочковой
перегородки должны размещаться
вправо от межжелудочковой перего­
родки ниже септальной створки трех­
створчатого клапана и ниже края де­
фекта. Стежки, проведенные этим
способом не будут проникать через
область проводящей системы. Исполь­
зуется непрерывный полипропилено­
вый шов 4/0.

Н. Дефект межжелудочковой перегородки закрывается по линии задненижнего края дефекта в направ­лении против часовой стрелки до уровня кольца аортального клапана, используя обычную технику для кор­рекции дефекта межжелудочковой пе­регородки. Текущий матрасный шов помещен через септальную створку трехстворчатого клапана для достиже-, ния соединения с аортальным коль­цом.

I. Чтобы обеспечить опору аор­тального клапана, несколько отдель­ных матрацных швов тщательно на­кладывают в месте, где сближаются аортальное кольцо и дакроновая за­плата. Эти стежки должны быть раз­мещены очень точно, чтобы избежать деформации аортального клапана и укорочения кольца.

J. Коррекция заканчиваьтся, продолжая линию шва вокруг краев дефекта в синусе Вальсальвы. Закон­ченная коррекция должна быть прове­рена и через аорту, и через сердечную камеру, которая была открыта, чтобы обеспечить экспозицию. Два разреза обеспечивают максимальную экспози­цию для правильной ориентации и ре­конструкции дефекта.