СОСУДОВ

22 транспозиция магистральных сосудов , Артериальная коррекция

Артериальная коррекция транспозиции магистральных сосудов имеет самое большое применение у пациентов с сопутствующим дефектом межжелудочковой перегородки или с интактной межжелудочковой перегородкой на первом месяце жизни. В первой группе, левый желудочек увеличен и гипертрофирован из-за наличия дефекта межжелудочковой перегородки, поэтому он хорошо подготовлен, чтобы функционировать как системный желудочек. Вторая группа так же имеет нормальное фетальное развитие левого желудочка, который не имел времени для инволюции, которая, конечно, разовьется в последствии, потому что при транспозиции магистральных сосудов он функционирует как легочный желудочек.

РИСУНОК 22-1

А. Уникальное расположение коронарных артерий при транспозиции магистральных сосудов делает возмо­жным обменять положение магист­ральных сосудов и переместить коро­нарные артерии, чтобы произвести анатомическую коррекцию. Аорта обычно располагается непосредственно кпереди от легочной артерии, и коро­нарные артерии отходят от задних си­нусов Вальсальвы. Коронарные устья в большинстве случаев приближены к передней стенке легочной артерии. Даже если при транспозиции магист­ральных сосудов имеются разновидно­сти анатомического расположения ко­ронарных артерий, то почти всех слу­чаях возможно переместить коронар­ные артерии легочной артерии.

В. Аорта и легочная артерия пересекаются. Аорта пересекается вы­ше синусов Вальсальвы косым спосо­бом так, чтобы они были слегка более длинными спереди. Легочная артерия пересекается выше клапана на уровне, пересечения аорты, обращая внимание на устье правой легочной артерии. Аорта мобилизуется полностью далеко от легочной артерии. Затем при пол­ной экспозиции пересекается легочная артерия. Ligamentum arteriosum моби­лизуется и пересекается.

Продолжение на следующей

странице.

C. Правая и левая легочные
артерии полностью мобилизуются.
Правая и левая коронарные артерии
отсекаются от аорты вместе с боль­
шим количеством стенки синусовой
части аорты, рассекаясь в синус от
свободного края пересекаемой аорты.
Проксимально коронарные артерии
мобилизуются минимально.

D. Подобные иссечения произ­
водятся в синусах легочной артерии,
смежных с коронарными артериями.
Коронарные артерии - слегка ротиру­
ются, чтобы приблизить отверстия к
легочной артерии. Коронарные арте­
рии анастомозируются с легочной ар­
терией, используя непрерывные поли­
пропиленовые стежки 5/0 - 7/0, в
зависимости от толщины ткани. Для
этого анастомоза может быть приме­
нен polydioxanone шов, потому что
рост ткани, которая вовлекается в
коррекцию, остается в настоящее вре­
мя неизвестным фактором в поздние
сроки после операции. Пришивание
начинается в самой низкой точке в от­
верстия и продолжается в обоих на-

правлениях к верхнему краю легочной артерии.

Е. Дистальная аорта

перемещается позади бифуркацик ле­гочной артерии (LeCompte маневр). Анастомоз создан между проксималь­ной частью легочной артерии и дис-тальной аортой. Полипропиленовый или polydioxanone шов с двойной иг­лой 4/0 - 6/0 начинается сзади, причем начальные нити связываются вместе с предыдущими швами. Линия шва продолжается и завершается спе­реди. В этой точке зажим, пере­жимающий аорту может быть времен­но удален, чтобы проверить целост­ность этих критических швов на зад­ней линии.

F. Дефекты в аортальных сину­сах, созданных иссечением коронар­ных артерий восстанавливаются пери- ' кардом или polytetrafluoroethylene (PTFE) трансплантатом.

Продолжение на следующей странице.

G. Анастомоз создается между
проксимальной аортой и дистальной
частью легочной артерии. Бифуркация
легочных артерий, находящаяся
кпереди от дистальной аорты обычно
достаточной длинны, чтобы достичь
аорты, особенно, если аорта
пересекалась слегка косо, с более
длинной частью спереди. Анастомоз
накладывается, ис пользуя

непрерывные стежки 4/0 - 6/0 полипропиленового или polydioxanone

шовного материала. Линия ша начинается сзади, и прежде, чем концы артерий будут стянуты вместе, накладывается несколько петель гтл.

Н. Законченная коррекция -анатомическая коррекция порока, при которой левый желудочек станопится системным желудочком, а правый желудочек становится легочным желудочком.

Предсердная коррекция (операция Senning)

Предсердная коррекция транспозиции магистральных сосудов в настоящее время выполняется нечасто, поскольку более популярной стала артериальная коррекция. Однако имеют­ся обстоятельства, когда нужна предсердная коррекция. Предсердная коррекция (операция Senning) предпочтительней у пациентов с транспозицией магистральных сосудов после первого месяца жизни или у пациентов, нуждающихся в радикальной коррекции после успешной паллиа­тивной операции - септэктомии или баллонной септостомии.

РИСУНОК 22-2

А. Верхняя полая вена канюлируется непосредственно через стенку, используя киссетный полипропиленовый шов 3/0. Применяется правоизогнутая канюлю. Ниж­няя полая вена канюлируется через правое предсердие сразу выше диафрагмы. Разрез производится в правом предсердии кпереди и параллельно crista terminalis. Разрез дол­жен располагаться достаточно кпереди от межпредсердной борозды, чтобы обеспечить полоску правого предсердия, по крайней ме­ре, такую же широкую, как полые вены. Разрез продлевается вокруг основания ушка правого предсердия в верхушку ушка на средней стенке. Разрез должен быть спереди синусового узла. Правое предсердие мобили­зуется от передней стенки левого предсердия расслоением в межпредсердной борозде. Разрез в передней стенке левого предсердия выполняется настолько срединно, насколько возможно. Разрез может быть расширен на правую верхнюю легочную вену, чтобы до­биться максимальной ширины отверстия.

В. Крючком, помещенным в трех­створчатый клапан, может визуализироваться межпредсердная перегородка. Идентифици­руется дефект foramen ovale. Межпредсерд­ная перегородка мобилизуется, рассекая пе­регородку кпереди и кверху от септального дефекта, создавая лоскут межпредсердной перегородки. Из вязанного дакрона выкраи­вается небольшая заплата, чтобы восстано­вить дефект межпредсердной перегородки. Может быть также использована PTFE за­плата.

Эта заплата должна быть достаточно большой, чтобы заполнить дефект и не уве­личить межпредсердную перегородку. За­плата пришивается к латеральной стенке правого предсердия и септальному лоскуту с непрерывным полипропиленовым швом 4/0. Если предварительно была сделана септэкто-мия (Blalock-Hanlon операция), используется большая, трапецевидная заплата.

С. Крючок перемещается в устье ми­трального клапана позади остатка межпред­сердной перегородки. Эта манипуляция об-

нажает заднюю стенку левого предсердия, ушко левого предсердия и левые легочные вены. Мобилизованная часть межпредсерд­ной перегородки перемещается кзади и при­соединяется к левой предсердной стенке, кпереди от левых легочных вен и позади ушка левого предсердия и митрального кла­пана. Чтобы присоединить межпредсердную перегородку к левой предсердной стенке, ис­пользуется непрерывный polydioxanone шов 4/0. Этот медленно абсорбируемый шов должен учесть дальнейший рост миокарда. Линия шва начинается кпереди от левых ле­гочных вен и продолжается в правом пред­сердии, позади устьев верхней и нижней п-о-лых вен. Латеральио от линии шва стежки проходят близко к полым венам так, чтобы сзади между линиями шва оставался iiwno-кий канал. Отверстие в левое предсердие расширяется, поскольку правая предсердная стенка подтягивается медиально вместе^ с межпредсердной перегородкой, присоединя­ясь к левой предсердной стенке. Поэтому размер протезной заплаты, имплантируемой в перегородку должен быть небольшим, что­бы гарантировать этот результат.

D. Ретрактором, вновь вставляемым в трехстворчатый клапан, определяется раз­мер пассажа из полых вен в митральный клапан ниже предсердного септального ос­татка. Если пассаж оценен как адекватный, то линия шва может быть помещена по всей линии предсердного септального остатка, вправо от коронарного синуса, уменьшая возможность повреждения атриовентрику-лярного узла и проксимального пучку. Если пассаж кажется слишком узким, он может быть увеличен, пересекая общую стенку ме­жду коронарным синусом и нижней стенкой левого предсердия. Кавальный пассаж таким образом увеличивается к эквиваленту разме­ра окружности коронарного синуса. Этот разрез, однако, прервет задний межпред-сердный путь проведения.

Продолжение на следующей cm r

нице.

Е. Задний край разреза право­го предсердия присоединяется к пред-сердному септальному остатку непре­рывным швом, начинающимся в верх­нем углу разреза предсердия. Дилата-тор Гегара проводится в верхнюю по­лую вену, чтобы гарантировать адек­ватное устье полой вены. Синусовый узел располагается позади линии шва. Другая линия шва начинается снизу, соединяя задний край разреза правого предсердия с заслонкой нижней полой вены или дном правого предсердия и латеральным краем коронарного сину­са. Это соединение создает пассаж крови, из полых вен в левый атрио-вентрикулярный клапан между пред-сердным септальным остатком и пере­мещенной кзади межпредсердной пе­регородкой.

F. Передний край разреза пра­вого предсердия сшивается с лате­ральным краем разреза левого пред­сердия непрерывным швом. Несколь­ко петель polydioxanone шва 4/0 по­мещаются между предсердным лоску­том и правыми легочными венами пе-

ред сшиванием этих структур. Линия шва должна быть помещена в лате­ральную половину левого предсердно-го устья, чтобы не создать перифери­ческую обструкцию, которая может сжать левое предсердное отверстие. Переход должен быть сделан поперек перикардиально - средостенных тка­ней, чтобы достигнуть полой вены или правого предсердия в на полпути к этой точке. В верхний конец линии шва пересекает незначительную точку по всей линии крыши левого предсер­дия, правой легочной артерии, и зад­ней стороны верхней полой вены. Ну­жно обеспечить дополнительную дли­ну предсердного лоскута в области верхней полой вены, чтобы избежать натяжения швов. Линия шва проходит выше синусового узла. Подобный пе­реход через межпредсердную борозду в правую предсердную стенку должен быть выполнен снизу. Законченная коррекция направляет кровоток из ле­вого предсердия в правый атриовемт-рикулярный клапан.

Предсердная коррекция (операция Mustard)

Эта операция в одно время была широко распространена, и хотя сейчас применяется менее часто, она все еще полезна.РИСУНОК 22-3

А. Прямоугольная заплата вы­краивается из переднего листка пери­карда. Перикард для внутрипредсерд-ной разделительной перегородки иссе­кается кверху до магистральных сосу­дов, а книзу до уровня диафрагмы. Этот образец иссечения адекватен со­ответствующей предварительно изме­ренной длине сердца, потому что оно находится в пределах перикарда. Ши­рина прямоугольной перикардиальной заплаты должна равняться приблизи­тельно две трети длины. Верхняя по­лая вена канюлируется через стенку из кисетного шва на перикардиальной складке. Нижняя полая вена канюли­руется через правое предсердие выше диафрагмы. Разрез производится в правом предсердии, параллельно атри-овентрикулярной борозде.

B. Крючок помещается в трех­
створчатый клапан, обнажая межпред-
сердную перегородку. Межпредсерд-
ная перегородка иссекается кверху и
латерально от стенки правого предсер­
дия. Средние части межпредсердной
перегородки сохраняются, чтобы не
повредить передний и средний меж-
предсердные пучки проведения.

C. Перикардиальная заплата
пришивается к левому предсердию,
используя двойную полипропиленовую
нить 4/0. Линия шва начинается кпе­
реди от левых легочных вен и позади
ушка левого предсердия.

D. Сверху линия шва поднима­ется по всей линии верхней стенки ле­вого предсердия, позади устья верхней, полой вены к соединению предсердно-го септального остатка с правой лате­ральной стенкой правого предсердия. Снизу линия шва поднимается по всей линии стенки левого предсердия, поза­ди митрального клапана и позади устья нижней полой вены, к септаль-ному остатку в правой стороне пред­сердия. В перикардиальной заплате разрез производится приблизительно на половину поперечника, формируя две бранши и сокращая талию пери­кардиальной заплаты так, чтобы она не выбухала в легочный венозный от­ток. Линией шва, начинающейся в верхушке разреза в заплате, перикард присоединяется к средней порции сеп­тального остатка.

E. Линия шва поднимается кверху по всей линии края септального остатка до точки комиссуры сеп-тальной и передней створок трехстворчатого клапана. В этой точке линия шва поднимается поперек правой предсердной стенки и вокруг устья верхней полой вены спереди.

F. Линия шва поднимается книзу по всей линии септального ос­
татка и вправо от коронарного синуса. Она продолжается через дно правого
предсердия и оканчивается спереди от устья нижней полой вены, заканчивая
коррекцию.

23 ТРАНСПОЗИЦИЯ С ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ИНВЕРСИЕЙ (КОРРИГИРОВАННАЯ ТРАНСПОЗИЦИЯ)