ЧАСТЬ VI

ЕДИНСТВЕННЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК

19 ФОРМИРОВАНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ ЕДИНСТВЕННОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

Единственный желудочек сердца - это единственная желудочковая камера, которая имеет вход из двух предсердий через два атриовентрикулярных клапана. Магистральные артерии могут быть расположены нормально или иметься их транспозиция.

РИСУНОК 19-1

А. Дефект при единственном желу­дочке сердца с L-транспозицией магистраль­ных сосудов наиболее благоприятен для опе­раций формирования перегородки. Аорта при L-транспозиции исходит из маленькой вы­ходной камеры кпереди и влево от легочной артерии. Легочное кольцо находится кзади и вправо от аорты и располагается глубоко ме­жду двумя атриовентрикулярными клапана­ми, с переменным количеством подкольце-видного или инфундибулярного миокарда, отделяющего это кольцо от правого атрио-вентрикулярного клапана. Задняя сосочковая мышца правого атриовентрикулярного клапа­на и передняя сосочковая мышца левого ат­риовентрикулярного клапана близко связаны и могут разделять общее основание. АВ-пу-чек исходит из переднего атриовентрикуляр­ного узла на уровне правого предсердия и направляется к ближнему атриовентрикуляр-ному клапану, спереди от кольца легочной артерии в субэндокарде. Атриовентрикуляр-ное направление пучка - по всей линии пра­вой стороны переднего края бульбовентрику-лярного отверстия. Экспозиция при операции формирования перегородки достигается из разреза параллельного атриовентрикулярной борозде правого предсердия. Внутрисердеч-нан коррекция выполняется из правого пред­сердия и правого атриовентрикулярного кла­пана.

В. Отводится правый атриовентрику-лярный клапан, и идентифицируются все внутрисердечные структуры. Гипотермия и кардиоплегические методы для защиты мио­карда обеспечивают превосходную пластич­ность миокарда, производя расширенную экспозицию через трехстворчатый клапан. В то же время, дефект не может быть виден полностью из одной экспозиции. Однако не­сколько последовательных изменений поло­жения крючков и некоторое терпение позво­ляют полностью сформировать представление об анатомии дефекта, и разрешает сделать септацию полностью через трехстворчатый клапан.

С. Два атриовентрикулярных клапана обычно легко визуализируются в основании сердца. Однако внутрижелудочковая область кпереди и вправо от легочного кольц? не очень хорошо видна. Так как линия шва при этой операции проходит позади легочного кольца, недостаток адекватной экспозиции этой области не важен.

D. Для перегородки выкраивается заплата из изолированного коллагеном, вя­занного двойного дакрона. Хирург доступом через трехстворчатый клапан вшивает запла­ту в желудочек, разделяя его на приблизи­тельно равные по размеру правую и левую камеры. Чтобы присоединить заплату к же­лудочковой стенке используется непрерыв­ный монофиламентный шов 3/0. Линия шва начинается кпереди и вправо от бульбовент-рикулярного отверстия и продолжается кпе­реди от верхушки, где сосочковые мышцы из двух атриовентрикулярных клапанов пере­ходят в трабекулярную мышцу. Заплата на­ходится между этими группами сосочковых мышц, обеспечивая нормальную функцию атриовентрикулярных клапанов. Линия шва затем продолжается по всей линии аал^ией стенки желудочка кверху к фиброзному со­единению двух атриовентрикулярных клапа­нов. Переднюю линию шва ведут кверху вправо от края бульбовентрикулярного от­верстия, а затем поперек области пучка Гиса к задней стороне легочного кольца. Швы, накладываемые поверхностно должны сохра­нить проводящую систему. Линия шва про­должается сзади по линии легочного кольца к фиброзному соединению двух атриовентри­кулярных клапанов. Формирование перего­родки заканчивается, присоединяя заплату к фиброзной непрерывности между атриовент­рикулярными клапанами. Из-за тенденции проводящей системы к спонтанному нарушению функции в большинстве случаев подсоединяют постоянные желудочковые электроды.

20 МОДИФИЦИРОВАННАЯ ОПЕРАЦИЯ ФОНТЕНА

Предсерднолегочный или предсердножелудочковый анастомоз

Fontan и Baudet описали операцию обхода правого желудочка для физиологической коррекции атрезии трехстворчатого клапана. В последующем было предложено множество модификаций соединения правого предсердия с легочной артерией или выводным отделом правого желудочка. Так как большинство пациентов имеет молодой возраст и может перерастать размеры-протезов, а так же, потому что неизвестна прочность биологического клапана, имелась тенденция к операциям, которые используют только аутогенные материалы и обходятся без искусственных клапанов.

РИСУНОК 20-1

А. Почти всегда возможен пря­мой анастомоз большого диаметра ме­жду правым предсердием и легочной артерией. Эта операция объединяет благоприятные качества простоты на­ложения, аутогенного материала ана­стомоза и заднего положения, которое устраняет риск сжатия.

Межпредсердная перегородка, кверху и латерально от foramen ovale иссекается полностью с предсердной стенкой. Разрез выполняется на верх­ней стороне правого предсердия сразу медиально от верхней полой вены. Расширение предсердного разреза в левое предсердие через область иссе­каемой межпредсердной перегородки приносит разрез в отношение с правой латеральной стенкой ствола легочной артерии. Параллельный разрез правой легочной артерии и дистальной части ствола легочной артерии, которые на­ходятся точно цефально от правого предсердия, позволяет наложить боль­шой анастомоз бок-в-бок швом изнут­ри между проксимальной частью пра­вой легочной артерии и предсердием. Закрытие межпредсердной перегород­ки должно быть позади анастомоза в верхней стороне предсердия.

В. Ствол легочной артерии мо­жет быть отсечен от выводного отдела правого желудочка и соединен непо­средственно с правым предсердием.

Эта техника особенно полезна в слу­чае гипоплазии легочного клапана, предшествующего сужения легочной артерии (операции Мюллера), или по­сле операции Glenn (анастомоз правой легочной артерии с верхней полой ве­ной). Легочная артерия отсекается по синусам Вальсальвы, а проксималь­ный конец ушивается обвивным швом в области легочного кольца.

С. Аорта и легочная артерия
хорошо мобилизуются до левой легоч­
ной артерии так, чтобы ствол легоч­
ной артерии мог быть проведен поза­
ди аорты для прямого анастомоза с
ушком правого предсердия. Разрез
производиться в верхнем аспекте пра­
вого предсердия в основании его ушка
и продлевается на верхушку ушка
предсердия. Разрез должен получить­
ся большим. Легочная артерия моде­
лируется, подсекается или
выравнивается швами, чтобы создать
максимально большое соустье.

D. Анастомоз легочной артери.ч
с правым предсердием выполняется
непрерывным полипропиленовым

швом 4/0. Чтобы обеспечить рост
анастомоза, может применяться абсор­
бируемый шовный материал
(polydioxanone).

Продолжение на следующей странице.

Е. При сложной транспозиции, ствол легочной артерии принимает заднее положение и непосредственно связан с верхним аспектом правого предсердия вместе с проксимальной частью правой легочной артерии. Раз­рез в правом предсердии в этом слу­чае может быть продольным, чтобы наложить анастомоз бок-в-бок с раз­резом в правой латеральной стенке ствола легочной артерии и прокси­мальной правой легочной артерии. Разрез в правом предсердии может быть продлен на среднюю стенку верхней полой вены для лучшего при­ближения правой легочной артерии. Легочное кольцо может закрываться непосредственно через легочную арте-риотомию.

F. Анастомоз накладывается,
используя полипропиленовый 4/0 или
абсорбируемый шовный материал.
Пришивание начинается на задней
стенке и продолжается вокруг обоих
углов разреза на переднюю стенку.
Анастомоз должен быть как можно
больше.

G. В некоторых случаях может
быть использована часть выводного
отдела правого желудочка (модифика­
ция Bjork). В некоторых случаях
трехстворчатой атрезии инфундибу-
лярная часть рудиментарного правого
желудочка необычно большая и тогда
могут иметься некоторые полезные
трабекулярные части правого желудо­
чка. Легочный клапан может быть
нормален и возможно полезен в цир­
куляции. Хотя это и спорно, имеется
некоторое свидетельство(очевидность),
что гемодинамика может быть улуч­
шена, когда выводной отдел правого
желудочка используется, чтобы обес­
печить пульсирующий кровоток. Так
как гемодинамика после операция
Фонтена имеет непрерывный крово­
ток, с фазовыми характеристиками,
главным образом связанными с дыха­
тельным циклом. Наполнение крове­
носной системы зависит от наполне­
ния левого желудочка, давления в

правом предсердии, сопротивления кровотоку на анастомозе и ОЛС.

Производится разрез в вывод­ной части небольшого правого желу­дочка и расширяется к легочному кольцу. Трабекулы в пределах правого желудочка иссекаются, чтобы увели­чить объем желудочка. Дефект меж­желудочковой перегородки закрывает­ся швом или заплатой. Создается лос­кут ушка правого предсердия, чтобы соединить его с разрезом желудочка по атриовентрикулярнои борозде.

Н. Анастомоз ушка правого предсердия с правым латеральным краем желудочкового разреза произ­водится полипропиленом 4/0 или аб­сорбируемым шовным материалом. Дефект межпредсердной перегородки закрывается через ушко правого пред­сердия.

I. Чтобы создать пассаж крови из правого предсердия в правый же­лудочек, используется перикардиаль-ная заплата in situ. Первоначальный разрез перикарда должен быть боль­ше влево, чтобы оставить достаточное место на правой стороне для обеспе­чения пассажа. Большой лоскут пери­карда должен использоваться так, чтобы пассаж крови был полностью свободным, и, чтобы любое возмож­ное сжатие не влияло на реконструк­цию. Оставление перикарда на месте должно учитывать максимальное со­хранение кровоснабжения перикарди-альной заплаты, даже если перифери­ческая линия шва - гемостатическая. Хирург создает сгиб перикарда, кото­рый присоединяется к латеральному предсердному краю непрерывным по­липропиленовым швом 4/0. Линии шва фиксируются к предыдущему ана­стомозу между лоскутом правого предсердия и правым желудочком в каждой верхушке вентрикулотомного разреза.

J. Операция заканчивается, подшивая свободный край перикарда к левому латеральному краю разреза желудочка.

Методы закрытия межпредсердной перегородки

При операции Фонтена межпредсердная перегородка закрывается
дакроновой заплатой. Дефект межпредсердной перегородки закрывается так, чтобы
полые вены соединялись с легочной артерией. Коронарный синус смещается влево
так, чтобы он дренировался в левое предсердие с низким давлением. 1 аким
образом, кардиальные вены не будут подвергаться увеличенному давлению, которое
может вызвать отек сердца. '

РИСУНОК 20-2

А. У пациентов с атрезией трехстворчатого клапана линия шва обычно отклоняется от переднего края дефекта межпредсердной перегородки и от передней части дна предсердия в сторону от области атриовентрикуляр-ного узла. Это размещение линии шва уносит коронарный синус влево. За­плата должна быть помещена кзади и влево от анастомоза между правым предсердием и легочной артерией и размещается таким образом, чтобы в левом предсердии был хороший пас­саж крови.

В. Горизонтальные п-образные
швы грубого плетеного не

рассасывающегося шовного материала 2/0, укрепленные тефлоновыми про­кладками, накладываются вокруг пе­риметра предсердного дефекта и через заплату. Все стежки проходят через миокард и заплату, но перед заплатой вкол производится более низко. Это облегчает трудную экспозицию облас­ти около нижней полой вены.

С- Закрытие дефекта межпред­сердной перегородки при единствен­ном желудочке сердца или митральной атрезии, при которых правый атрио-вентрикулярный клапан должен ис­пользоваться как клапан входного от­верстия в единственный желудочек, представляет специальные проблемы, которые, как думается, частично свя­заны с увеличенным риском операции.

Требуется большая заплата вязанного двойного дакрона, чтобы добиться не­прерывности легочных вен с правым атриовентрикулярным клапаном через дефект межпредсердной перегородки. Большой размер заплаты в комбина­ции с более сложными внутрипред-сердными пассажами крови может вы­зывать большое количество случаев обструкции. Даже незначительная об­струкция легочного венозного выхода после этой операции может закон­читься ограничением кровотока через главное легкое. Нужно тщательно за­ботиться о том, чтобы пассаж из ле­гочных вен в правый атриовентрику-лярный клапан был прямым и боль­шим. Если заплата чрезмерно боль­шая или неправильно размещена, кровь будет поступать в правый атри-овентрикулярный клапан под высоким давлением.

D. Дакроновая заплата фиксируется к предсердию, используя укрепленные прокладками швы. Ли­ния шва проходит кпереди и вправо от правого атриовентрикулярного кла­пана. Все стежки накладываются пре­жде, чем заплата опускается в пред­сердие. Несколько стежков слева раз­вязываются, чтобы оставить вентиль для левого сердца, пока зажим с аор­ты не удален, и имеется возврат из сердца. Затем заканчивается закрытие межпредсердной перегородки, и раз­рез предсердия закрывается.

полный кавопульмональный анастомоз / Фенестрирование межпредсерднои перегородки

Полный кавопульмональный анастомоз был предложен как модификация операции Фонтена, направляя венозный кровоток в легочную артерию и устраняя проблемы, связанные с формированием сложной внутрипредсердной перегородки. Создание небольшого, управляемого дефекта межпредсерднои перегородки (фенестрированная операция Фонтена) нужно для борьбы с увеличенным системным венозным давлением в послеоперационном периоде.

РИСУНОК 20-3

А. Остаток межпредсерднои перегородки иссекается (пунктирная линия), чтобы создать широкое соус­тье с левым предсердием. Это переве­дет кровоток из коронарного синуса в левую сторону в случаях атрезии трехстворчатого клапана или будет служить каналом для легочного веноз­ного возврата в правый атриовентри-кулярный клапан при аномалиях, свя­занных с атрезией митрального клапа­на. Верхняя полая вена пересекается на уровне правой легочной артерии для подготовки к конструированию анастомоза, обеспечивающего двуна­правленный поток в легочную арте­рию. Пунктир демонстрирует линию шва для септального разделения. Ка­нал, созданный между нижней и верх­ней полыми венами, должен быть гладким, прямым и цилиндрическим. Канал может быть сформирован из лоскута свободной стенки правого предсердия или из заплаты.

B. Может быть создан право -
предсердный лоскут, чтобы разделить
предсердие и сконструировать внутри-
предсердный кондуит, который соеди­
няется нижнюю полую вену с верхней
полой веной. Используются непрерыв­
ные стежки полипропиленового шва
4/0, чтобы соединить предсердный
лоскут с дном правого предсердия в
правом крае дефекта межпредсерднои
перегородки.

C. Чтобы разделить предсердие
и создать кондуит, обычно использу­
ется короткий сегмент PTFE запла­
ты. Заплата соответствующего разме-

ра выкраивается из трубчатого транс­плантата, используя настолько корот­кий сегмент протезного материала, на­сколько это возможно, чтобы присое­динить полые вены. Заплата присое­диняется к предсердию непрерывным полипропиленовым швом 4/0.

D. Линия шва нитью с двойной иглой продолжается до средней части латеральной поверхности. Швы свя­зываются, оставляя маленький дефект в линии шва. П-образный полипропи­леновый шов 4/0, укрепленный теф-лоновой прокладкой помещается вок­руг остаточного дефекта в линии шва и выводится на переднюю стенку пра­вого предсердия. Поверх шва помеща­ется турникет, чтобы в последствии закрыть этот дефект в межпредсерд­нои перегородке. Турникет имеет дос­таточную длину, чтобы его конец дос­тигал средней линии верхней части брюшной стенки. Турникет и шов ос­таются в этом положении для свобод­ного подхода в более позднее время.

Е. Разрезы сделаны в верхних
и нижних аспектах правой легочной
артерии. Верхний конец верхней полой
вены анастомозируется с верхним раз­
резом в легочной артерии, используя
полипропиленовый 6/0 или

polydioxanone шов. Подобный анасто­моз нижнего конца верхней полой в^-ны анастомозируется с нижним аспек­том правой легочной артерии, закан­чивая анастомоз. Этот анастомоз обы­чно называется двунаправленным ана­стомозом Glenn.

14"»