ПРЕРВАННАЯ ДУГА АОРТЫ

Прерванная дуга аорты - дефект, при котором дуга аорты является неполной. Аномалия классифицируется согласно тому, где дуга прерывается. Обычно артериальное кровообращение верхней части тела осуществляется через восходящую аорту, а нижняя часть тела получает кровоснабжение через артериальный проток, который связан с нисходящей грудной аортой. Размер восходящей аорты коррелирует с диаметром выпускного отверстия: гипоплазированная восходящая аорта может сопутствовать атрезии аортального клапана и-или гипоплазии левого желудочка.

РИСУНОК 28-1

А. Проведение искусственного кровообращения у этих пациентов вызывает значительные трудности и зависит от того, где прервана дуга. Обычно канюляция производится единственной венозной канюлей, а коррекция осуществляется, используя глубокую гипотермию и остановку кровообращения. Контроль температу­ры в верхних и нижних отделах край­не необходим, чтобы обеспечить одно­родное охлаждение жизненных орга­нов. Могут быть необходимы для перфузии и аорта, и легочная артерия, но обычно перфузия одного из сосу­дов достаточна для того, чтобы охла­дить все тело.

В. В то время как производит­ся охлаждение, полностью мобилизу­ется нисходящая грудная аорта. Неко­торые межреберные артерии , могут быть пересечены, но обычно обшир­ной мобилизации достаточно, чтобы длина нисходящей аорты позволила достигнуть восходящей аорты. Когда

начата остановка кровообращения; ар­териальный проток пересекается.

C. Проксимальный конец арте­
риального протока ушивается поли­
пропиленовым швом 6/0 или 5/0.

D. Накладывается анастомоз
конец-в-бок между нисходящей груд­
ной аортой и восходящей аортой по­
липропиленовым или polyaioxanone
швом 6/0 или 7/0. Полная мобили­
зация нисходящей аорты позволяет
наложить этот анастомоз без натяже­
ния.

E. Обычно имеются сопутству­
ющие дефект межжелудочковой и де­
фект межпредсердной перегородки.
Они коррегируются из чрезпредсерд-
ного доступа обычным способом. Дак-
роновая заплата вшивается в дефект
межжелудочковой перегородки, а де­
фект межпредсердной перегородки за­
крывается прямым швом. Согревание
пациента производится перфузией че­
рез восстановленную аорту.

29 СОСУДИСТЫЕ КОЛЬЦА

Аномалия развития дуги аорты может заканчиваться сосудистыми аномалия­ми, которые вызывают компрессию трахеи и пищевода, обычно известными как со­судистые кольца. Эти аномалии вызывают обструкцию дыхательных путей или ди-сфагию, иногда и то, и другое. Диагноз ставится на основании клинических при­знаков, подтвержденных рентгенограммой пищевода с барием, которая показывает заднее сжатие пищевода патологической артерией, так как она направляется позади пищевода и трахеи. Операционный доступ в почти каждом случае - левая заднебо-ковая торакотомия через ложе нерезецированного четвертого ребра.

РИСУНОК 29-1

ДВОЙНАЯ ДУГА АОРТЫ

А. Плевра над верхней частью грудной аорты и левой подключичной артерией рассекается по адвентиции дуг аорты и ветвей так, чтобы блуж­дающий нерв был мобилизован кпере­ди с плевральным лоскутом. Левая дуга аорты, вместе с левыми каротид-ной и подключичной артериями моби­лизуется до соединения с восходящей аортой. Позадипищводная левая дуга аорты мобилизуется полностью на большом расстоянии от пищевода и трахеи. В течение позадипищеводного выделения правые каротидная и под­ключичная артерии должны хорошо идентифицироваться. Выделение левой дуги аорты должно закончиться на восходящей аорте. Это позволяет про­извести абсолютную идентификацию дуг аорты и их ветвей. Точка разделе­ния сосудистого кольца обычно распо­лагается на левой (передней) дуге аорты в самом узком месте.

В. Левая дуга аорты пересека­ется между сосудистыми зажимами, и концы ее ушиваются полипропилено­вой нитью 5/0. Дистальная линия шва культи, которая является часто проксимальной к левой подключичной артерии, соединяется швом с превер-тебральной фасцией, чтобы полностью

открылось пространство латеральное от трахеи и пищевода. Ligamentum arteriosum пересекается.

ПРАВАЯ ДУГА АОРТЫ С RETROESOPHAGEAL ЛЕВОЙ

подключичной артери­ей И ЛЕВОЙ LIGAMENTUM ARTERIOSUM

C. Дуга аорты находится на
правой стороне вместе с нисходящей
грудной аортой. Левая подключичная
артерия отходит от праврй части нис­
ходящей грудной аорты и проходит
влево позади пищевода. Сосудистое
кольцо замыкается ligamentum
arteriosum, которая проходит от аорты
около левой подключичной артерии
позади пищевода к левому стволу ле­
гочной артерии.

D. Плевру латерально от пище­
вода и левой подключичной артерии
рассекают. Ligamentum arteriosurr и
левая подключичная артерия полно­
стью мобилизуются. Ligamentum
arteriosum лигируется и пересекается.
Левая подключичная артерия полно­
стью выделяется от задней поверхно­
сти пищевода назад к устью на груд­
ной аорте.

Продолжение на следующей странице.

ЛЕВАЯ ДУГА AOPJbl С РЕТРОЗЗОФАГЕАЛЬНОИ ПРАВОЙ _о ПОДКЛЮЧИЧНОУ

артерией, возникающей как четвертая ветвь дуги

АОРТЫ

Е. Этот порок - не истинное сосудистое кольцо, потому кпереди от трахеи нет никакой сосудистой струк­туры. Пищевод сжимается правой подключичной артерией, поскольку она проходит позади пищевода как четвертая ветвь дуги аорты. Симпто­мы затруднения при глотании обычно не проявляют очень долго, если име­ется эктазия подключичной артерии (dysphagia lusoria).

Доступ производится из левой торакотомии, как и при других случа-

ях сосудистого кольца. Однако, если имеется aneurysmal dilation пищевода справа вне точки пищеводного сжа­тия, можно рекомендовать прибли­зиться к повреждению справа так, чтобы могла быть выполнена реконст­рукция подключичной артерии анасто­мозом в правую сонную артерия. Для детей - все, что требуется - простая мобилизация и отделение позадипище- , водной правой подключичной артерии. Плевру над аортой и левой подключи- ' чной артерией рассекают. Правая под­ключичная артерия идентифицируется и выделяется от устья позади пищагэ-да и насколько возможно вправо.

F. Правая подключичная арте­рия лигируется и пересекается. Что позволяет отвести дистальный конец из-за пищевода вправо.

30 ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Анастомоз между подключичной и легочной артериями

Операции были предложены для улучшения гемодинамики и баланса кровотока при сложных врожденных пороках сердца. Эти операции выполняются для того, чтобы позволить отложить радикальное вмешательство на более погдкее время, когда возраст, размеры сердца и клиническая ситуация буд^ут способствовать более успешному результату.

BLALOCK-TAUSSIG ШУНТ

А. Заднебоковая торакотомия выполняется на стороне противополо­жной дуге аорты. В большинстве слу­чаев - это правая торакотомия. Груд­ная клетка открывается через (ложе нерезецированного четвертого ребра. Средостенную плевру рассекается от легочной артерии, параллельно верх­ней полой вене и над правой подклю­чичной артерией. Вена azygos мобили­зуется, лигируется, и пересекается. Дистальная лигатура вены azygos, ко­торая дважды перевязывается на сто­роне верхней полой вены, может ис­пользоваться как тракционный шов, чтобы отводить полую вену медиально и кпереди. Правая легочная артерия полностью мобилизуется, и двойные петли лигатур, служащих турникетом, размещаются на верхушечно-передней сегментарной ветви и средней части легочной артерии. Правая легочная артерия мобилизуется в медиальную сторону так далеко, как это возмож­но. Перикард отделяется от правой легочной артерии, сохраняя, целост­ность перикардиального мешка.

В. Правая подключичная арте­рия идентифицируется и мобилизует­ся. Гепарин (100 Ед/кг) применяется внутривенно, чтобы предотвратить формирование фибрина внутри под­ключичной артерии в течение ее выде­ления. Резиновая тесьма или петля из

лигатуры проводится вокруг правой подключичной артерии для атравмати-ческой ее ретракции. Ветви подключи­чной артерии лигируются шелком 4/0 и пересекаются. Блуждающий нерв идентифицируется. Маленький правый угловой зажим проводится ниже блу­ждающего нерва и используется, что­бы мобилизовать переднюю поверх­ность подключичной артерии от ниже нерва. Подключичная артерия лигиру­ется. Сосудистый зажим Cooley про­водится ниже блуждающего нерва и используется для окклюзии подключи­чной артерии дистально от лигатуры. Подключичная артерия¹ пересекается, и зажим Cooley протягивается ниже блуждающего нерва, чтобы вытащить подключичную артерию из петли, сформированной блуждающим нервом и его возвратной ветвью.

С. На рисунке изображен *i-жим Cooley на дистальном конце под­ключичной артерии для ее протягива­ния. Сонная и безымянная артесчи полностью мобилизованы от соедини­тельной ткани средостения. Выделение сонной артерии нужно произвести так далеко, насколько это возможно, а безымянной артерии - насколько воз­можно медиально, чтобы достигнуть максимальной мобилизации и длины подключичной артерии для приближе­ния ее к правой легочной артерии.

Продолжение на следующей странице.

D. Сосудистый зажим Dietrich наложен на подключичную артерию в месте отхождения от нее безымянной артерии. Сосудистый зажим Blalock наложен поперек правой легочной ар­терии, а на дистальных ветвях правой легочной артерии наложены страхово­чные лигатурные турникеты. Скальпе­лем № 11 производится поперечный разрез наполовину подключичной ар­терии, проксимально от окклюзирую-щего зажима. При размещении этого разреза, хирург должен сохранить со­ответствующую длину подключичной артерии таким образом, чтобы этот разрез мог быть приближен к разрезу правой легочной артерии без натяже­ния. Кроме того, разрез должен быть размещен настолько проксимальный в подключичной артерии, насколько это возможно, чтобы разрез находился в точке максимально большого диаметра сосуда.

E. Разрез сделан в передне-
верхнем аспекте правой легочной арте­
рии. Длина разреза должна быть при­
близительно равной диаметру подклю­
чичной артерии, учитывая то, что раз­
рез легочной артерии всегда увеличи­
вается в течение формирования ана­
стомоза.

F. Задний ряд стежков в ана­
стомозе формируется непрерывным

полипропиленовым швом 7/0. Преж­де чем сблизить артерии, накладыва­ются все петли швов помещены на задней половине анастомоза. Игла проводится из просвета сосуда (или из интимальной поверхности) на под­ключичной артерии и в просвет сосуда (или в адвентициальную поверхность) на легочной артерии. Конец подклю­чичной артерии иссекается, выкраивая соответствующий скос. Этот шаг дол­жен быть сделан очень тщательно, чтобы сохранить адекватную длину передней поверхности подключичной артерии.

G. Затем подтягивают петли шва, чтобы приблизить подключичную артерию к легочной артерии.

Н. Формирование анастомоза заканчивается, накладывая ряд узло­вых швов на переднюю сторону соус­тья. Предварительно в каждый угол анастомоза помещаются два стежка, чтобы связать их с непрерывной ни­тью задней губы анастомоза и гаран­тировать герметичность непрерывного шва. Узловые швы на переднюю губу анастомоза накладываются не завязы­вая их, чтобы гарантировать точность анастомоза и предотвратить подшива­ние задней губы анастомоза.

Продолжение на следующей странице.

МОДИФИКАЦИЯ LAKS-CASTANEDA

I. Если необходимо использо­вать подключичную артерию на той же самой стороне, где располагается дуга аорты, может использоваться подключичная аортопластика Laks-Castaneda, чтобы предотвратить пере-крут (кинкинг) подключичной артерии на дуге аорты.

После полной мобилизации подключичной артерии и дистальной части дуги аорты, подключичная арте­рия лигируется и пересекается. На дистальную часть дуги аорты присте-' ночно накладывается сосудистый за­жим для частичной окклюзии, чтобы изолировать основание подключичной артерии. В основании подключичной артерии производится разрез, который продлевается дистально на подключи­чную артерию и на дугу аорты, проти­воположной основанию подключичной артерии. Этот продольный разрез за­крывается в поперечно, используя тонкий непрерывный полипропилено­вый шов. Этот шов перемещает устье подключичной артерии на переднюю стенку дуги аорты таким образом, чтобы подключичная артерия была на­правлена к легочной артерии без деформации или перекрута (кинкин-га).

J. Анастомоз дистального конца подключичной артерии к легочной ар­терии формируется, используя техни­ку, описанную для стандартного ана­стомоза Blalock-Taussig.

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ

АНАСТОМОЗ

BLALOCK-TAUSSIG

К. Модификация . принципа анастомоза Blalock-Taussig, при кото­ром между подключичной и легочной артерией вшивается протезный транс-, плантат, объединяет простоту выпол­нения с благоприятными характери­стиками кровотока, управляемым раз­мером подключичной артерии, о.сут-ствием подтягивания и ' деформации легочной артерии, сохранением крово­тока в подключичной артерии. Опера­ция не идеальна для отдаленных сро­ков функционирования шунта, но дос­таточно удовлетворительна в случаях, при которых паллиативная операция нужна меньше, чем на 2 года.

Шунтирование производится на той же стороне, где располагается ду­га аорты, в большинстве случаев из заднебоковой торакотомии. У пациен­тов с обычной левой анатомией дуги аорты мобилизуются левая подключи­чная артерия и проксимальная часть левой легочной артерии. Чтобы изоли­ровать левую подключичную артерию дистально от устья используется не­большой изогнутый сосудистый за­жим. Формируются концы 4 или 5 мм polytetrafluoroethylene (PTFE) трансплантата, которые обрезаптя под скосом. Непрерывным полипропи­леновым швом 6/0 или 7/0 формиру­ется анастомоз конец-в-бок ме-клу трансплантатом и подключичной арте­рией.

L. Чтобы изолировать ча^ть левой легочной артерии используется сосудистый зажим. Трансплантат об­резается под углом, чтобы приблизить легочную артерию. Формируется ана­стомоз конец-в-бок между трансплан­татом и легочной артерией, используя тонкий непрерывный полипропилено­вый шов.

Анастомоз "восходящая аорта - правая легочная артерия"

Прямой анастомоз между восходящей аортой и правой легочной артерии одно время был часто используемой техникой шунтирования. Однако, из-за послеоперационного стеноза правой легочной артерии, это шунтирование теперь выполняется менее часто.

РИСУНОК 30-2

АНАСТОМОЗ WATERSTON-COOLEY

А. Выполняется заднебоковая правосторонняя торакотомия. Мобили­зуется и пересекается вена azygos. Перикард рассекается над правой ле­гочной артерией. Правая легочная ар­терия полностью мобилизуется, и вок­руг врехушечно-передней сегментар­ной ветви и средней порции легочной артерии проводятся турникеты из ли­гатур. Перикард мобилизуется от вос­ходящей аорты. Частичноокклюзирую-щий сосудистый зажим размещается в восходящей аорте позади правой лего­чной артерии, чтобы зажать и аорту, и правую легочную артерию между браншами зажима. Аорта - ротирует­ся кпереди и влево, чтобы принести заднюю стенку аорты в окклюзирую-щий зажим. Ветви легочной артерии обходятся турникетными лигатурами. В аорте и правой легочной артерии производятся параллельные разрезы. Длина разрезов точно калибруется от

3 до 4 мм в зависимости от возраста и веса ребенка, используя штанген­циркуль для роговицы, применяемый в глазной практике.

В. Непрерывным проленовым швом 7/0 формируется анастомоз ме­жду аортой и легочной артерией бок-в-бок. Начальный шов в направлении изнутри (из интимы) помещен в верх­ний угол аортального и легочного раз­резов. Игла с аортального конца за­тем направляется от адвентициал*-*"->й поверхности в просвет сосуда легоч­ной артерии. Стежок ретракции, по­мещенный спереди в аорту, обнажает анастомоируемый участок.

C. Швы размещаются поперек
задней стенки анастомоза, вкалываясь
иглой изнутри (из интимальной по­
верхности аорты). Нужно обращать
особое внимание, чтобы включить в
анастомоз только переднюю стенку
легочной артерии.

D. Анастомоз заканчивается,
накладывая швы на переднюю губу.

Анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией

Анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией (шунт Glenn) применяется в повседневной практике у некоторых пациентов с атрезией трехстворчатого клапана и с аномалиями единственного желудочка сердца. Операция имеет некоторые преимущества в том, что легочный венозный возврат к желудочку не увеличен и общая нагрузка единственного желудочка объемом будет меньше, чем при системном анастомозе.

РИСУНОК 30-3 GLENN SHUNT

A. Верхняя полая вена мобили­
зуется, вена azygos лигируется и пере­
секается. Мобилизуется правая легоч­
ная артерия, а на ее ветви накладыва­
ются лигатурные турникеты. Легочная
артерия лигируется настолько
центрально, насколько возможно и за­
тем пересекается.

B. Часть верхней полой вены
сразу выше соединения с правым
предсердием изолируется частичной
окклюзией сосудистым зажимом. В
верхней полой вене точно напротив
легочной артерии производится про­
дольный разрез приблизительно рав­
ный диаметру легочной артерии. Ис­
пользуя полипропиленовый шов 6/0
или 7/0 формируется анастомоз конец
(легочная артерия)-в-бок (полая ве­
на). Начальный стежок нити с двой­
ной иглой проводится изнутри (из ин-
тимальной поверхности) легочной ар­
терии. Противоположная игла прово­
дится изнутри разреза верхней полой
вены в верхнем углу.

C. Игла проводится к легочной
артерии из адвентициальной поверхно­
сти внутрь так, чтобы стежки задней
губы анастомоза могли быть построе­
ны из интимальных поверхностей.

D. Стенка передней стороны
анастомоза заканчивается непрерыв­
ным швом.

E. Сосудистый зажим и лига­
туры турникета удаляются, чтобы вос­
становить кровоток через анастомоз.
Киссетный полипропиленовый шов 3/
накладывается вокруг верхней полой
вены, ниже анастомоза и выше право­
го предсердного соединения.

F. Перевязка верхней полой ве­
ны перенаправливает всю венозную
кровь из верхней половины тела в
правую легочную артерию. Если необ­
ходимо осуществление потока веноз­
ной крови и в правую, и в левую ле­
гочные артерии, анастомоз между
верхней полой веной и правой легоч­
ной артерией формируется по-другому
(см. рисунок 20-3, А-Е - двунаправ­
ленный анастомоз Glenn).

Резекция межпредсердной перегородки (септэктомия)

Иссечение межпредсердной перегородки позволяет смешиваться крови между правым и левым предсердиями. Эта операция нужна при транспози т магистральных сосудов.

РИСУНОК 30-4

ОПЕРАЦИЯ BLALOCK - HANLON

А. Производится правосторон­няя заднебоковая торакотомия. Груд­ная клетка открывается через ложе нерезецированного пятого ребра. Пе­рикард рассекается позади диафраг-мального нерва. Правая легочная ар­терия, правая верхняя и правая ниж­няя легочные вены мобилизуются и изолируются лигатурными турникета­ми. Отверстие должно быть сделано между правой легочной артерией и правой верхней легочной веной, чтобы позволить провести зажим позади обеих легочных вен в созданное от­верстие.

В. Турникетные лигатуры затя­гиваются вокруг правой легочной ар­терии и легочных вен. В дополнение к контролю над кровотоком через эти сосуды, лигатуры имеют вторичную цель - ретракцию легкого для макси­мальной экспозиции. Частйчноокклю-зирующий сосудистый зажим наложен на правое и левое предсердие позади правых легочных вен, изолируя часть межпредсердной борозды. Произво­дятся параллельные разрезы: в правом предсердии сразу кпереди от меж­предсердной борозды, а в левом пред­сердии точно позади межпредсердной борозды. В процессе выполнения этих разрезов должен ясно визуализиро-

ваться белесоватый эндокард предсер­дий.

C. Межпредсердная перегород­
ка в межпредсердной борозде захва­
тывается пинцетом, и производится
разрез перегородки в каждый угол
разреза предсердия. Длина разреза
перегородки должна быть ограничена
и не проходить близко от окклюзиру-
ющего зажима или вне предела легоч­
ных вен.

D. На короткое время открыва­
ется окклюзирующий зажим, чтобы
выпустить перегородку. Сильная лате­
ральная тракция пинцетом выводит
латеральную часть межпредсердной
перегородки в операционное поле. Со­
судистый зажим закрывается, чтобы
вновь осуществлять гемостаз. Лате­
ральная часть межпредсердной пере­
городки может иссекаться чьрез
foramen ovale. Сосудистый зажим от­
крывается, чтобы выпустить рассечен­
ный край межпредсердной перегород­
ки и закрывается для гемостаза снова.

Е. Затем передний край разре­за правого предсердия пришивается к заднему краю разреза левого предсер­дия непрерывным полипропиленовым швом 4/0 или 5/0. Линия шва на­кладывается от нижнего угла до верх­него угла разреза, заканчивая анасто­моз.

Сужение легочной артерии

Стеноз легочной артерии создается, помещая тесьму вокруг артерии, чтобы уменьшить легочный кровоток, когда поток крови через легочную артерию значительно увеличен.

РИСУНОК 30-5

ОПЕРАЦИЯ MULLER-DAMMANN

А. Выполняется левосторонняя передне-боковая, торакотомия. Груд­ная клетка открывается через ложе нереэецированного четвертого ребра. Перикард рассекается кпереди от ди-фрагмального нерва. По всей линии края перикарда размещаются тракци-онные стежки, чтобы обнажить маги­стральные сосуды и отводить легкое. Маленький поливиниловый катетер вводится в левое предсердие через ле­вую верхнюю легочную вену или ушко левого предсердия для контроля лево-предсердного давления. В дистальную легочную артерию на перикардиальной складке через киссетный шов вставля­ется катетер для контроля давления в легочного артерии, дистальнее тесьмы. После вводного наркоза в перифери­ческую артерию для контроля внутри-артериального давления должен быть помещен небольшой катетер.

B. Рассекают фасциальную
плоскость между аортой и легочной
артерией. Чтобы полностью обойти
вокруг аорты, близко к аорте в этой
плоскости производится выделение.
Правый угловой зажим проводится
вокруг аорты, и часть тефлоновой или
дакроновой ленты протягивают вокруг
аорты в плоскость между аортой (Ао)
и легочной артерией (ЛА).

C. Правоизогнутый сосудистый
зажим затем вводится через попереч-

ный синус, и конец тесьмы захватыва­ется справа от аорты и протягивается через поперечный синус, чтобы прове­сти тесьму вокруг легочной артерии.

D. Тесьма сжимается вокруг главной части легочной артерии, что­бы понизить давление в легочной ар­терии, дистально от тесьмы приблизи­тельно на 50 % от системного аоте-риального давления. Одновременно контролируются давления в системной артерии, легочной артерии и лряом предсердии. Левопредсердное давле­ние должно уменьшиться после вме­шательства, поскольку уменьшается легочный кровоток, уменьшая давле­ние заполнения в левом предсердии. Специальный зажим со скобками в открытом положении помещается на кончики тесьмы и перемещается к ле­гочной артерии, таким образом, сжи­мая тесьму, пока не будет достигнуто нужное состояние гемодинамики. Ког­да состояние гемодинамики оптималь­но, зажим закрывается, чтобы фикси­ровать тесьму специальной скобкой.

Е. После того как некоторый период времени производится конт­роль за пациентом, чтобы гарантиро­вать, что состояние гемодинамики продолжает оставаться оптимальным, тесьма страхуется отдельными матрас­ными шелковыми швами 4/0. Гемо-клип удаляется и стежки размещаются в тесьме дистально от hemoclip.

Удаление тесьмы с легочной артерии

Тесьма должна быть удалена с легочной артерии во время радикальной коррекции порка сердца.

РИСУНОК 30-6

A. Ткань тесьмы обнажается
на коротком участке. Тесьма пересе­
кается. Тракция тесьмы отделит ее от
легочной артерии и позволит ее уда­
лить.

B. Сужение легочной артерии
(операция Мюллера) всегда оставляет
постоянный участок стеноза легочной
артерии. Требуется коррекция этой
деформации. Техника коррекции зави­
сит от того, где была расположена
тесьма на легочной артерии. Когда
тесьма правильно размещена в сред-

ней порции ствола легочной артерии, область рубцевания может иссекаться.

С. После того как травмиро­ванная часть артерии удалена, легоч­ная артерия обычно становится гибкой и эластичной. Артерия, проксимально и дистально от области тесьмы имеет диаметр хорошего размера, который позволяет наложить анастомоз конец-в-конец. Анастомоз формируется не­прерывным полипропиленовым или polydioxanone швом 5/0.

Продолжение на следующей странице.

D. Если тесьма легочной арте­
рии соскользнула дистально, то би­
фуркация легочных артерий деформи­
руется, сужается или травмируется.
Нельзя просто устранить тесьму и ре­
зецировать травмированную часть ар­
терии, потому что этот участок вклю­
чает в себя устья правой и левой ле­
гочных артерии. В этом случае нуж­
на реконструкция бифуркации легоч­
ных артерий.

E. В стволе легочной артерии
производится продольный разрез, ко­
торый пересекает тесьму и простира­
ется в ветви легочной артерии вне об­
ласти рубцевания и стеноза. Обычно
требуется разрез и в правую, и левую
легочные артерии. Ткань тесьмы уда­
ляется.

F. Чтобы реконструировать,
бифуркацию, выкраивается протезная
(РТгЕ или Дакрон) или перикарди-
альная заплата, которая продлевается
и в правую, и левую легочные арте­
рии. Заплата подшивается к легочной
артерии непрерывными стежками по­
липропиленовой нити 4/0.

G. Иногда тесьма сползает
проксимально, сужая синусовый край
легочной артерии или даже деформи­
руя синусы Вальеальвы легочного
клапана. Легочный клапан становится
вторично вовлеченным в надклапан-
ный стеноз. Комиссуры клапана в си-

нусовом крае близко притягиваются друг к другу, производя натяжение свободного края створок клапана. В этой ситуации легочный клапан дол­жен быть восстановлен так же, как выполняется расширение легочной' ар­терии при ее стенозе.

Н. Разрез производится в стволе легочной артерии и продлевает­ся проксимально, чтобы пересечь тесьму. Обычно спереди расположена комиссура легочного клапана. Разрез продлевается поперек синусового края в синусы Вальеальвы на каждой сто­роне передней комиссуры. Этот раз­рез уменьшает надклапанный стеноз и позволяет добиться переднего смеще­ния передней комиссуры, которая уд­линяет две смежных створки легочно­го клапана. Это должно восстановить конфигурацию клапана. Может возни­кнуть необходимость резецировать сзади ткань, чтобы изменить длину задней створки.

I. Выкраивается протезная или перикардиальная заплата соответству­ющей конфигурации, чтобы восстано­вить синусы и подвесить переднюю комиссуру. Заплата выкраивается по­добно тому, как восстанавливается надклапанный стеноз аорты. Заплата пришивается к легочной артерии не­прерывными стежками полипропиле­нового шва 4/0.