I. АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ

Атеросклероз аорты может оказывать влияние на спинальную цирку­ляцию посредством различных механизмов: стеноз, тромбоз, аневризма, эмболия.

Стеноз и тромбоз грудной и брюшной аорты.Эти виды поражения мо­гут осложняться преходящими или стойкими спинальными нарушениями, которые бывают особенно резко выражены, когда меняется проходимость артерии поясничного утолщения. При наличии стеноза аорты каждое сни­жение системного давления является фактором риска развития миелома­ляций; этот механизм лежит в основе размягчений спинного мозга при заболеваниях сердца, инфаркте миокарда или сердечно-сосудистых кол­лапсах.

Тромбоз брюшной аорты сопровожда­ется параплегией в случаях распростране­ния процесса выше устья почечных ар­терий.

Уже очень старые клинические наб­людения (Earth, 1885; Jean, 1878; М. G. Morinesco, 1896; Clerc, Clarac, 1913) позво­лили подтведить те закономерности, кото­рые прежде были отмечены Stenon и физи­ологами в экспериментах на собаках.

Недавно P. Sarteschi (1950), Е. Skin-hoj (1954), W. H. Kempinsky (1956), G. B. Thrompson (1956) опубликовали наб­людения спинального некроза при атеро-склеротическом поражении грудной и брюшной аорты.

Тромбоз или перевязка аорты ниже почечных артерий и на уровне бифуркации аорты не вызывают спинальных симпто­мов. Martorell (1956) отметил, однако, дви­гательные нарушения в ногах у больного с облитерацией аорты в области бифурка­ции. В настоящее время стало ясно, что это зависит от уровня отхождения артерии поясничного утолщения (рис. 109 и 110). Следует отметить, что закрытие просвета

аорты влияет на кровоснабжение спинного мозга, если окклюзия располо­жена выше места отхождения артерии поясничного утолщения, т. е. на уровне L3—L₄; если же закупорка локализуется ниже ее устья, неврологи­ческие симптомы следует объяснить ишемией нервных стволов.

Развитие спинальной ан­гиографии (см. часть третью, с. 182) позволяет в настоя­щее время устанавливать точ­ный диагноз и уровень пора­жения и обсуждать вопрос о хирургическом лечении (см. с. 198).

Аневризмыаорты, в ос­новном расслаивающие,мо­гут быть причиной спиналь-ных осложнений (рис. 111). Параплегия возникает в тех случаях, когда аневризма за­крывает или суживает устья межреберных или пояснич­ных артерий, от которых на­чинаются один пли несколь­ко значительных корешковых стволов. кровоснабжающих спинной мозг, главным обра-

зом это касается артерии поясничного утолщения. Расслаивающая аневризма вызывает внезапную ишемию и полностью исключает возможность пе­ретока.

Неврологические симптомы расслаивающей аневризмы аорты известны издавна; Sainet обратил па них внимание в 1851 г. Первое клинико-анато-мическое описание дал Kolischer в 1914 г.

По статистическим данным разных авторов, частота неврологических проявлений колеблется в широких пределах: 15% случаев по Т. Shennan (1934), 46% по Е. P. Moersch (1950), 20% на 505 случаев по А. Е. Hirst (1958). Это различие объ­ясняется тем, что некоторые исследователи объе­диняют и спинальные, и периферические наруше­ния, наблюдающиеся при расслаивающих аневриз­мах аорты.

Не все опубликованные наблюдения верифи­цированы анатомическими исследованиями спин­ного мозга, поэтому не всегда можно говорить об истинном повреждении спинного мозга, и несом­ненно, что некоторые неврологические симптомы являются результатом периферических поражений. R. W. Scott и S. M. Sancette (1949) при изучении 28 случаев только в половине могли с уверенно­стью говорить о нарушениях в спинном мозге.

Многие авторы подчеркивали, что расслоение аорты чаще всего диагностируется при жизни на основании появления неврологических нарушений. Клиническая картина при этом бывает полиморф­ной, но в основе ее лежит один и тот же патофизи­ологический механизм: ишемия нервной ткани.

G. В. Thompson (1956) собрал в литература 8 случаев. В большинстве из них был обнаружен некроз центральной части спинного мозга, в то время как периферическая зона оставалась сохран­ной. Автор докладывает и собственное наблюдение:

больной 65 лет, умерший через 8 дней после возникновения параплегии; в этом случае была обнаружена расслаивающая аневризма па границе грудного и брюшного отделов аорты. Первая поясничная артерия была за-тромбирована. Весь грудной отдел спинного мозга, за исключением первых четырех сегментов, был размягчен и отечен. Пояснично-крестцовый отдел был нормальным. G. В. Thompson счел возможным объяснить локализа­цию процесса участием подвздошно-поясничных или крестцовых артерий в питании поясничного и крестцового отделов спинного мозга.

Е. N. Weaver (1956) описал 5 случаев расслаивающей аневризмы аорты, осложнившихся спинальными нарушениями. W. H. Kempinsky (1956) доложил о прогрессивно развивавшейся в течение 5 лет парапле­гии у мужчины 56 лет.

При люмбальной пункции не было симптомов блока, свидетельствую­щих о сдавлении спинного мозга. На рентгенограммах были обнаружены кальциноз и расширение аорты, что позволило предположить наличие ате-росклеротической аневризмы, осложнившейся тяжелым поражением спин-

ного мозга, которое неуклонно прогрессировало в связи с закрытием кол-латералей и нарастающей ишемией.

Начиная с 1956 г. были опубликованы наблюдения С. S. Hill и J. M. Vasquez (1962), Н. Сараго (1962), Н. Langecosack и К. Kohn (1962), R. Garcin, S. GodlewsKi и Р. Rondot (1962).

J. Graveleau и J. Lescure (1966) на основании одного наблюдения сочли возможным вновь поднять вопрос о спинальных осложнениях при расслаивающих аневризмах аорты. Чаще всего заболевают мужчины до 50 лет. Начало заболевания характеризуется в основном острой внезапной интенсивной болью. В течение нескольких секунд или часов устанавлива­ется массивная вялая параплегия с исчезновением рефлексов; верхние ко­нечности редко вовлекаются в процесс. Иногда имеет место чувствитель­ная диссоциация: температурная и болевая чувствительность нарушены, а тактильная и глубокая сохранены; как правило, возникают нарушения функции сфинктеров. Спинномозговая жидкость может быть нормальной, но иногда появляется белково-клеточная реакция. Развитие заболевания, как правило, ведет к гибели больного в течение нескольких дней. Выжива­ют больные исключительно редко.