ЧАСТЬ V

ПОРОКИ КЛАПАНОВ

ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕДЦА (ВРОЖДЕННЫЕ)

14 СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Пациентам с врожденным стенозом аортального клапана может потребоваться оператив­ное вмешательства в любое время. Общее правило при этом пороке таково: чем больше выраже­ны изменения клапана, тем в более раннем возрасте требуется оперативное вмешательство. Пал­лиативная операция выполняется с целью устранения обструкции пути оттока левого желудочка без создания некомпетентности аортального клапана. Чем лучше устранена обструкция пути отто­ка ЛЖ, тем более длительный период проходит до повторной операции.

РИСУНОК 14-1

A. Пациент оперируется в условиях
искусственного кровообращения и гипотер-
мической кардиоплегии с пережатием аорты.
Левая сторона сердца дренируется через ле­
вое предсердие. В восходящей аорте выше
синусов Вальсальвы выполняется попереч­
ный разрез. Разрез нельзя продлевать в ко­
ронарный синус.

B. Чтобы обнажить стенозированный
клапан, крючок размещается в правом коро­
нарном синусе Вальсальвы. Клапан почти
всегда имеет двустворчатую конфигурацию.
После осторожного осмотра клапана прини­
мается решение - какую комиссуру нужно
рассечь. Общий принцип - нельзя рассекать
много ткани, чтобы не создать недостаточ­
ность аортального клапана.

C. Чтобы выровнять створки аор­
тального клапана, используются два пинцета.
Выбранная комиссура тщательно рассекается
к стенке аорты, используя скальпель № 15.
Если пациент маленький, используется опти­
ческое увеличение 2.5Х. Это гарантирует,
что разрез будет размещаться точно в ко-
миссуре и позволяет избежать отделения лю­
бой из створок от аортальной стенки. После
окончания вальвулопластики аортальный кла­
пан проверяется на компетентность, запол­
няя корень аорты физиологическим раство­
ром. Устье клапана может быть калибровано
дилататорами Гегара. Прежде, чем разрез
аорты закрывается непрерывным швом, ис­
следуется подклапанная область на любую
сочетанную патологию.

D. У некоторых пациентов имеется такой тип аортального стеноза, при котором клапан является двустворчатым, а комиссу-ральное слияние - минимально. Левый коро­нарный синус Вальсальвы обычно небольшой и может быть гипопластичным. Имеется хо­рошо видимый надклапанный гребень, кото-

рый сокращает расстояние между комиссура-ми, ограничивающими левый синус, произво­дя деформацию свободного края створки аортального клапана. Эта аномалия может подозреваться уже при дооперационной аор-тографии, которая показывает типичный над­клапанный гребень по левому синусу и ще-левидную деформацию гипопластического ле­вого синуса.

Е. Как и при обычном клапанном аортальном стенозе, начальный косой разрез простирается к верхнему краю, не захваты­вая синус Вальсальвы. Когда подтверждена эта уникальная патология, разрез аорты про­длевается на заднюю стенку аорты спираль­ным способом. Надклапанное кольцо рассе­кается на левой стороне задней комиссуры. Разрез продолжен в левый коронарный си­нус немного влево и параллельно комиссуре. Устье левой коронарной артерии расположе­но влево от разреза, и это вместе с левым направлением артерии предотвращает ее по­вреждение.

F. Для реконструкции и увеличения
левого синуса используется трубчатый, про­
тез гофрированного дакрона. Спиральнос-
формированный трансплантат создается из
стенки трубчатого протеза. Этот трансплан­
тат будет использоваться, чтобы быть
вшитым в спиральный разрез в левом коро­
нарном синусе Вальсальвы. Прежде, чем ус­
тановить трансплантат в его нормальную по­
зицию, четыре или пять петель шва
проводятся через трансплантат и верхушку
разреза в левом коронарном синусе Валь­
сальвы.

G. Линия шва продолжается по
краям разреза аорты и заканчивается на
передней стенке аорты.

Продолжение на следующей странице.

Н. В случаях, при которых имеются гипоплазия левого синуса и хорошо определяемый надклапанный гребень, который сближает гранича­щие комиссуры вместе, может иметься изгиб свободного края левой створки аортального клапана. Клапан, вероят­но, будет утолщенным, а в комбина­ции с изгибом это утолщение - глав­ный источник обструкции пути оттока левого желудочка, даже если имеется только незначительное комиссуральное слияние. В этих случаях желательно переместить заднюю комиссуру, чтобы выправить свободный край левой створки и достигнуть возможно луч­шей анатомической реконструкции.

I. Спиральный разрез выполня­ется в заднем аспекте аорты и в ле­вом синусе рядом и влево от задней комиссуры. Второй разрез делается в некоронарном синусе сразу вправо от задней комиссуры.

J. Когда два эти разреза, про­длеваются глубоко в синусы к уровню аортального кольца, обеспечивается полная мобилизация задней комиссу­ры. Поэтому она может быть переме­щена в более латеральное и переднее положение. Это перемещение позволя­ет левой коронарной створке дости­гнуть полной длины в свободном крае.

К. Спиральный трансплантат выкраивается из трубчатого, гофриро-

ванного дакрона. Основание транс­плантата рассекается достаточно ши­роко, чтобы охватить вершины разре­за в левом и некоронарном синусах. Часть аорты, которая содержит зад­нюю комиссуру, отводится кпереди, чтобы обнажить внешнюю поверх­ность аорты. Спиральный трансплан­тат присоединяется к аортальному кольцу по внешней поверхности не­прерывным швом, с глубокими стеж-. ками, которые проводятся в кольцо из вне.

L. Линия шва продолжается по латеральным краям синусовых оазре-зов, пока не достигают верхнего края _/ синусов Вальсальвы. Задняя комиссу-ра повторно помещается на спираль­ный трансплантат в местоположение, которое достигает возможно лучшую анатомическую Ц)ункцию аортального клапана. Любое комиссуральное слия­ние рассекается. Аорта с присоеди­ненной задней комиссурой пришивает­ся к трансплантату в новую позицию, используя технику непрерывного шва. Тефлоновая прокладка размещается сверху комиссуры для дополнительной прочности и безопасности новой пози­ции комиссуры.

М. Коррекция заканчивается приближением трансплантата к краям разрезов на передней поверхности аорты.

15 НАДКЛАПАННЫЙ СТЕНОЗ АОРТЫ

Методы аортопластики

Надклапанный стеноз аорты - редкая форма обструкции оттока из левого желудочка.
Имеются две формы патологии: ограниченная и диффузная. Ограниченная форма включает в
себя изменения аорты по типу "песочных часов" и мембранозную форму. Диффузная форма
вовлекает не только синусы, но также и восходящую аорту, дугу аорты и ветви дуги аорты. U
надклапанном стенозе аорты нужно думать как о сложной аномалии корня аорты. Сужение и
утолщение синусов - фундамент структуры дефекта. Аортальные клапаны вовлекаются, потому
что связи комиссур деформированы: они оттянуты близко друг к другу укороченными и подтяну­
тыми синусами. Эта деформация производит характерный изгиб свободного края аортального
клапана. Изогнутые аортальные створки становятся частью обструкции, так как имеется с и-ikom
мало места, чтобы разместить их должным образом. Свободный край аортальных створок у па­
циентов младшего возраста обычно имеет нормальную длину. "*'

РИСУНОК 15-1

A. Устранение обструкции оттока из
левого желудочка, вызванной ограниченной
формой надклапанного стеноза аорты, может
быть выполнена во многих случаях, просто
вшивая ромбовидную заплату поперек сину­
сового края в некоронарном синусе Валь-
сальвы. Это классическая операция и она
обычно уменьшает или устраняет градиент
давления между левым желудочком и восхо­
дящей аортой. К сожалению, эта операция
не в полной мере корригирует остальную
патологию корня аорты, которая обычно
вызывает утолщение и сужение краев сину­
сов.

B. Казалось бы, что операции, кото­
рые достигают лучшей реконструкции всего
корня аорты, предопределили бы и лучшие
ранние результаты и более длительный пери­
од до повторной операции на аортальном
клапане или корне аорты. Несколько лет на­
зад мы предложили расширенную(продлен-
ную) аортопластику заплатой в надеждах на
достижение более симметричной реконструк­
ции корня аорты. Синусовый край разделен
в двух точках противоположных друг другу,
а разрезы продлены в некоронарный синус и
правый коронарный синус между устьем
правой коронарной артерии и комиссурой
между левой и правой створками аортально­
го клапана. Разделение края синуса в двух ^k
точках позволяют некоронарной и правой ко­
ронарной створке аортального клапана дос­
тичь нормальной длинны. Натяжение клапа­
на уменьшается, поскольку половины аорты
выделяются спереди и сзади. Корень аорты
восстановлен продленной заплатой. Заплата
выкраивается так, чтобы имелось расшире­
ние заплаты в каждый из рассеченных сину­
сов.

C. Описана операция, в которой пос­
ле рассечения аорты сделаны разрезы во все
три аортальных синуса. Вставлены перикар-
диальные заплаты, чтобы расширить синусы
и синусовый край, для достижения симмет­
ричной реконструкции корня аорты.

D. Myers сообщил о методе называе­
мом V-Y лоскутной методикой. Утолщенный
и стенозированный синусовый край резеци­
рован аортальным рассечением. Три синуса
рассечены (V). Восходящая аорта полностью
мобилизована и затем иссекается, чтобы соз­
дать лоскуты (Y), которые затем про­
двигаются в аортальные синусы. Этот метод
не использует протезный материал и может
лучше сохранять эластичные свойства корня
аорты.

E. Операции для коррекции т'ффуз-
пой формы надклапанного стеноза аорты оп­
ределены менее хорошо. Предложен целый
ряд операций для коррекции ди" Ьузной
формы: аортопластика заплатой, кондуит
верхушка левого желудочка-аорта, резекция
аорты с ее протезированием трансплантатом,
обширная эндартерэктомия восходящей аор­
ты и дуги с аортопластикой заплатой. Один
из наиболее перспективных методов - об­
ширная эндартерэктомия восходящей аорты
и дуги аорты с аортопластикой заплатой,
захватывающей дугу аорты. Этот метод хо­
рош тем, что он направлен на диффузные
патологические изменения при этой анома­
лии. Так как известно, что морфологический
дефект включает медию и интиму, логически
удалить эту часть аортальной стенки эндар-
терэктомией. Аортопластика заплатой, не
достигающая расширения всей восходящей
аорты и дуги аорты, не будет коррелировать
аорта\ьную обструкцию.

Расширенная аортопластика

Расширенная аортопластика выполняется у пациентов с ограниченной фор­мой или формой песочных часов надклапанного стеноза аорты. Этой операцией до­стигается раскрытие стенозированного кольца аорты в двух точках и симметричная реконструкция корня аорты.

РИСУНОК 15-2

А. Операция проводится в ус­ловиях искусственного кровообраще­ния, пережатия аорты и гипотермичес-кой кардиоплегии. Левые отделы сердца дренируются через левое пред­сердие. В восходящей аорте произво­дится косой разрез к некоронарному синусу Вальсальвы. Через этот разрез может быть оценена степень надкла-панной деформации. Фиброзное над-клапанное кольцо расположено над верхними краями синусов Вальсальвы (sinotubular соединение). Створки кла­пана вторично вовлекаются в процесс, потому что комиссуры подтянуты бли­зко друг к другу стенозирующим кольцом. Это вызывает изгиб свобод­ных краев створок клапана. Обычно имеется некоторый фиброз и утолще­ние створок, из-за турбулентного кро­вотока, но края створок обычно со­храняют нормальную длину, если фиб­розный процесс не распространен. Ес­ли подтвержден надклапанный стеноз типа песочных часов, необходимо рас-

сечь стенозирующее кольцо по край­ней мере дважды. Разрез аорты ия' двух противоположных точек на коль­це достигает передней части кольп.а, а далее проходит спереди для симметри­чного расширения аорты. Первый раз­рез проводится через стенозирующее кольцо в центр некоронарного синуса Вальсальвы до уровня аортального кольца. Второй разрез выполняется в правый коронарный синус, точно кпе­реди от комиссуры между левой и правой коронарными створками.

В. Если эти два разреза не производят адекватное расширение аортального пути оттока, может быть сделай третий разрез в левый коро­нарный синус близко и параллельно комиссуре между левым и правым ко­ронарными синусами. Эти разрезы должны позволить достигнуть нор­мальной длины аортальных створок.

Продолжение на следующей странице.

С. Чтобы создать заплату для аортопластики, используется трубча­тый трансплантат гофрированного да­крона. Выкраиваются два расширения трансплантата, чтобы восстановить правый и некоронарный синусы Валь-сальвы, а клин трансплантата иссека­ется, чтобы разместить переднюю стенку аорты, которая содержит пра­вую коронарную артерию. Сохра­няется достаточная длина трансплан­тата так, чтобы была возможна адек­ватная передняя выпуклость восстано­вленной аорты.

D. Трансплантат пришивается к аортальному кольцу позади комиссуры левой и правой коронарных створок, используя непрерывный полипропиле­новый шов 4/0. Эти стежки разме­щаются в адвентициальной ткани аор­ты, чтобы надежно закрепить заплату.

E. Линия шва продолжена по
всей линии аортального разреза в пра­
вом коронарном синусе и в левом ко­
ронарном синусе Вальсальвы выше
уровня надклапанного кольца.

F. Второй шов используется,
чтобы приблизить аортальную стенку,

содержащую комиссуру между правой и левой створками к трансплант ту в соответствующей ориентации для пра­вильного приближения створок клапа­на. Заключительный стежок прово­дится на тефлоновой прокладке, чтобы поддержать прикрепление комиссуры наверху. Стежок проводится наружу дакроновой заплаты.

G. Затем противоположная часть трансплантата помещается в не­коронарный синус Вальсальвы и при­шивается непрерывным полипропиле­новым швом 4/0. Несколько петель шва помещают на верхушку разреза, чтобы трансплантат правильно при­близился к аорте, когда затянутся петли швов.

Н. Линия шва проходит попе­рек аорты выше правой коронарной артерии и заканчивается спереди. За­тем линия шва продолжается по всей линии разреза аорты и завершается в ₍ верхнем углу. Особое внимание уделя­ется тому, чтобы поместить достаточ­ную часть трансплантата в резоез аорты. А для того чтобы учесть пе­реднюю выпуклость трансплантата, аорта один раз заполняется кровью.

16 ПОДКЛАПАННЫЙ СТЕНОЗ АОРТЫ

Ограниченный фиброзно-мышечный тип

Подклапанный стеноз аорты включает аномалии, расположенные главным образом ниже аортального клапана, вызывающие обструкцию оттока из левого желудочка. Обычно подклапанный стеноз аорты подразделяют на две формы: (1) ограниченная мембранозная или фиброзно-мышечная (фиксированная) форма и (2) диффузный или туннельный тип. Мембранозная или фиброзно-мышечная форма представляет собой дискретную фиброзную периферическую диафрагму, которая распространяется из перегородки на переднюю створку митрального клапана.

РИСУНОК 16-1

A. Чтобы защитить сердце и
увеличить экспозицию, используется
пережатие аорты и индукция холодо-
вой кардиоплегии. В восходящей аор­
те производится поперечный разрез,
переходящий на некоронарный синус
Вальсальвы.

B. Аортальный клапан осмат­
ривается для обнаружения любой со­
путствующей аномалии. Исследуется
структура створок, и осматриваются
синусы Вальсальвы для обнаружения
сопутствующих надклапанных анома­
лий. Для экспозиции подклапанного
фиброзно-мышечного кольца правая
коронарная створка аортального кла­
пана отводится кпереди. При доступе
через аортальный клапан, хирург дол­
жен следить, чтобы не были повреж­
дены створки аортального клапана.
Крючок(ретрактор), помещенный на­
против правой коронарной створки,
обеспечивает экспозицию и защиту
правой коронарной створки. Предпо­
лагаемая область септального иссече­
ния должна располагаться кпереди от
местонахождения мембранозной части
межжелудочковой перегородки и вда­
ли от направления пучка Гиса. Безо­
пасна для иссечения - часть фиброз­
но-мышечного кольца от комиссуры
левой и правой коронарных створок
дентального клапана до средней пор­
ции правой створки.

С. Клинообразное иссечение фиброзно-мышечного кольца произво­дят скальпелем номер 11 кпереди и

влево от местонахождения проводящей
системы. При этом центр правой ко­
ронарной створки используется как
контрольная точка для начального
разреза в фиброзно-мышечном коль-
Lje^JBTOpafl точка разреза кольца - ни­
же комиссуры между правой и левой
коронарными створками. Глубокие
разрезы в перегородку в этих точках
обеспечат значительный клин перего­
родки для иссечения. Скальпелем про­
калывают фиброзно-мышечную
мембрану и оттягивают кзади, чтобы
рассечь параллельные борозды в пере­
городке. Ткань между ними может
быть удалена как клин. Септальная
миотомия может быть продолжена к
основанию передней сосочковой мыш­
цы митрального клапана, если имеется
сопутствующая септальная гипертро­
фия.

D. Хирургическая обработка фиброзной части подклапанного коль­ца, вызывающего обструкцию пути оттока из ЛЖ, должна быть выпо\-нена с особой осторожностью, потому что фиброзно-мышечное кольцо при­соединено к кольцу митрального кла­пана. Глубокое иссечение фиброзно-мышечного кольца может отделить переднюю створку митрального клапа­на, вызвав недостаточность митраль­ного клапана. Хирургическая обработ­ка подклапанного кольца в области передней створки митрального клапана должна быть поверхностна, избегая включения ткани митральной створки или кольца на полную толщину.

Асимметричная септальная гипертрофия

Асимметричная септальная гипертрофия (также известная как идиопатическии гипертрофический субаортальный стеноз) вероятно связана с диффузной или туннельной формой подклапанного стеноза аорты и представляет спектр аномалий, включающих фиброзный туннельный подклапанный стеноз аорты с нормальным аортальным клапаном или гипопластическим корнем аорты и миокардиальную (мышечной) аномалию - ограниченную гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию (ГОКМ) или диффузную ГОКМ. оти различные типы диффузного подклапанного стеноза аорты часто незначительно смешивают, выражая некоторые характеристики и фиброзных, и мышечных форм. Имеется даже некоторые доказательства, что фиброзные формы диффузного туннельного подклапанного стеноза аорты и ГОКМ могут представлять анатомические проявления одной и той же наследственно передаваемой патологии с различными степенями выраженности.

РИСУНОК 16-2

A. Пережимается аорта, производит­
ся холодовая кардиоплегия миокарда, чтобы
защитить сердце и увеличить экспозицию.
Поперечный разрез выполняется в восходя­
щей аорте и расширяется к некоронарному
синусу Вальсальвы.

B. Аортальный клапан осматривается
для обнаружения любой сопутствующей ано­
малии. Правая коронарная створка аорталь­
ного клапана отводится кпереди для обнару­
жения подклапанной части гипертрофирован­
ной перегородки. При доступе через область
аортального клапана, хирург должен соблю­
дать особую осторожность, чтобы не повре­
дить створки аортального клапана. Кончики
инструментов, особенно скальпеля, должны
строго фиксироваться, чтобы предотвратить
неумышленную перфорацию одной из ство­
рок аортального клапана. Крючок (ретрак-
тор), помещенный напротив правой коронар­
ной, створки, обеспечивает экспозицию и за­
щиту правой коронарной створки. Узкий
проволочный крючок (ретрактор) может
быть помещен в выводной отдел, чтобы ока­
зать противодавление и переместить левую
коронарную створку аортального клапана
кзади, таким образом обеспечивая защиту
створки клапана и дополнительную экспози­
цию. Предполагаемая область септального
иссечения должна быть расположена значи­
тельно кпереди от мембранозной части меж­
желудочковой перегородки, чтобы избежать
повреждения пучка Гиса. Часть гипертрофи­
рованной перегородки от комиссуры левой_и.
правой коронарных створок аортального кла-
панадо среднеТПгюрции правой" створки дол~-

"ЖЯа быть безопасна для иссечения.

С. Скальпелем номер 11 произ­водится прямоугольное иссечение гипертро­фированной перегородки кпереди и влево от расположения проводящей системы. Центр правой коронарной ствс^<и_дспользуетСя~1кдтг 'Контрольная точШ^дм1лШЁ^^8!П1~0&&ВЁМйЛ перегородке. Вторая точка проникновения в перегородку располагается ниже комиссуды между правой и левой коронарными створка­ми. Глубокие разрезы в перегородку в этих "точках будут обеспечивать значительную бо-

розду в перегородке для иссечения. Скаль­пель вкалывается в перегородку и протягива­ется кзади в путь оттока, рассекая парал­лельные борозды в перегородке. Эти' два разреза должны быть соединены попереч­ным разрезом. Удаляемая мышечная пла­стинка создает хороший пассаж крови и уве­личивает выводной отдел.

D. Септальная миотомия должна
быть продол1жема~к^Шованй*1о"передней со"
6"1^й^ клапана. 1 лу-

_г

Тжна септальной миотомии может быть из­мерена, помещая указательный палец левой руки в выводной отдел и пальпируя наруж­ную переднюю стенку сердца большим паль­цем. Хирургическая обработка раны мышцы должна быть выполнена полностью и так глубоко, как это возможно, избегая перфо­рации перегородки. Глубокое иссечение пе­регородки должно обеспечить прямоуголь­ный канал, который не будет облитерирован, когда передняя створка митрального клапана приблизит перегородку во время систолы.

E. Имеются некоторые ситуации,
при которых митральный клапан и его под­
держивающие структуры частично компенси­
руют обструкцию оттока из левого желудоч­
ка у пациентов с асимметричной септальной
гипертрофией. Передняя створка митрально­
го клапана может быть заметно смещена в
выводной отдел левого желудочка таким об­
разом, что он приближает перегородку в те­
чение желудочковой систолы. Митральный
клапан может также иметь значительную не­
компетентность. В этом случае выполняется
митральное протезирование с септальной ми-
оэктомией.

F. Выполняется септальная миовкто-
мия доступом через аортальный клапан. Ис­
сечение перегородки выполняется за основа­
ние передней сосочковой мышцы митрально­
го клапана. Затем выполняется митральное
протезирование обычным способом доступом
из левого предсердия. Сухожильные хорды
митрального клапана сохраняются кроме тех,
которые можно локализовать в выводном от­
деле левого желудочка.

17 ОБСТРУКЦИЯ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА