КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ

ПРАВОГО СЕРДЦА (ВРОЖДЕННЫЕ)

10 ЛЕГОЧНАЯ ВАЛЬВУЛОТОМИЯ

Легочная вальвулотомия для устранения клапанного стеноза легочной арте­рии может быть выполнена при изолированном пороке легочного клапана или . ?.к часть другой паллиативной операции при сложных q)opMax обструкции выводного отдела правого желудочка. Операция теперь выполняется менее часто, так как ста­ла популярной катетерная баллонная дилатация, которая широко применяется в ^мп-стоящее время.

РИСУНОК 10-1

А. При открытой технике для оптимальной экспозиции легочного клапана выполняется искусственное кровообращение, пережатие аорты и холодовая кардиоплегия. Чтобы обна­жить легочную артерию тракционный шов размещается в выводном отделе правого желудочка. Вертикальный разрез в легочной артерии может быть продлен в любой иэ передних синусов Вальсальвы рядом с передней комиссурой легочного клапана.

В. Небольшой крючок, разме­щаемый в переднем синусе Вальсаль­вы, и тракционные швы обнажают ле­гочный клапан. Нужно тщательно оценить патологические находки, по­тому что может быть вовлечен весь клапан, а не просто найдены комиссу-ральные спайки. Надо оценить размер надклапанного кольца, должны быть идентифицированы недоразвитые си­нусы Вальсальвы, чтобы помочь диаг­ностировать более сложную патоло­гию. Должен быть определен факти­ческий диаметр легочного кольца и сравнен с диаграммой нормальных значений размера кольца легочной ар­терии для данного больного.

C. Чтобы выровнять створки
легочного клапана используются два
пинцета. Комиссуры рассекаются точ­
но по линии комиссурального слияния
к стенке легочной артерии, используя
скальпель номер 15.

D. Разрез всех идентифициро­
ванных комиссур заканчивает вальву-
лотомию. Может использоваться ри­
носкоп, чтобы осмотреть подклапан-
ный выводной отдел правого желудоч­
ка. Могут быть рассечены септальные
трабекулы наджелудочкового гребня,
если это необходимо, чтобы расши­
рить подкольцевидную область.

E. Разрез закрывается непре­
рывным швом.

F. При закрытой технике вы­
полняется срединный разрез, чтобы
обнажить правый желудочек и легоч­
ный путь оттока. П-образный шов с
тефлоновыми прокладками размещает­
ся на передней стенке правого желу­
дочка. При этом предохраняются от
повреждения любые правые желудоч­
ковые ветви правой коронарной арте­
рии. П-образный шов берется на тур­
никет. Разрез производится в преде­
лах границ п-образного шва. Потеря
крови управляется пальцевым прижа­
тием или, если необходимо, затягива­
нием турникета.

G. Для закрытой вальвулото-мии используется, выбранный предва­рительно длинный москит. Заж^¥Гл' должен иметь достаточную длину, чтобы бранши его проникали за лего­чный клапан, а основная часть остава­лась на уровне вентрикулотомии. За­жим вставляется через вентрикулотом-ный разрез через выводной отдел правого желудочка и проводится через легочный клапан.

Н. Сильным открытием моски­та расширяется легочный клапан и его кольцо. Эта дилатация должна быть выполнена в переднезаднем и в латеральном направлении. В течение этого вмешательства, нужно следить за тем, чтобы тело зажима оставалось в вентрикулотомном разрезе так, что­бы его не расширить, что вызвало бы ненужное кровотечение. После валь­ву лотомной дилатации, зажим удаля­ется, и разрез стягивается турникетом. Измеряется градиент давления, и если он удовлетпорителен, вентрикулотомрт закрывается, связывая концы п-об­разного шва.

И ТЕТРАДА ФАЛЛО

Тетрада Фалло - сложная врожденная аномалия, которая включает большой дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты, обструкцию вывод­ного отдела правого желудочка и компенсационную гипертрофию правого желудоч­ка. Порок, как правило, коррегируется в течение одной операции в большинстве случаев. Однако, у маленьких детей возможно лучше выполнить паллиативную операцию и отсрочить радикальную коррекцию до тех пор, пока сердце не станет большим.

РИСУНОК 11-1

А. В большинстве случаев при тетраде Фалло, когда имеется вопрос относительно адекватности диаметра кольца легочного клапана или ветвей легочной артерии, выполняется верти­кальная вентрикулотомия. Разрез про­изводится в средней части выводного отдела правого желудочка. Коронар­ные артерии сохраняются, особенно передняя нисходящая коронарная ар­терия, которая может иметь аномаль­ное устье. Разрез продлевается на кольцо легочного клапана. Кольцо со­храняется, если диаметр калибровоч­ных дилататоров Гегара соответствует нормальным значениям для данного пациента. Легочная вальвулотомия производится разрезом по комиссу-рам. В случаях, при которых после вальвулотомии кольцо легочного кла­пана остается узким, вентрикулотомия продлевается через кольцо в ствол ле­гочной артерии, чтобы расширить путь оттока. Подклапанный стеноз ликвидируется иссечением гипертро­фированных инфундибулярных мио-кардиальных трабекул. Септальные и париетальные вытяжения наджелудоч-кового гребня мобилизуются и иссека­ются. Трабекулярные щели, находя­щиеся на уровне эндокарда, являются маркерами глубины иссечения, чтобы избежать септальной перфорации или повреждения септальной коронарной артерии.

В. Гипертрофированные мио-кардиальные трабекулы нужно моби-лизовывать до тех пор, пока плос­кость рассечения не достигнет предела трабекулярных щелей. В этой точке мышечные пучки полностью иссекают­ся от межжелудочковой перегородки. Наджелудочковый гребень может так­же быть частично удален клиновидной резекцией. Тракционный стежки, раз-

мещаемые в кольце легочного клапана, вершине вентрикулотомного разреза и в основании септальной трабекулы, помогают в экспозиции дефекта меж­желудочковой перегородки.

С. В случаях, когда доопераци-онные находки свидетельствуют, что кольцо и клапан легочной артерии имеют адекватный диаметр, может быть выполнен поперечный разрез. Преимущество этого разреза - сохра­нение коронарного кровоснабжения правого желудочка. Так же и интрао-перационно, когда осмотр сердца по­казывает, что кольцо легочной арте­рии, структуры синусов Вальсальвы и легочная артерия выше клапана нор­мальных размеров, можно восстано­вить расстройства внутрисердечной ге­модинамики из поперечного разреза в правом желудочке. Поперечная вент­рикулотомия выполняется параллельно направлению желудочковых ветвей правой коронарной артерии. Этот тип разреза может также иметь некоторые преимущества гемодинамики.

После обычной инфундибулэк-томии осматривается легочный клапан. Створки легочного клапана подтягива­ются сосудистым пинцетом, выявляя спайки по комиссурам. Комиссуры могут точно визуализироваться, ис­пользуя сосудистый пинцет и должны быть рассечены по направлению к стенке легочной артерии. Дополни­тельное расширение легочного пути оттока выполняется дилатацией кольца легочного клапана в двух плоскостях, используя сосудистый зажим.

Продолжение на следующей странице.

D. Септальная створка трикус-пидального клапана прикрывает де­фект, для оптимальной экспозиции задненижнего края дефекта нужно от­вести ее пинцетом. Специализирован­ная проводящая система исходит из атриовентрикулярного узла в наиболее дистальном аспекте треугольника Ко­ха. Пучок Гиса проникает через цент­ральное фиброзное тело около нижне­го края дефекта межжелудочковой пе­регородки и направляется по левому желудочковому аспекту задненижнего края дефекта. Ветви пучка переходят на межжелудочковую перегородку по­зади основания сосочковой мышцы конуса. Заплата выкраивается из трубчатого тканно-вязанного дакроно-вого протеза слегка больше, чем де­фект. Гофрированные гребни ориенти­руются так, чтобы заплата могла рас­ширяться кверху и книзу. Игла дву­стороннего полипропиленового шва 4/0 вкалывается через межжелудоч­ковую перегородку на 5-7 мм ниже нижнего края дефекта и выкалывается на 3-5 мм ниже нижнего края, около основания септальнои створки трикус-пидального клапана. Противополож­ная игла пропущена через септальную створку трикуспидального клапана близко к точке выхода первого стежка от желудочка до предсердия и назад через основание септальнои створки на желудочковой стороне. Этот сте­жок изолирует потенциальную щель в соединении септальнои створки трику­спидального клапана с межжелудочко­вой перегородкой и избегает области, наиболее вероятно занятой пучком Ги­са. Обе иглы проводятся ниже любых нависающих трехстворчатых хорд и через дакроновую заплату.

Е. Иглой, которой начинают шов, три или четыре стежка проводят по типу "колеса телеги" на глубину приблизительно половины толщины межжелудочковой перегородки, про­никая иглой значительно ниже дефек­та* так, чтобы она выходила на 3-5 мм ниже края дефекта межжелудочковой перегородки, таким образом профи-

лактируется повреждение проводящей системы.

F. Как только пройдено осно­
вание сосочковой мышцы конуса,
стежки прогрессивно переносятся бли­
же к краю дефекта межжелудочковой
перегородки. Начальная часть линии
шва заканчивается в септальном рас­
ширении наджелудочкового гребня.

G. Затем обнажается тракцией
пинцета и вытяжением дакроновой за­
платы желудочковая поверхность сеп­
тальнои створки трикуспидального
клапана. Стержневая точка септальнои
створки на трехстворчатом кольце
идентифицируется так, чтобы стежки
размещались в основании септальнои
створки трикуспидального клапана
немного дальше от кольца, чтобы со­
хранить проводящую систему, избе­
гая размещения стежка в точке, где
пучок Гиса проникает через централь­
ное фиброзное тело. Создается непре­
рывный горизонтальный п-образный
шов через заплату и основание сеп­
тальнои створки трикуспидального
клапана, пропуская иглу от желудоч­
ковой стороны створки к предсердию
и возвращая от предсердия к желудо­
чку. В соединении септальнои створки
трикуспидального клапана и кольца
аортального клапана делается переход­
ной стежок в котором направление иг­
лы полностью изменяется. Этот сте­
жок вкалывается в фиброзную непре­
рывность трехстворчатого и аорталь­
ного клапанов и выходит глубоко в
желудочковую мышцу. Затем п-об­
разный шов на заплате формирует
опору, изолируя любую потенциаль­
ную щель в той точке.

Н. Линия шва продолжается по мышце желудочка с прочными вкола-ми, проходящими в наджелудочковый гребень. Любые нависающие трех­створчатые хорды защищаются. Кор­рекция заканчивается, соединяя два конца шва.

Продолжение на следующей странице.

I. Разрезы желудочка и ствола легочной артерии закрываются с ис­пользованием заплаты. Заплата изго­тавливается из трубчатого гофриро­ванного трансплантата, изолированно­го коллагеном, вязанного велюра Дак­рон. Некоторые хирурги для этой це­ли предпочитают polytetrafluoroethylene (PTFF) трансплантаты, но у этого материала может возникнуть проблема кровотечения из отверстий вколов иг­лы. Используется непрерывный поли­пропиленовый шов 4/0. Чтобы гаран­тировать точное закрытие линии шва, пять петель швов проходят вокруг верхнего угла разреза легочной арте­рии и через трансплантат. Затем трансплантат и края легочной артерии сближаются.

J. Петли шва надежно затяги­ваются, и линия шва продолжается к кольцу легочного клапана на правой стороне, затем к той же самой точке на левой стороне. Стежки на транс­плантате размещаются несколько ши­ре, чем на легочной артерии так, что­бы в разрез на АА вместился доста­точно большой трансплантат, таким образом учитывая переднюю выпук­лость, когда выводной отдел ПЖ за­полнится кровью. Швы могут быть связаны в области кольца легочного клапана, или шов может просто быть продолжен вокруг остальной части вентрикулотомного разреза, чтобы за­кончить пластику.

К. В случаях, когда после кор­рекции ожидается значительное повы­шение давления в правом желудочке, предпочтителен дополнительный дос­туп. Чтобы сблизить трансплантат с вентрикулотомным разрезом для полу­чения максимально прочного прикреп­ления шва к миокарду, используются п-образные швы, укрепленные про­кладками из тефлона. Первичное за­крытие отдельными матрасными шва­ми имеет тенденцию к "пучку" швов, созданию своеобразной манжеты мио­карда. Лучший результат при , когда матрасные швы используются, чтобы укрепить первичный непрерывный шов.

L. В ситуациях, когда встреча­ется гипоплазия правой и левой легоч­ных артерий вне бифуркации, разрез общей легочной артерии продлевается на правую и левую легочные артерии, пока не будет достигнуто достаточное расширение пути оттока. Шпора би­фуркации легочной артерии представ­ляет некоторые проблемы для точной реконструкции пути оттока, когда тре­буется расширить разрез на ветви ле­гочных артерий.

М. Для реконструкции исполь­зуется трубчатый трансплантат гофри­рованного дакрона или PTFE. Вы­краиваются расширения транспланта­та, чтобы охватить разрезы ветвей правой и левой легочных артерий, а на дистальном конце выкраивают ма­ленький клин, чтобы разместить шпо­ру бифуркации легочной артерии. Эта выкройка трансплантата предотвраща­ет натяжение трансплантата в области бифуркации, которая может привести к остаточной обструкции. Пять стеж­ков поднимаются вокруг расширений трансплантата и верхушек каждого разреза в правой и левой легочных артериях, затем трансплантат подтяги­вают к разрезу легочной артерии. Обеспечивается целостность дисталь-ных концов линии шва, а легочные артерии точно восстанавливаются и расширяются. На правой легочной ар­терии может быть необходимо рабо­тать сзади и справа от аорты, когда гипоплазия правой легочной артерии продолжается на значительное рассто­яние от бифуркации. В этих случаях швы и трансплантат должны быть пропущены позади аорты для завер­шения центральной части коррекции. Отдельные швы, используемые для каждой ветви легочной артерии, со­единяются в зоне бифуркации легоч­ной артерии.

N. Линия шва продолжается по правому и левому краям разреза лего­чной артерии к кольцу легочного кла­пана, затем соединяется вокруг вент­рикулотомного разреза, заканчивая коррекцию.

12 нарушение правожелудочково. легочноартериальной непрерывности

Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки

Эта операция выполняется для коррекции различных врожденных пороков, при ко­торых отсутствует соединения легочной артерии с сердцем. Сюда включены состояния при которых либо вообще нет никакого соединения легочной артерии с сердцем (атрезия лего­чной артерии, общий артериальный ствол), либо при которых имеется обструкция или выраженное стенозирование ствола легочной артерии. Поэтому шунтирование этой облас­ти - более эффективное средство восстановления правожелудочково-легочноартериалыюи непрерывности, чем реконструкция легочного пути оттока. Операция также используется у пациентов с транспозицией магистральных сосудов, сочетающейся с дефектом межжелудо­чковой перегородки и стенозом легочного ствола. В этом контексте она упомянута как операция Kastelli.

РИСУНОК 12-1

А. Правая атриотомия является первым этапом операции. Через атриото-мический разрез в левое предсердие че­рез foramen ovale вставляется коронарный отсос. Чтобы удостовериться в диагнозе и определить, выполнима ли полная кор­рекция, оценивается внутрижелудочковая анатомия, разводя трикуспидальный кла­пан. Выполняется небольшая поперечная вентрикулотомия параллельно желудочко­вым ветвям правой коронарной артерии, чтобы сохранить кровоснабжение правого желудочка. Вентрикулотомия должна быть сделана так близко к местоположе­нию дефекта межжелудочковой перего­родки, насколько это возможно, основы­ваясь на оценке анатомии поверхности коронарной артерии. Края вемтрикуло-томной раны подрезают от участков ис­тончения до толщины миокарда нормаль­ного правого желудочка. Должен быть достигнут свободный выход из правого желудочка. Тракционный стежки разме­щаются в краях вентрикулотомной раны, чтобы обнажить дефект межжелудочко­вой перегородки.

В. Закрытие дефекта межжелудо­чковой перегородки различается для каж­дого типа порока. У пациентов с атрезией легочной артерии, сочетающейся с тетра­дой Фалло, дефект закрывается протез­ной заплатой, со стежками размещаемы­ми в правой стороне перегородки и ниже заднего края дефекта межжелудочковой перегородки, чтобы сохранить пучок Ги-са, который проходит по его краю. На верхнем крае дефекта, стежки размеща-

ются вправо от кольца аортального кла­пана и иаджслудочкоиом гребне, чтобы коррегировать декстрапозицию аорты.

С. У пациентов с общим артери­альным стволом, дефект может распола­гаться высоко в межжелудочковой пере­городке и, поэтому проводящая система может не проходить по краю дефекта. Если сосочковая мышца конуса располо­жена на значительном расстоянии от края дефекта, швы можно размещать vi нижнем крае дефекта. Когда сосочковая мышца конуса локализуется в своей обычной позиции относительно перимем-бранозного дефекта, размещение швов проводится как обычно для этого типа дефекта. Сверху стежки проходят вправо от кольца аортального клапана.

D. При D-траиспозиции магист­ральных сосудов с дефектом межжелудо­чковой перегородки и стенозом или атре­зией легочного ствола, дефект - перимем-бранозный типа и закрывается протезной заплатой, со стежками, накладываемыми вправо от перегородки и ниже заднего края дефекта. Другое правило применяет­ся при пороках с L-транспозицией. Ли­ния шва отклоняется от края дефекта межжелудочковой перегородки кверху на субаортальный конус. Стежки проходят вправо от кольца аортального клапана, создавая пассаж через подаортальный ко­нус, создавая соединение дефекта меж­желудочковой перегородки с кольцом аортального клапана.

Кондуит правый желудочек-легочная артерия

РИСУНОК 12-2

A. Разрез выполняется в сливаю­
щейся части легочной артерии. Если необхо­
димо достигнуть адекватной длины, разрез
продлевается на левую легочную артерию.

B. Дистальный конец протезного
клапаиосодержащего кондуита обрезается к
точке точно выше клапана ксенотранспланта-
та. Сложный клапаносодержащий кондуит
анастомозируется с легочной артерией непре­
рывным швом. Чтобы гарантировать точное
закрытие, несколько петель шва размещают
на левую легочную артерию вокруг верхушки
разреза прежде, чем протез будет подтянут
в артериотомический разрез. Для того, что­
бы усилить анастомоз и гарантировать хоро­
шее затягивание линии швов, вколы при ка­
ждом стежке должны захватывать так много
перикардиальной ткани, окружающей шов,
насколько это возможно. Легочная артерия
часто тонкая и хрупкая, поэтому чрезвычай­
но важно использовать точную технику шва
и следовать нитью за вколом иглы. Для дос­
тижения оптимальной визуализации анасто­
моза можно использовать искусственное кро­
вообращение с низким потоком или короткие
периоды остановки кровообращения, которые
уменьшают количество крови, которая может
гюнилиться в легочной артерии из-за аорто-
пульмонилыюго коллатерального кровотока.
Линия шва вокруг анастомоза продолжается
против часовой стрелки.

С. Линия шва спереди заканчивается в направлении по часовой стрелке. Размеще­ние клапанной части кондуита близко к ле­гочной артерии помещает остальные части кондуита далеко от поверхности правого же­лудочка и, таким образом, помогает из­бежать сдавления поверхностных коронарных артерий. Несмотря на эту предосторожность, сдавление коронарных артерий может встре­чаться и поэтому, при завершении анастомо­за должно быть тщательно оценено положе­ние кондуита относительно коронарных арте­рий.

D. Для приближения к разрезу пра­вого желудочка выкраивается проксимальный конец составного кондуита. Чтобы анастомо-зировать кондуит с поверхностью правого желудочка используется непрерывный поли­пропиленовый шов 4/0, Несколько петель шва размещается в пятке кондуита, чтобы гарантировать точное сопоставление.

E. На правый латеральный
веитрикулотомный край швы накладываются
против часовой стрелки. Анастомоз кондуита
с правым желудочком заканчивается в на­
правлении по часовой стрелке вокруг ног.ка
клапаиосодержащего кондуита.

Если ветви легочных артерий - не­большие, или если имеется любое проязл"-пие легочной гнпертензии, которая, нероит-но, будет способствовать высокому после­операционному правожелудочковому давле­нию, то для того чтобы укрепить анастомоз накладывают несколько отдельных п-образ-ных швов на прокладках.

F. Для кондуита может использо­
ваться гомоткань. Для этой цели использу­
ются и аортальный, и легочный аллографты.
Легочный аллографт возможно лучшая ткань
из-за благоприятной анатомической структу­
ры и метаболической функции. Легочный ал­
лографт - криопреципитирован и хранится в
жидком азоте. Трансплантат обычно состоит
из части выводного отдела правого желудоч­
ка, легочного клапана и легочной артерии,
включая правую и левую ветви. Миокард
выподпой части обрезан, оставляя клапан
("кольцо"). Выкраивается соответствующего
размера polyleliafluoioclliylene (PTFE) тран­
сплантат, чтобы он соответствовал легочному
клапану и присоединяется непрерывным
швом к легочному аллографту. Если имее—«
вероятность, что после коррекции может
возникнуть сжатие кондуита передней стен­
кой грудной клетки, может использоваться
трансплантат, укрепленный снаружи. Бифур­
кация легочной артерии открыта на уровне
верхнего аспекта разреза между правой и
левой ветвями легочной артерии.

G. Реконструкция выполняется как описано выше. Разрезы производятся в пра­вом желудочке и месте слияния легочных ар­терий.

Н. Аллографт выкраивается таким образом, чтобы расширить бифуркацию ле­гочных артерий. Для реконструкции легоч­ной бифуркации используется непрерывный шов. Соответственно выкраивается прокси­мальная (синтетическая) часть транспланта­та. Она моделируется и анастомозируется с разрезом на правом желудочке, заканчивая коррекцию.

13 АНОМАЛИЯ ЭБШТЕЙНА

Протезирование / коррекция трехстворчатого клапана

Спектр расстройств, при которых имеется дистальное смещение и патологи­ческое прикрепление трехстворчатого клапана, называется аномалией Эбштейна^. При слабо выраженных, умеренных формах задняя створка и часть септальнои створки смещены и прикрепляются ниже кольца трехстворчатого клапана. Часть желудочка между кольцом и местом прикреплением клапана - истончена и представляет собой анатомическую атриализацию. При наиболее выраженных фор­мах передняя створка неправильно присоединена к постоянной структуре в правЪм желудочке, таким образом, что трикуспидальный клапан является барьером на пути пассажа крови из правого предсердия в правый желудочек. Эти выраженные фор­мы должны коррегироваться протезированием клапана или операцией Фонтена. Большую часть умеренных форм коррегируют методами вальвуло-аннулопластики. Принципы коррекции основаны на (1) пликации атриализированной части правого желудочка и задней аннулопластики трехстворчатого клапана, чтобы создать моно­створчатый клапан из парус-подобной передней створки или (2) перестановке пе­редних и свободных частей задней створки, таким образом, чтобы они лучше со­поставлялись в области правого атриовентрикулярного соустья.

РИСУНОК 13-1

A. Укрепленные прокладками
п-образные швы проводятся через ос­
нование передней и задней створок
трикуспидального клапана.

B. Отдельные стежки прово­
дятся через атриализованную часть
желудочка. Швы пропускаются через
истинное кольцо трикуспидального
клапана и через кольцо Карпантье,
используемое для аннулопластики
трехстворчатого клапана.

C. Когда все швы фиксируются
на кольце Карпантье, атриализован-
ный желудочек плицируется и его
аневризматические части ликвидиру­
ются. Уменьшение размера кольца
трехстворчатого клапана приводит пе­
реднюю створку в контакт с межже­
лудочковой перегородкой таким обра-

зом, что она функционирует как мо­ностворчатый клапан.

D. Протезирование клапана
выполняется в том случае, когда
створки трикуспидального клапана не
могут достаточно сопоставляться в об­
ласти трехстворчатого соустья. Остат­
ки трикуспидального клапана
иссекаются обычным способом.

F. П-образные швы на про­кладках плетенного шовного материала 2/0 размещаются в передней створке кольца трехстворчатого клапана. Ат-риализованная часть желудочка плл-цируется к кольцу посредством швов, которыми прикрепляется клапан. Швы завязываются на клапане. Из-за обширной дилатации устья трехствор­чатого клапана обычно требуется про­тез большого размера.

Ротационная вальвуло/аннулопластика (Carpentier)

Классическая коррекция аномалии Эбштейна заключается в плицировании атриализованной части правого желудочка к кольцу трехстворчатого клапана гори­зонтальным способом. Carpentier предложил вертикальную пликацию желудочка и сужение кольца трехстворчатого клапана. Трикуспидальный клапан может быть ротирован и осуществлять более полную замыкательную функцию.

РИСУНОК 13-2

А. На этой иллюстрации изоб­ражена аномалия Эбштейна. Септаль-ная и задняя створки трехстворчатого клапана смещены в желудочек и при­крепляются к желудочковой стенке. Пространство, занятое прикреплением клапана ниже кольца называется ат­риализованной частью трехстворчатого клапана. Передняя створка обычно увеличивается и имеет форму паруса. Устье трехстворчатого клапана часто очень расширено.

B. Передняя створка трехствор­
чатого клапана отделна от кольца.
Разрез продолжается к точке, в кото­
рой клапан оказывается перемещен­
ным на желудочковую стенку.

C. Переднюю створку подтяги­
вают к перегородке, чтобы сделать
доступными подклапанные структу­
ры. В некоторых случаях можно заме­
тить спайки между хордами. Чтобы
удлинить хорды и уменьшить обструк­
цию ниже створок, выполняются фе-
нестрации.

D. Используются п-образные
швы на прокладках из плетенного
шовного материала 2/0, чтобы плици-
ровать атриализованную часть желу­
дочка. Стежки проводятся таким об­
разом, чтобы создать вертикальную

пликацию правого желудочка. Эта пликация - уникальный аспект этой коррекции. Стежки проводятся через уровень кольца и выше в прг.'зое предсердие. Стежки можно наклады­вать поперек атриализированной ча'сти или проводить 'из края в край", как показано на рисунке.

E. Стежки пликации связыва­
ются, и, таким образом, атриализован-
ная часть желудочка уменьшается вер­
тикальным способом. Кольцо также
значительно суживается пликацией.

F. Отделенная часть передней
створки ротируется по часовой стрел­
ке, размещая комиссуру в нормальном
анатомическом положении - между
септальной и задней створками или
вне их, в том месте, где передняя
створка достигнет перегородки. Пе­
редняя створка повторно присоединя­
ется к кольцу в новой ориентации.
Для реплантации створки использует­
ся непрерывный шов плетенного мате­
риала 3/0.

G. При коррекции к кольцу
трехстворчатого клапана присоединя­
ется соответствующего размера под­
держивающее кольцо Carpentier, ис­
пользуя п-образные швы плетенного
шовного материала 2/0,