АТЛАС ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 4 страница

Нижняя брыжеечная артерия поднимается из аорты как раз под связ­кой Трейца. Ее крупные ветви включают ветвь левой толстой кишки (8), одну или более сигмовидных ветвей (9,10) и верхнюю геморроидальную артерию (11). После лигирования нижней брыжеечной артерии жизнес­пособность толстой кишки поддерживается через маргинальную арте­рию Драммонда (6) посредством левой ветви артерии средней толстой кишки.

Третье кровоснабжение толстой кишки идет от средних и нижних геморроидальных сосудов. Средние геморроидальные сосуды (12) выхо­дят либо непосредственно из внутренней подвздошной (подчревной) ар­терии (13), либо из одной из ее главных ветвей. Они входят в прямую кишку вместе с поддерживающей связкой по обеим сторонам. Это от­носительно небольшие сосуды, но их следует лигировать.

Кровоснабжение заднего прохода осуществляется из нижних гемор­роидальных сосудов (14), ветви внутренней артерии наружных половых органов (15). При расположенных ниже повреждениях необходимо широкое иссечение этой области с лигированием отдельных кровоточа­щих сосудов по мере того, как они встречаются.

Венозный дренаж правой толстой кишки соответствует артериально­му снабжению и дренирует непосредственно в верхнюю брыжеечную вену (1). Нижняя брыжеечная артерия, в области разветвления аорты, отклоняется налево и вверх, проходя под поджелудочной железой и сливаясь с селезеночной веной. Перед экстенсивной манипуляцией со злокачественной опухолью левой толстой или сигмовидной кишки сле­дует провести высокое лигирование нижней брыжеечной вены, чтобы избежать сосудистого распространения клеток опухоли.

Правую толстую кишку можно экстенсивно мобилизовать и раскру­тить на левую сторону, не затрагивая ее кровоснабжения. Мобилизация выполняется путем разделения бессосудистых перитонеальных присо­единений брыжейки аппендикса, слепой кишки и восходящей толстой кишки. Кровеносные сосуды размеров, требующих лигирования, обыч­но присутствуют только у перитонеальных спаек печеночного и селезе­

ночного изгибов. Поперечную толстую кишку и селезеночный изгиб можно мобилизовать путем отделения большого сальника от его свобод­ной спайки с поперечной толстой кишкой (см. главу 23). Следует избе­гать вытяжения на селезеночном изгибе, иначе может произойти опас­ное кровотечение от разрыва прилегающей селезеночной капсулы. Брю­шинный разрез следует продлевать достаточно высоко, чтобы можно было непосредственно видеть селезеночный изгиб, когда необходимо мобилизовать всю левую толстую кишку. Левую толстую кишку можно мобилизовать к середине путем разделения боковых перитонеальных спаек. В этой области если и имеются сосуды, требующие лигирования, то их немного.

Нисходящую толстую и сигмовидную кишку можно мобилизовать медиально путем разделения бессосудистого перитонеального загиба в левом поясничном желобе. Сигмовидная кишка обычно близко приле­гает к брюшине в левой подвздошной ямке. Это перитонеальное соеди­нение лишено сосудов, но из-за близости семенных или яичниковых сосудов, а также левого мочеточника, требуется тщательная идентифи­кация этих структур. После разделения перитонеального соединения и большого сальника, можно выполнить дальнейшую мобилизацию и вытяжение толстой кишки путем разделения отдельных ветвей (8,9,10) нижней брыжеечной артерии. Это лигирование не должно затрагивать маргинальных сосудов Драммонда (6).

Можно осуществить тупое отделение задней стенки прямой кишки из полости крестца без разделения важных сосудов. Кровоснабжение пря­мой кишки находится в брыжейке, прилегающей к задней ректальной стенке. После разделения перитонеальной спайки с прямой кишкой и разделения поддерживающих связок на обеих сторонах, прямую кишку можно выпрямить, выиграв значительное расстояние (Глава 65). Дугла­сов карман, который вначале может показаться довольно глубоко распо­ложенным в тазу, можно мобилизовать сильно вверх в операционное поле.

Лимфатическое снабжение повторяет ход сосудов, особенно венозной системы. В соответствии с этим, все основные источники кровоснабже­ния толстой кишки следует лигировать у их начальной точки. Эти со­суды необходимо лигировать перед манипуляцией со злокачественной опухолью. Полное удаление лимфатического дренажа из повреждений левой толстой кишки требует лигирования нижней брыжеечной артерии (2) около точки ее выхода из аорты.

Низко расположенные злокачественные ректальные опухоли могут про­стираться вбок вдоль средних геморроидальных сосудов (12), а также вдоль поднимающих анус мышц. Они могут также простираться по направлению к головному концу вдоль верхних геморроидальных сосу­дов (11). Лимфатический дренаж заднего прохода идет тем же путем, но может включать распространение к поверхностным паховым лимфати­ческим узлам (17). Чем ниже повреждение, тем больше опасность мно­жественного распространения от нескольких участвующих лимфатичес­ких систем.

ГЛАВА 3. АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

Знакомство с этими структурами весьма важно для различных сосу­дистых операций, выполняемых на крупных сосудах в забрюшинной области брюшной полости. Аналогичным образом, хирургия надпочеч­ников и мочеполовой системы обязательно затрагивает одну или более ветвей брюшной аорты и нижней полой вены.

Кровоснабжение надпочечников сложно и не одинаково для двух сторон. Верхнее артериальное снабжение разветвляется от нижней ди-афрагмальной артерии (1) на обе стороны. Левый надпочечник получает ветвь непосредственно от прилегающей аорты. Аналогичная ветвь мо­жет также проходить позади полой вены на правую сторону, но наибо­лее значительное артериальное снабжение идет от правой почечной артерии. Большой венозный отток на левой стороне вдет непосредственно в левую почечную вену (3). На правой стороне венозное снабжение может быть менее заметным, поскольку надпочечник находится в близ­ком соседстве с полой веной, и венозная система (2) дренирует непос­редственно в эту структуру.

Чревный ствол (А) является одним из главных артериальных отделов брюшной аорты. Он разделяется на левую желудочную, селезеночную и общую почечную артерии. Непосредственно под этим находится верх­няя брыжеечная артерия (В), обеспечивающая кровоснабжение в ту часть желудочно-кишечного тракта, которая вдет от передней и средней ки­шок. Почечные артерии идут от аорты вбок на обе стороны. Левая почечная артерия пересекает аорту от левой почки и обычно разграни­чивает верхние пределы артериосклеротических брюшных аневризм. Левая яичниковая (или семенная) вена (13) входит в левую почечную вену, но этот сосуд на правой стороне (5) дренирует непосредственно в полую вену.

При удалении аневризмы брюшной аорты необходимо лигировать пару яичниковых (или семенных) артерий (4), а также левую брыжеечную артерию (С). Кроме того, существует четыре пары поясничных сосудов, которые идут от задней стенки брюшной аорты (14). Средним крестцо­вым сосудам тоже потребуется лигирование (12). Из-за воспалительной реакции, связанной с аневризмой, эта часть аорты может близко приле­гать к соседней полой вене.

Кровоснабжение мочеточников бывает различным, и его трудно иденти­фицировать. Артериальное снабжение (6,7,8) вдет от почечных сосудов, непосредственно из аорты и из гонадных сосудов, а также из подчрев-Hbix артерий (11). Хотя эти сосуды могут быть маленькими и не нуж­даться в лигировании, мочеточники не следует лишать их кровоснабже­ния больше, чем это крайне необходимо.

Аорта заканчивается, разделяясь на общие подвздошные артерии (9), которые в свою очерень разделяются на наружные (10) и внутренние подвздошные (подчревные) (11) артерии. От разветвления аорты сред­ний крестцовый сосуд (12) спускается вдоль передней поверхности крес­тца. Существует сопутствующая вена, которая обычно опорожняется в левую общую подвздошную вену у этой точки (12).

Яичниковые артерии (4) идут от переднебоковой стенки аорты под почечными сосудами. Они спускаются ретроперитонально через моче­точники и через воронкотазовую связку, чтобы снабжать кровью'яичник и маточную трубу (15). Они заканчиваются, анастомозируя с маточной артерией (16), которая спускается в широкую связку. Семенные артерии

и вены идут в ретроперитональном направлении, пока не войдут в пахо-вьш канал, чтобы снабжать яички в мошонке.

Маточные сосуды (16) вдут от переднего отдела внутренних подвздош­ных (подчревных) артерий (11) и проходят медиально к краю свода влагалища против шейки. В этой точке артерия пересекается с мочеточ­ником («вода под мостом») (17). Во многих случаях маточная вена не сопутствует артерии в этой точке, а проходит позади мочеточника. При гистерэктомии окклюзионные сосудистые зажимы следует устанавли­вать близко к стенке матки, чтобы не повредить мочеточник. Маточные сосуды затем поднимаются вдоль боковой стенки матки и поворачивают вбок в широкую связку, гае анастомозируют с яичниковыми сосудами.

Лимфатические сети органов брюшной полости и забрюшинных ор­ганов часто заканчиваются в лимфатических узлах, расположенных вдоль всей брюшной аорты и нижней полой вены. Лимфатические узлы около чревного ствола (А) обычно вовлечены в метастатическом раке, идущем от желудка и тела и хвоста поджелудочной железы. Парааортальные лимфатические узлы, окружающие начало почечных сосудов, принима­ют лимфатический дренаж от надпочечников и почек.

Лимфатический дренаж женских половых органов образует обшир­ную сеть в тазу с разнообразным дренированием. Лимфатические сосу­ды яичника дренируют латерально через широкую связку и, повторяя ход яичниковых сосудов (4,5), идут в преаортальные и латероаорталь-ные лимфатические узлы справа и в прекавальные и латерокавальные лимфатические узлы слева. Фаллопиевы трубы и матка имеют лимфати­ческую целостность с яичником, и было также доказано сообщение лимфатических сосудов от яичника к другом органам.

Лимфатические сосуды тела и дна матки могут дренировать лате­рально вдоль яичниковых сосудов в широкую связку с обширным анас­томозом с лимфатическими сосудами трубы и яичника. Латеральный дренаж меньшей степени вдет в поперечном направлении и оканчивает­ся во внешних подвздошных лимфатических узлах (18). Реже распрос­транение опухоли происходит посредством лимфатических стволов, которые идут за круглой связкой от ее прикрепрения в дне матки до пахового канала и оканчиваются в поверхностных паховых лимфатичес­ких узлах (22).

Основным лимфатическим дренажем шейки матки является предмо-четочниковая цепь лимфатических сосудов, которые повторяют ход мочеточниковой артерии (16) перед мочеточниками и дренируют во внешние подвздошные (18), общие подвздошные (18) и обтураторные лимфатические узлы. Меньший дренаж осуществляется посредством замочеточниковых лимфатических сосудов, которые повторяют ход мочеточниковой вены, проходят позади мочеточника и оканчиваются во внутренних подвздошных (подчревных) лимфатических узлах (20). За­дние лимфатические сосуды шейки, менее постоянные, чем два других, идут в передне-заднем направлении по обеим сторонам прямой кишки и оканчиваются в пара-аортальных лимфатических узлах, находящихся у разветвления аорты (21).

Лимфатические сосуды простаты и мочевого пузыря, как и сосуды шейки матки, дренируют в частности посредством узлов внешней под­вздошной цепи (18) и иногда также посредством подчревных (20) и общих подвздошных лимфатических узлов (19).

ГЛАВА 4. АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

ГЛАВА 5. ЛАПАРОТОМИЯ, ОТКРЬГТМЕ (разрез)

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Принципы, касающиеся надле­жащей подготовки кожных поверхностей, подробно освещались в Главе 1. Однако, поскольку кожу невозможно полностью очистить от бакте­рий, то чем меньше открыто кожи, тем лучше защищен пациент. Ассис­тент должен убедиться, что все волосы полностью удалены. Разрез не следует располагать на очаге кожной инфекции или поблизости от него. Стерильное полотенце кладется на достаточном расстоянии от верхней и нижней границ оперативного поля, чтобы отгородить нестерильные покрывала. Первый ассистент моет руки, надевает стерильные перчатки и совершает механическую очистку места операции с помощью тампо­нов, смоченных желаемьци раствором (см. Главу I). Некоторые предпо­читают для подготовки кожи полированные растворы.

Разрез следует тщательно спланировать перед тем, как анатомические ориентиры скроются под стерильными покрывалами. Хотя косметичес­кие соображения могут говорить за то, чтобы размещать разрез в линиях складок кожи, чтобы в дальнейшем шрам был менее заметен, большее значение имеют другие факторы. Разрез должен соответствовать анато­мическому контуру пациента, обеспечивая максимальное обнажение пред­полагаемой патологии и возможные технические процедуры, но при этом он должен минимально травмировать брюшную стенку, особенно при наличии одного или более шрамов от предыдущих операций. Операци­онное поле и прилегающие стерильные полотенца изолируются пласти-ковьил покрытием.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Острием скальпеля хирург сначала повер­хностно процарапывает точное положение и границы разреза и может сделать несколько поверхностных поперечных штрихов, которые во время закрытия помогут лучше совместить кожу. Делая разрез, хирург должен держать скальпель с одной стороны большим пальцем и осталь­ными пальцами с другой, причем дальний конец ручки скальпеля до­лжен опираться на локтевую сторону ладони. Некоторые предпочитают класть указательный палец поверх ручки ножа, чтобы ощущать прила­гаемый к лезвию нажим. Первичный разрез можно делать тремя спосо­бами: (1) хирург может взять в левую руку марлю, потянуть кожу вверх у верхнего конца раны, начать разрезать туго натянутую кожу непосред­ственно под своей левой рукой и, ведя разрез далее, передвигать кусок марли дальше вниз по ране, постоянно держа края натянутьпли, чтобы нож легче разделял их; (2) хирург может предпочесть, чтобы кожа на­тягивалась в стороны с помощью его указательного и большого пальцев (Рис.1); (3)левой рукой хирург и его первый ассистент могут нажимать на кожу через кусок марли и фиксировать края, чтобы скальпель мог резать, не смещая мягких частей. Нажимающие пальцы должны быть разведены и согнуты, чтобы нажимать вниз, при этом слегка оттягивая наружу. Этот метод дает хирургу полный обзор места, по мере того как он ровно разрезает натянутую кожу по всей длине разреза. Разрез затем идет вниз к расположенным ниже фасциям. Лезвие ножа может нахо­диться под углом, когда им проводят по направлению вниз, чтобы отде­лить жир от расположенных ниже фасций. Фасции должны быть сво­бодными от жира примерно на 1 см, чтобы эти края фасций можно было легко идентифицировать во время закрытия. Большие сосуды тщательно зажимаются небольшими закругленными кровоостанавлива­ющими зажимами и перевязываются на этом этапе, потому что не реко­мендуется оставлять зажимы висящими на нежных поверхностных тка­нях. Когда будет выполнен гемостаз поверхностного слоя жира, в рану кладутся большие марлевые тампоны, смоченные нормальным физрас-твором, чтобы жировой слой был хорошо защищен от дальнейшей высыхания, или травмы. Это помогает также обеспечить ясную види­мость лежащих ниже краев.

Фасция разрезается, расположена ли она на средней линии, или ле­жит поверх прямой мышцы или косой мышцы. Руки хирурга и первого

ассистента дают достаточное обнажение, и необходимости в ретракто-рах нет. (Рис.2). Можно разъединить мышечный слой, если он есть;

однако предпочтительнее оттянуть всю прямую мышцу вбок, чтобы не нарушать ее иннервации и кровоснабжения. Сосуды чаще попадаются у сухожильных прикреплений прямой мышцы. Их нужно проколоть и лигировать тонким шовньм материалом. Если ветви надчревных сосу­дов повреждены, их следует тщательно перевязать. Ассистент держит ручку кровоостанавливающего зажима по направлению к хирургу, что­бы легче было размещать пронизывающий шов (Рис.3). Затем лигатура перебрасывается вокруг зажима, и ассистент перемещает ручку на свою сторону. Точку зажима осторожно приподнимают, чтобы хирургу мог без труда затянуть первый узел (Рис.4). Некоторые предпочитают для лигирования более мелких сосудов использовать электрокоагуляцию. Не рекомендуется включать много мышечной ткани в любые швы, исполь­зуемые с этой целью, поскольку мышца легко сдавливается и рвется. Влажные марлевые тампоны вводятся на уровень брюшины. Хирург и первый ассистент с помощью зубчатых зажимов попеременно поднима­ют и опускают самый глубокий фасциальный уровень и брюшину, чтобы убедитиься, что в их захват не попал никакой орган (Рис.5). Затем оба сильно тянут вверх, и хирург концом скальпеля делает небольшое отвер­стие сбоку, а не наверху, навеса приподнятой брюшины (Рис.6). Обра­зование навеса оттягивает брюшину от лежащих ниже тканей, и боковое отверстие позволяет воздуху устремиться внутрь и оттолкнуть любую прилегающую структуру. В верхнем отделе брюшной полости брюшина и заднее влагалище прямой мышцы живота разделены слоем жировой ткани. Хирург и ассистент затем могут поднимать (подцеплять) пред-брюшинный жир и брюшину, как описывалось ранее, по мере осторож­ного открытия брюшной полости. (Рис.7) Если встречается аномальная жидкость, то в этот момент берется посев на культуру. Большие скоп­ления жидкости в брюшной полости следует удалять в этот момент посредством отсоса, во избежание большого загрязнения поля. Внутрь этого отверстия кладется влажный марлевый тампон, чтобы защитить содержимое брюшной полости, так как брюшина разрезана. Иногда в качестве дополнительной предохранительной меры можно поверх мар­ли ввести плоскую сторону ручки щипцов. Края брюшины, прилегаю­щие к ней фасции и края влажного марлевого тампона захватываются в закругленные зажимы на полдлины, с этого момента нужно следить, - чтобы не упустить и не травмировать лежащие ниже органы (Рис.8) Некоторые предпочитают вводить пластиковый протектор раны, осо­бенно при наличии сепсиса или при операциях на желудочно-кишечном тракте.

Непрерывно поднимая ткани, которые необходимо разрезать, хирург может увеличить отверстие ножницами. При разрезании брюшины нож­ницами, рекомендуется вводить лезвие лишь настолько, насколько его можно видеть, чтобы не разрезать внутренние структуры, которые могут прилегать к краям брюшины. Приподнимая концы ножниц кверху, мож­но лучше увидеть нижнее лезвие (Рис.9). Дополнительные закругленные зажимы на полдлины ставятся на свободные края брюшины, включая также немного влажных марлевых тампонов, чтобы края раны были тщательно защищены от загрязнения, высушивания или дополнительной травмы от ретракторов и инструментов. Ассистент сближает брюшину и марлю, пока хирург накладывает закругленные зажимы. После того, как разрез увеличен до крайних пределов, хирург вводит указательный и средний пальцы своей левой руки вниз и разделяет брюшину между пальцами скальпелем. (Рис.10), вновь прикладывая свободный край брюшины к влажной марле. Разрез брюшины не должен быть таким длинным, как отверстие в мышце или фасции (Рис. 11). Общий принцип состоит в том, что маленькие разрезы создают неудобство хирургу, не давая никакой выгоды пациенту.

ГЛАВА 6. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

ЗАКРЫТИЕ. Выполняются одни и те же действия, расположен ли раз­рез на средней линии, или поверх прямой мышцы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее влагалище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить закругленными щипцами на полдлины, и закры­тие двух слоев следует выполнять как одно (Рис.1). Брюшину можно закрывать непрерывными рассасывающимися швами или узловыми мат­рацными швами шелком 00. Если используется непрерывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх, особенно когда хирург нахо­дится справа от пациента. Шов начинается вне раны в самой нижней точке разреза и закрепляется не на линии разреза, а на одной или другой стороне. Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить его сбоку и не на линии разреза.(Рис.2) Затем вводится игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (Рис.3). По мере продвижения не­прерывного шва вверх, стежок иглы через внутреннюю поверхность брюшины и заднее влагалище прямой мышцы делается не горизонталь­но, а вертикально, чтобы обеспечить точное сближение. (Рис.4). Этот фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных спаек и грыжи. Когда игла входит из брюшинной поверхности, она всегда долж­на захватывать заднее влагалище прямой мышцы, чтобы в стежке было больше материала, и рана закрывалась более надежно. Когда шов подо­йдет к вершине раны,его нужно вывести на внешнюю поверхность брю­шины и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было за­креплено начало закрытия. (Рис.5 и 6). Законченное закрытие с внут­ренней поверхности на внутреннюю поверхность дает хорошее сближе­ние с легким выворачиванием разрезанных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышц (Рис.16)

Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит больше време­ни, они дают более крепкое закрытие. Используется тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее влагалище прямой мышцы вы­ворачиваются швом, проходящим через поверхность брюшины сразу же под углом отверстия. (Рис.7) Эти тяговые швы предотвращают разрыв и растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх и наружу, сближая края брюшины (Рис.8). Затем узловые матрацные швы распо­лагают в краях брюшины на расстоянии примерно 1см. Дальний конец

брюшины поднимают зубчатым пинцетом и вводят иглу (Рис.9). Затем ближний край брюшины захватывают щипцами и тянут по направлению к острию иглы (Рис.10) Это позволяет расположить первую половину матрацного шва, не меняя иглодержатель на игле. Аналогичным образом выполняется тыльная сторона матрацного шва, и шов завязывается на стороне ассистента. (Рис. 11,12) Вьшолненные таким образом матрацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с поверхностью брю­шины, не опасаясь вьпюрачивания краев.

В качестве альтернативного метода закрытия с помощью узловой тех­ники матрацные швы можно выполнить, используя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины. Этот более трудный метод обеспе­чивает сближение поверхности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероятностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже структуры (Рис. 13,14,15)

Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжением, чтобы определить место следующих швов и помочь в сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно сделать три затяжки. Представля­ется более удобным разместить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый хирург должен в своей технике придерживаться собственных норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану можно промывать теплым физраствором, пока не будут выведены отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой процедуры одной или более кровоточащих точек может потребоваться лигирование.

У некоторых пациентов может оказаться невозможным закрыть брю­шину после эвисцерации и вторичного закрытия. На самом деле, необ­ходимость перитонеального закрытия ставится под вопрос, если осталь­ная часть разреза надежно сближена.

Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой. Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят фасция, мышца и брюши­на. (Рис.16). Эти узловые швы следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга. Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближен­ной кожей.

ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

ЗАКРЫТИЕ (Продолжение) Края фасции должны быть свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция обычно закрывается оди­нарными узловыми шелковыми (00) швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают стежок французской или малой фергюсоновой (No. 12) иглой (Рис.17). Затем захватывают пинцетом противоположный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока хирург завязывает, он может отде­лять один шов от другого ручкой хирургического пинцета (Рис.18) За­крывать легче, если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, перекрещивая его таким образом, что когда делается первая петля, он (она?) идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое существующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент держит концы швов натянутыми, и их об­резают. Шелковые швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом положе­нии с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим движением вниз к узлу и поворачи­вают на четверть оборота (Рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда используется нерассасывающийся шовный материал, важно устранить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близко к узлу.

Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно, избежать использования удерживающих (retention) швов, можно применить так называемый «восьмифунтовый» шов с использованием различных шов­

ных материалов. Он делается в три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасции (Рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок примерно в 1 сантиметре от ближнего края (Рис.22); и (3) вто­рой диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем краю фасции (Рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы узел располагался примерно на 1,5 см позади от противоположного края (Рис. 24)

Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, поскольку эта ткань легко режется швом, и ее кровоснабжение оказывается под угрозой. Если все же нужно использовать швы для мьшщы, то их нужно завязы­вать свободно, чтобы свести к минимуму эти опасности. Коща брюшина не закрывается отдельно, делается серия швов на полную толщину из нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот шов входила и брюшина, и все слои мышц и фасций. (Рис. 25). Узловые швы можно применять к фасции между более плотными сквозньми швами (Рис.26). Жир и кожа закрываются отдельно (Рис. 27)

Иногда бывает необходимо использовать шов удержания или сквоз­ной. Это особенно касается ослабленных пожилых пациентов или слу­чаев нарушения питания при злокачественой опухоли. Швы удержания следует также учитывать в случае очень тучных пациентов иди больных с хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единственным типом шва, используемым для вторичного закрывания постоперационной эвис-церации. Сквозные швы (№2 нерассасывающиеся) можно располагать через все слои, включая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (Рис. 27 и 28). Швы удержания можно привязывать к поддерживающим шов поперечинам, или предпринимать аналогичные предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались в кожу в послеоперационный пе­риод.

ГЛАВА 7. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

ГЛАВА 8. ЛАПАРОТОМИЯ, ЗАКРЫТИЕ

ЗАКРЫТИЕ (Продолжение) После орошения раны подкожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми (0000) швами, малым кетгу­том или синтетическими швами, в один или более слоев, чтобы устра­нить мертвое пространство и обеспечить более точное сближение. Бо­лее глубокие ряды швов можно делать узлами кверху, но поверхностньш ряд следует делать узлом вниз. (Рис. 30) Важно, чтобы в подкожной ткани было сделано достаточное количество швов, чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение кожных швов (Рис.31) Это значитель­но уменьшит количество поперечных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давления последнего слоя поверхностных кожных швов. Для подкожных тканей всегда используется более тонкий шовный мате­риал, чем для более глубоких слоев.