В. Гастростомия Джейнуэя

Эта операция является одним из многих типов постоянных гастросто мий, используемых для того, чтобы избежать внутренней трубки и пред отвратить регургитацию раздражающего содержимого желудка. Така^ направленная в слизистую трубка, прикрепленная к коже, обычно со храняет свою проходимость при минимальной тенденции к закрытии слизистого отверстия.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург осматривает соотношение желудка к пере дней стенке брюшины и затем с помощью зажима Аллиса намечае' прямоугольный лоскут, основание которого помещается около больше! кривизны, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение (Рис. 7) Из за того, что лоскут, когда его разрежут, сократится, его делают несколь ко больше, чем кажется необходимым для того, чтобы в дальнейшем hi нарушить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен окол< катетера. Стенка желудка разделяется между зажимами Аллиса окол< малой кривизны, и прямоугольный лоскут получается за счет продленш разреза с каждой стороны по направлению к зажимам Аллиса на боль шой кривизне. Чтобы предотвратить загрязнение от содержимого же лудка и регулировать кровотечение, можно наложить длинные прямы» энтеростомические зажимы как выше, так и ниже места операции. Лоску стенки желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лос куга помещают катетер (Рис.9). Слизистая мембрана закрывается непре рывным швом из кетгута или узловыми швами из шелка 0000. Внешни] слой, включающий серозную и подслизистую оболочки, также закрыва ется либо непрерывными кетгутовыми швами или, что предпочтитель нее, рядом узловых шелковых швов (Рис. 10 и 11). Когда этот коничес кий вход в желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенк желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощью дополни тельных швов из шелка 0000 (Рис.12). Желудочную трубку можно уста повить с помощью сшивающего аппарата.

ЗАКРЫТИЕ. После того, как карман стенки желудка будет поднят i поверхности кожи, брюшину закрывают около катетера. Катетер можн< вывести через маленькую проколотую рану слева от основного разреза Слои брюшной стенки закрываются около этого, и слизистая оболочк, прикрепляется к коже несколькими швами (Рис.12) Катетеры прикреп ляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, прихватившей стежком катетер.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда вместо длительного носо желудочного отсоса используется временная Гастростомия типа Стамма то следует придерживаться обьгчных принципов декомпрессии желудк и замещения жидкости. Обычно трубка открепляется, как только воз вращается нормальная функция кишечника. Временная гастростомю дает неоценимый метод восстановления жидкости и питания. По срав нению с более утомительным и менее эффективным внутривенным спо собом, это предпочтительный метод, особенно для пожилых пациентов

Временную гастростомию не следует снимать в течение как миниму» 7—10 дней, чтобы обеспечить соответствующую герметизацию брюши ны. Кроме того, ее не следует снимать, пока пищеварительная функции не вернется к норме, и не будут завершены все послеоперационньк исследования желудочной секреции.

Когда постоянную гастростомию делают из-за непроходимости пище вода, то в течение суток можно безопасно вводить в катетер так» жидкости как вода и молоко, пока продолжается внутривенное усилен ное питание. Постепенно добавляются жидкости с высоким содержани ем калорий и витаминов. Через неделю или более катетер можно снят] и очистить, но тут же поставить на место из-за того, что синусный трак' при гастростомии типа Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстр» закрываться.

ГЛАВА 9. ГАСТРОСТОМИЯ

ГЛАВА 10. ЗАКРЫТИЕ ПЕРФОРАЦИИ — ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

А. Закрытие перфорации (прободения)

ПОКАЗАНИЯ. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки является экстренной операцией, однако прежде, чем ее выполнять, нужно предусмотреть достаточное время на то, чтобы пациент мог оп­равиться от первоначального шока (в редких случаях он бьшает тяже­лым и продолжительным) и на восстановление баланса жидкости.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Наркотик используется про­тив боли только после того, как установлен диагноз. Может быть необ­ходимым внутривенное введение физраствора, глюкозы и цельной крови или плазмы, в зависимости от общего состояния пациента и от того, сколько времени прошло после прободения. Обычно парентерально вводятся антибиотики и назначается непрерывное отсасывание желудка.

АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая эндотрахеальная анестезия в сочетании с мышечными релаксантами. У тяжелых пациентов или паци­ентов с сильной респираторной инфекцией она заменяется на местную инфильтрационную анестезию

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине, ноги слегка ниже головы, чтобы поле было ниже края ребер и чтобы отток из желудка была в стороне от поддиафрагмальной области.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавливается как обыч­но.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку большинство прободении слу­чаются в передней верхней поверхности первого отдела двенадцатипер­стной кишки, то делается небольшой высокий разрез правой прямой мышцы по ее средней линии или правый парамедианный разрез. Берут культуру перитонеальной жидкости и отсасыванием удаляют как можно больше экссудата. Печень держат ретракторами кверху, обнажая наибо­лее частые места прободения. Это место может быть отгорожено саль­ником, если прободение просуществовало несколько часов, поэтому нуж­но очень осторожно приближаться к прободению, во избежание лишне­го загрязнения.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Самый простой способ закрытия состоит в том, что накладывают три шва из тонкого шелка или кетгута через подслизистый слой на одной стороне, проводя их через область язвы и выводя на соответствующем рассстоянии с другой стороны язвы (Рис.1) Начиная с вершины язвы, швы очень осторожно завязывают, чтобы не порвать очень непрочные ткани. Длинные концы оставляют. (Рис.2) Закрытие упрочняют с помощью сальника, разводя в стороны длинные концы трех ранее завязанных швов и помещая вдоль линии шва небольшую часть сальника. Концы этих швов свободно завязывают, закрепляя сальник поверх места язвы (Рис. 3)

Ткань может быть настолько уплотнена, что язву нельзя будет хорошо закрыть, и тогда возникнет необходимость изолировать прободение, закрепляя сальник непосредственно поверх язвы.

При наличии прободной язвы желудка берут небольшую биопсию края прободения в связи с возможностью злокачественности. (Рис. 4 и 5). Сальник можно закрепить поверх линии шва (Рис.6) Ушивание язвы желудка можно сделать прочнее с помощью слоя узловых шелковых серозальных швов, поскольку опасность обструкции невелика. При на­личии прободения явной карциномы, обычно бывает более безопасньм закрыть прободение, чтобы после выздоровления сделать резекцию. Если общее состояние пациента хорошее, и прободение продолжалось всего несколько часов, может быть оправдана резекция желудка. Некоторые хирурги предпочитают у неопасных больных делать ваготомию и пило-ропластику или антрэктомию прия раннем прободении язвы двенадца­типерстной кишки.

ЗАКРЫТИЕ. Весь экссудат и жидкость удаляются отсасыванием. При большом загрязнении частицами пищи следует рассмотреть многократ­ное орошение брюшной полости физраствором. Рану закрывают без дренажа. Следует рассмотреть временную гастростомию Стамма (Глава 9), поскольку может случиться длительная непроходимость.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если пациент в сознании, его помещают в положение Фаулера. Постоянное отсасывание из желудка продолжается в течение нескольких дней, пока не будет уверенности, что привратник не закупорен отеком. Когда выполнена временная гас-тростомия, нужно проводить многократные анализы объема и выхода кислоты ночной 12-часовой секреции. Трубку снимают, когда желудок опорожняется удовлетворительно. Баланс жидкости поддерживается внут­ривенными вливаниями. Продолжается прием антибиотиков. Через три-четыре дня пациенту назначают строгий режим язвенной диеты. Про­стое закрытие прободения не излечило пациента от его язвы и не устра­нило его склонности к образованию другой. Следует помнить, что под-

диафрагмальный или тазовый абсцесс может осложнить послеопераци­онный период. Определяют уровни сывороточного гастрина и продол­жают интенсивное медицинское лечение.