АТЛАС ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 2 страница

ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца может случить­ся в любой момент во время процедуры анестезии или операции, выпол­няемой под местным или общим наркозом. В числе факторов, вызыва­ющих остановку сердца, упоминались многие, однако острая или дли­тельная гипоксия безусловно является наиболее частой причиной оста­новки. В нескольких случаях причиной остановки сердца было невыяв­ленное сердечно-сосудистое заболевание, такое как сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие внезапные остановки сердца связаны с техникой анестезии или показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно наступит, ей часто предшествуют предупреждающие зна­ки. Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к остановке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств, либо по коли­честву лекарства, либо по скорости его введения; длительную и нерас­познанную частичную респираторную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задержкой в лечении гапотензии; аспирацию содержи­мого желудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение за сердечно-сосудистой системой пациента, находящегося под наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму использованием пре-коарди-ального или интраэзофагиального стетоскопа, непрерывной ЭКГ на ос­циллоскопе в операционной, или использованием различных электрон­ных приборов для контроля над артериальным давлением и работой сердца.

Можно еще более снизить летальность и заболеваемость от остановки сердца, если все члены хирургической бригады обучатся неотложным мерам, которые должны предприниматься в таких обстоятельствах. Успешные меры по устранению остановки сердца зависят от немедлен­ного диагноза и решительного назначения терапии. Диагноз устанавли­вается предварительно по отсутствию пульса и кровяного давления, что обнаруживается анестезиологом и подтверждается хирургом, который прощупывает артерии или наблюдает отсутствие кровотечения в опера­ционном поле. Совершенно необходимо немедленно назначить внешнее сдавливание сердца и обеспечить чистый и незаблокированный дыха­тельный путь. Может оказаться целесообразным назначение внутривен-но бикарбоната натрия, глюкозы или кальция. Если обеспечивается надлежащее кровообращение, то в сонной и плечевой артериях должен прощупываться пульс. Оксигенированной крови, циркулирующей через коронарные артерии под воздействием внешней компрессии, будет до­статочно, чтобы привести сердце ь действие при асистолии, в против­

ном случае следует применить внутривенную или внутрисердечную инъ­екцию эпинефрина. Если сердце фибриллирует, его следует дефибрил-лировать после соответствующей оксигенации миокарда. Дифибрилля-цию можно производить постоянным электрическим током, это самый предпочтительный метод. Если все эти меры по реанимации не дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с непосредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в операционной, имеющей соот­ветствующее оборудование и персонал.

Лечение пациента, ожившего после сердечно-легочной остановки, направлено на поддержание надлежащей сердечно-легочной вентиляции и перфузии и на предупреждение особых травм органов, например ос­трого тубулярного некроза или церебрального отека. Сюда могут вхо­дить вазоактивные лекарства, стероиды, диуретики или гипотермия.

ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ. Умение анестезиолога является наиболее важ­ным фактором при выборе анестезии. Анестезиолог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняется от скорости их введения, общей дозы, взаимодействи различных используемых лекарств и техники данного анестезиолога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем те­оретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции, вызывае­мые у животных. Следует соблюдать некоторые меры предосторожнос­ти с анестезирующими средствами, о которых известно, что они вызы­вали гепатоцеллюлярные нарушения. Это особенно важно для пациен­тов, которым недавно назначали галоидированные анестезирующие сред­ства или тех, у которых анемнез предполагает печеночную дисфункцию после воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осторож­ностью применять галоидированные анестезирующие средства для паци­ентов, которые по роду занятий подвергаются воздействию гепатоцел-люлярных токсинов, или у которых операция на желчных путях.

Для планируемой операции следует учитывать: ее место проведения, значительность, длительность, предполагаемую потерю крови, положе­ние пациента на операционном столе. Затем следует изучить пациента, чтобы убедиться в том, что он может выдержать эту хирургическую операцию и анестезирующее средство. Важными факторами являются возраст пациента, его вес, общее состояние, а также наличие острой инфекции, токсемии, обезвоживания и олигемии. Таким образом, су­ществует двойственная оценка: во-первых, общего состояния жизненно важных систем пациента, и во-вторых, вредных факторов, связанных с его заболеванием.

Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его предубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты боятся потерять созна­ние, опасаются, что они никогда не проснутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой анестезии. Кто-то может оказаться чувствительным к местным анестези­рующим средствам, или может быть в прошлом у этого человека после эфирной анестезии был длительный приступ рвоты. По возможности нужно придерживаться предпочтений пациента относительно выбора анестезии. Если у его выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяснить причину и обрисовать предпочтительную процеду­ру так, чтобы развеять его опасения. Если выбрана местная или спи-нальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено к мини­муму, а анестезия будет более эффективной, если ей будет предшество­вать соответствующая премедикация.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента навещает анестези­олог. Анестезиолог должен ознакомиться с состоянием пациента и пла­нируемой операцией. (Рис.1) Он должен лично оценить физическое и психическое состояние пациента, и в этот момент он должен расспро­сить пациента о его предыдущем опыте с анестезией и о чувствительнос­ти к лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продолжает принимать те пре­параты, которые требуют непрерывного приема, например дигиталис (digitalis) или инсулин. Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких как кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ин­гибиторы МАО и транквиллизаторы), которые потенциально несовмес­тимы или опасны для общей анестезии, если она запланирована. Если пациент принимает какие-то из этих лекарств, следует предпринять необходимые меры предосторожности во избежание неудовлетворитель­ной анестезии и хирургической операции.

Предоперационная премедикация является существенной частью про­цедуры анестезии. Выбор премедикации зависит от анестезирующего средства, которое будет использоваться. Доза должна меняться в зависи­мости от возраста пациента, его физического и психического состояния. Премедикация должна устранить чувство тревоги, сократить уровень метаболизма, поднять болевой порог. После того, как пациент прибыл в операционную, он должен быть спокойньм, ни о чем не тревожиться.

Если назначается общая анестезия, то за час до того, как пациента привезут в операционную, ему следует подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что для премедикации предпочтительнее барбиту-раты, мы выбираем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу следует уменьшить для пожилых и очень больных людей. Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделения и уменьшает ва-

гусное воздействие на сердце. Скополамин также дает амнезию и ис­пользуется предпочтительно к атропину для всех людей за исключением очень старых и совсем маленьких. Если используется местная или реги-онарная анестезия, то для премедикации следует давать барбитурат, поскольку благодаря ему реакции на местные анестезирующие средства бывают менее частыми и тяжелыми.

ГЛАВА Ш. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

В течение веков хирург в основном обучался анатомии, почти исключая остальные аспекты своего искусства. Лишь в двадцатом веке растущие масштабы хирургии и неустанные попытки ведущих хирургов сократить до минимума количество смертей и осложнений со всей ясностью пока­зали, что правильное понимание физиологии столь же важно для доско­нального изучения анатомических взаимосвязей. Это в свою очередь породило активный интерес к предоперационному и послеоперационно­му уходу за пациентом и научным методам восстановления его до нор­мального физиологического состояния и поддержания в нем физиологи­ческого равновесия.

Таким образом современного хирурга интересует не только сама по себе техника проведения операции, но и все те проблемы, которые болезнь порождает у пациента в целом. Он должен стараться, чтобы пациент пришел к операции в состоянии физиологического равнове­сия — чтобы резервы питания были нормальными, кишечник работал нормально, дыхательный тракт был свободен от инфекции, кровообра­щение работало с оптимальной эффективностью, нервная система бьша не расстроенной, а спокойной, как в повседневной жизни. То обстоя­тельство, что это часто представляется недостижимым идеалом, не до­лжно удерживать хирурга от постоянного стремления к осуществлению этого идеала.

Всего 50 лет назад бьшо принято не давать пищи и воды за сутки и более до операции не только тем пациентам, которым предстояла опе­рация на толстой кишке, но и всем пациентам вообще, а также приме­нять к ним обычные слабительные средства. Считалось, что существует меньшая вероятность послеоперационной рвоты и вздутия живота, если кишечник пустой. Тогда не понимали потенциальных опасностей, свя­занных с обезвоживанием и голоданием, не было тестов, позволяющих определять уровни нормальных составляющих сыворотки крови. Не были установлены меры эффективности кровообращения, объема крови, точ­ного баланса жидкости и электролита. Сегодняшний хирург имеет зна­чительно больше средств для определения физиологического состояния пациента, и он делает все возможное для исправления тех отклонений от нормы, которые он находит.

С другой стороны, недаром говорят, что сделанное может оказаться таким же упущением; как и несделанное. Нередко отмечают, что здоро­вый человек, который вдруг стал жертвой несчастного случая и которо­му требуется немедленная операция без подготовки, часто испытывает минимальный дискомфорт после операции. Аналогичным образом хо­рошо известно, что длительный период госпитализации перед опера­цией, особенно при постельном режиме, может быть нежелательным. То обстоятельство, что пациент с простой грыжей может без вреда для себя переносить предоперационный режим с изменением диеты, клиз­мами и пребыванием в постели, вовсе не говорит о том, что такую подготовку использовать необходимо.

Хирург должен помнить, что организм непроизвольно старается приспо­собиться к тем физическим условиям, в которые человек попал, и хи­рург должен стараться помочь естественным физиологическим процес­сам, а не предписывать произвольно лечение, не учитывая основных физиологических реакций организма.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационный уход понастоящему начинается с семейного врача. К его обязанностям отно­сится «профилактика заболеваний полости рта и органов дыхания», т.е. назначение стоматологической помощи, лечение хронического синуси-та, хронического бронхита и т.д., если на это есть показания. Ограни­чение курения в сочетании с отхаркивающими средствами в течение нескольких дней смягчит хронический продуктивный кашель, который может приводить к серьезным легочным осложнениям. Врач должен контролировать все особые диеты, которые могут потребоваться, ин­формировать пациента и его семью об обычной практике переливания крови в подобных случаях, внушать пациенту, спокойствие и уверен­ность, которые составляют так называемую «психологическую» подго­товку. Он может действительно помочь избежать послеоперационных

осложнений от катетеризации или вздутия живота, если посоветует па­циенту поучиться практическому использованию мочеприемника и под­кладного судна в лежачем положении. Он должен сообщить хирургу об идиосинкразиях на пищу или лекарства. Он будет подкреплять и допол­нять собственные наблюдения хирурга, касающиеся пациента в плане операционного риска.

До операции пациента необходимо тщательно оценить с точки зрения баланса его питания и жидкости, работы почек, действия кровообраще­ния и состояния легких. Всегда следует спрашивать, каков его обычный вес, и не было ли изменений веса в последнее время. Анамнез значи­тельной потери веса говорит о наличии расстройства питания. Точный вес при госпитализации и перед операцией важен не только для аспек­тов питания, но и как отправная точка в инфузионной терапии. Обычно можно предполагать хорошую работу почек, если в моче нет белка и цилиндров, и если ее концентрация дает удельный вес около 1,020;

дополнительная проверка обеспечивается определением уровня азота мочевины крови, небелкового азота или креатинина. Жизненная ем­кость легких дает простой способ проверить работу сердца и легких, поскольку значительное ухудшение работы того и другого будет сопро­вождаться довольно заметным сокращением этой емкости. Помимо пол­ного анализа крови и исследований мочи, выполняемых для каждого пациента, рекомендуется провести предоперационное рентгеновское облучение грудной клетки и сделать электрокардиограмму. Можно иден­тифицировать легочную патологию, а размер, конфигурацию и состоя­ние сердца следует отметить и сопоставить с ростом, весом и возрастом пациента. Любое отклонение от нормы, выявленное в анамнезе, физи­ческое исследование или различные перечисленные выше процедуры могут потребовать дополнительного изучения и дадут представление о том, какой тип предоперационной подготовки требуется в данном слу­чае.

Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить сухой или продуктивный у него кашель. Если кашель продуктивный, операция откладывается до улучшения, которое должно последовать за прекраще­нием курения и назначением многократной ежедневной легочной физи­отерапии с отхаркивающими средствами и бронхолитическими лекар­ствами согласно показаниям. Улучшение состояния пациента должно подтверждаться документально анализами функции легких, включая газы артериальной крови, и пациенты с другими хроническими легочными проблемами должны оцениваться аналогичным образом.

Анестезиолог должен проводить беседу с каждым пациентом, которо­му предстоит операция. У пациентов с серьезными легочными или кон-ституциональными заболеваниями настоятельной проблемой является выбор анестезии (и непродуманное решение может привести к серьез­ным последствиям). В связи с этим хирург, анестезиолог и соответству­ющие врачи в этих сложных случаях должны перед операцией хорошо посовещаться.

Хроническое нарушение питания следует предполагать в каждом па­циенте, который потерял вес, у которого длительный сепсис, способный вызвать хотя бы легкий жар, или глубоко расположенная злокачествен­ная опухоль. Нарушение питания почти неизменно сопровождает желу-дочно-кишечную карциному. Обезвоживание или гемоконцентрация могут скрывать серьезную анемию или гипопротеинемию; определение объема крови может помочь в вьмвлении истинного положения. Иногда случается, что пациент накапливает отечную жидкость — асцит — в такой степени, что изменения общего веса тела не происходит, хотя в действительности пациент голодает.

Нарушение питания приводит к снижению гликогена печени, истоще­нию тканевого белка и в итоге к клинической витаминной недостаточ­ности. Для успешной коррекции этого нарушения необходимо огромное внимание, и хирургу возможно придется мобилизовать все свои силы. Алиментарное кормление всегда предпочтительнее парентерального. Некоторым пациентам, которые не могут есть, но имеют здоровый же-лудочно-кишечный тракт, можно давать соответствующее питание с высоким содержанием белка, калорий и витаминов через тонкую плас-

тиковую носо-желудочную трубку, установленную постоянно. Для кор­мления может подойти тщательно закрепленная гастростомия с исполь­зованием стандартных трубок или проксимальная еюносстомия с ис­пользованием тонкого чрескожного катетера. Это особенно целесооб­разно, когда имеется блокирующее повреждение в ротоглотке, пищево­де или проксимальном желудке, или когда глотанию мешает неврологи­ческое расстройство. В прошлом соответствующие количества мяса, яиц, молока, витаминов и овощей гомогенизировались в смесителе, и затем эта смесь процеживалась перед закачиванием в трубку, которая часто забивалась. Сегодня существуют порошковые смеси с высоким содержа­нием белка, калорий и витаминов, которые почти не дают осадка. Их обычно используют с капельным вливанием. Эти растворы предпочти­тельнее, поскольку их легче хранить, готовить и вливать. Следует поза­ботиться о том, чтобы не перегрузить голодающий сжатый кишечник, и возобновлять такое кормление постепенно. Необходимо избегать двух опасностей: спазмов и диареи от слишком быстрого или слишком кон­центрированного кормления (осмотическая перегрузка), и уремии от того, что не хватает воды для надлежащего использования белка. Поэтому пациент должен иметь свободный доступ к воде через рот, или нужно подготовить разбавленный раствор (с низким осмотическим давлением). Эти растворы лучше переносятся, если их разбавлять и подавать медлен­но и непрерьшно, используя капельницу или насос.

Несмотря на то, что средняя суточная потребность в белке у здорового взрослого человека составляет около 1 г на килограмм веса тела, часто бывает необходимо удвоить эту цифру для достижения положительного баланса азота и защиты тканей от напряжения хирургической операции и длительной анестезии. Назначаемый белок может не усваиваться как таковой, пока общий прием калорий не будет значительно превышать базовые потребности. Если калории не поставляются с сахарами и жирами, то принимаемый внутрь белок будет потребляться организмом как сахар из-за его энергетической значимости. Очень богатый источ­ник лишних оральных калорий можно обеспечить, если приготовить тонко гомогенизированные и ароматизированные жиры, которые теперь имеются. Алкоголь в умеренных количествах приемлем для многих пациентов и может дать много лишних калорий, не подавляя аппетита. Чтобы повысить прием белка, к фруктовым сокам, молоку и многим блюдам можно добавлять молоко в порошке. Иногда можно совсем избежать кормления через трубку, если пациент ест лишь умеренно, но между основнь1ми приемами пищи принимает добавочное питание, бо­гатое белком и калориями. Дополнительный парентеральный белок посредством любых стандартных аминокислотных или белковых гидро-лизатов, человеческого альбумина, плазмы или цельной крови может ускорить возвращение положительного баланса азота.

Витамины обычно не требуются для пациентов, которые имели хоро­шее питание и поступили в больницу для элективной хирургической операции. Раннего возмещения обычно требует витамин С, поскольку в организме одномоментно может сохраняться лишь ограниченный его запас. В некоторых случаях (например при сильных ожогах) необходи­мая суточная доза может составить 1 г. Комплекс витамина В рекомен­дуется давать ежедневно. Если уровень протромбина низок, то показан витамин К. Низкий уровень протромбина следует предполагать, когда нормальному образованию витамина К в кишечнике мешает желудоч­ное всасывание, желтуха, оральное назначение антибиотиков широкого спектра, голодание или длительное внутривенное кормление.

Можно судить об успехе или неудаче программы в целом, часто взве­шивая пациента, не реже чем через день. Проводить взвешивание очень важно для того, чтобы пациент и сестринский персонал понимали важ­ность программы питания. В отсутствие отека небольшое прибавление веса дает психологическую поддержку и свидетельствует о значитель­ном улучшении тканевого резерва для заживления раны. Более объек­тивное доказательство улучшения питания можно получить докумен­тально на основании увеличения концентраций сывороточного белка, особенно альбумина и трансферрина.

Если пациента по какой-то причине нельзя кормить через желудочно-кишечный тракт, следует применять парентеральное кормление. Иногда следует дополнять недостаточный оральный прием парентеральным кормлением, чтобы обеспечить желательный суточный минимальный уровень в 1500 калорий. Такое кормление должно включать воду, глю­козу, соль, витамины, кровь, плазму, белковые компоненты или амино­кислоты и внутривенные жиры. Совершенно необходимо вести точные записи входа и выхода. Для того, чтобы судить об эффективности лече­ния, очень важно проводить частые проверки функций печени, почек и костного мозга наряду с содержанием в крови белка, альбумина, азота мочевины крови, протромбина и гемоглобина. Не следует давать слиш­ком много соли, за этим нужно тщательно следить. Среднему взрослому человеку ежедневно требуется не более 500 мл нормального солевого

раствора, если нет аномальной потери хлоридов из-за желудочно-ки-шечного отсоса или фистулы. Пациентов, получающих внутривенные жидкости, следует ежедневно взвешивать. Поскольку литр воды весит около одного килограмма, то заметные колебания веса могут служить предупреждением об отеке или обезвоживании. Стабильный вес тела указывает на хорошее возмещение воды и калорий.

В катаболических состояниях отрицательного азотного баланса и не­адекватного приема калорий, что обычно связано с неспособностью есть или с нарушением желудочно-кишечного тракта, может оказаться спа­сительным усиленное внутривенное парентеральное питание с исполь­зованием центрального венозного катетера. Обычно используется под­ключичное или шейное место катетера. В настоящее время эти раство­ры содержат смесь белковых компонентов или аминокислот в качестве источника белка и углеводы для калорий. Жировые эмульсии дают боль­ше калорий (9 калорий н грамм против 4 калорий для углеводородов или белка) и сокращают проблемы гипергликемии. Вообще растворы усиленного питания содержат от 20 до 22 % углеводорода в качестве глюкозы и фруктозы плюс кальций, магний, фосфаты и многие витами­ны, особенно витамины С и К. Такой раствор дает 1 000 калорий на литр, и обычный взрослый получает 3 литра в день. Это дает 3 000 калорий, 150 гм белка и небольшой избыток воды для мочи и прочих потерь воды. Необходимо внимательно контролировать пациента, полу­чающего усиленное питание, в этот контроль должно входить ежеднев­ное взвешивание; балансы входа и выхода; исследование мочи на выве­дение сахара; сывороточные электролиты, кровяной сахар и фосфат;

гематокрит; и в особенности анализы функции печени с уровнями про­тромбина.

Пациенты, которым требуется лечение от острых нарушений равнове­сия крови, плазмы или электролита, являют собой несколько иную про­блему. Назначается немедленное восполнение, предпочтительно раство­ром, который соответствует теряемым веществам. В случае шока от кровотечения восполнение следует производить электролитными рас­творами плюс кровь. При тяжелых ожогах назначаются плазма, кровь и нормальный физиологический раствор или лактатный раствор Рингера. При рвоте, диарее и обезвоживании часто бывает достаточно воды и электролитов. Однако у многих таких пациентов возникает потеря плаз­мы, которую легко проглядеть. К примеру при перитоните, непроходи­мости кишечника, остром панкреатите и других состояниях, когда вос­паляются обширные внутренние поверхности, может быть потеряно много богатого плазмой экссудата, без какого-либо внешнего признака, кото­рый мог бы предостеречь хирурга, пока не появится серьезных наруше­ний пульса или кровяного давления. Такие внутренние смещения жид­кости получили название потерь «третьего пространства». Эти потери для соответствующего возмещения всегда требуют крови, плазмы или растворов альбумина плюс электролита. Именно из-за этих внутренних потерь большинство случаев перитонита или непроходимости кишечни­ка требуют плазмы или некоторого количества крови во время предопе­рационной подготовки.

Ключ к надлежащей терапии возмещения находится в клиническом ходе болезни пациента и учете его входа-выхода. О восстановлении сви­детельствует улучшение умственных способностей, стабильное кровя­ное давление, уменьшение частоты пульса и снижение температурной кривой, улучшение кожного тургора и увеличение вькода мочи.

Химиотерапевтические средства и антибиотики доказали свою полез­ность в подготовке пациента, чье состояние осложнено инфекцией или которому предстоит операция, где инфекция является неизбежным рис­ком. Перед операцией на легком может быть желательно провести ин­тенсивную терапию антибиотиками в течение одного-двух дней; а одно-или двухдневное лечение определенными оральными препаратами, со­четающими непоглощаемые антибиотики, слабительные средства и без­осадочные высоко-азотные диеты, сократит бактериальную флору эк­скрементов и сделает более безопасными резекции нижнего кишечника. Аналогичная подготовка кишечника помогает сократить азотную и ме­таболическую нагрузку на поврежденную печень. У пациентов с желту­хой и у других пациентов с серьезными заболеваниями печени промы­вание и сведение к минимуму бактериального метаболизма внутри ки­шечника может обеспечить необходимую поддержку в ходе серьезного оперативного вмешательства. Чрескожная интубация билиарного дерева при наличии тяжелой желтухи уменьшает давление билиарного дерева и обеспечивает исследования чувствительности на лечение антибиоти­ками для инфицированной желчи и уменьшает хирургический риск. Од­нако, благоприятное воздействие этих средств не должно создавать у хирурга неоправданное ощущение безопасности; поскольку эти средства ни в коей мере не заменяют хорошую хирургическую технику и исполь­зование здравых хирургических принципов.

Те многие пациенты, которые сейчас получают эндокринное лечение, требуют особого внимания. Если в течение нескольких предшествую­щих месяцев назначался кортизон или АСТН, то это же самое лекарство следует продолжать до, во время и после операции. Доза, требуемая в

связи с необычным стрессом в день операции, часто вдвое или втрое превышает обычную дозу. Гипотензия, неверно объясняемая очевидны­ми причинами, может быть лишь проявлением потребности в большем количестве кортикос-тероидов. У пациентов, получающих эти лекарст­ва, можно предполагать некоторые более поздние трудности с заживле­нием раны.

Пациент с диабетом может легко уйти в шок либо от потери крови, либо от избытка инсулина. Его потребности в инсулине нужно тщатель­но оценить перед операцией. В большинстве случаев сокращенное ко­личество обычного инсулина с кратковременным действием плюс од­новременно с этим непрерывное вливание внутривенной глюкозы обес­печивает достаточную базу, к которой каждые 4-6 часов можно добав­лять промежуточные покрывающие дозы обычного инсулина, в соответ­ствии с выделением мочи. Это доказывается обычными анализами мочи на сахар в день операции и непосредственно в послеоперационный период.

Нормальное кровяное давление пациента следует с надежностью уста­навливать многократнами предоперационными исследованиями в качес­тве ориентира для анестезиолога. Точный вес до операции может ока­заться весьма полезным в регулировании послеоперационного баланса электролита.

Хорошо подготовленный хирург удостоверится в том, что имеется более, чем достаточный запас перекрестно-совместимой крови. Во всех операциях верхнего отдела брюшной полости следует осуществлять де­компрессию желудка и держать его в стороне. Желудок имеет свойство наполняться воздухом во время введения анестезии, но это явление можно свести к минимуму введением носо-желудочной трубки до операции или после эвдотрахеальной интубации.

В случаях пилорической обструкции опорожнить желудок будет не­легко; могут потребоваться ежевечерние промывания с очень большой трубкой. Чтобы держать в стороне мочевой пузырь во время тазовых операций, можно использовать катетер Фоли. После операции он может очень помочь в получении точных измерений объема мочи в почасовые интервалы, особенно когда была избыточная потеря крови или иная причина ожидать почечных осложнений. Вообще, хороший почасовой выход мочи в количестве 40-50 мл в час указывает на удовлетворитель­ную падрацию и надлежащий эффективный объем крови для перфузии жизненно важных органов. И наконец, хирург должен предупредить сестринский персонал о предполагаемом состоянии пациента после операции. Это поможет им запастись необходимым кислородом, аппа­ратом для аспирации, устройствами для сифонного промывания и т.д., чтобы все это было у постели больного к тому времени, когда он вер­нется из палаты восстановления сознания.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход начи­нается в операционной палате с завершением процедуры операции. Его цель, как и цель пооперационного ухода, состоит в том, чтобы поддер­живать пациента в нормальном состоянии. В идеале осложнения ожида­ются заранее и предотвращаются. Это требует всестороннего понимания тех осложнений, которые могут последовать за хирургической опера­цией в целом, и тех, которые с наибольшей вероятностью могут после­довать после особых заболеваний или процедур.

Находящийся без сознания пациент или пациент, все еще беспомощ­ный после спинно-мозговой анестезии, требует особого внимания. Его следует осторожно поднять со стола и перенести на кровать, стараясь избегать ненужного сгибания позвоночника и не волочить вялые конеч­ности. Оптимальное положение в постели может быть разным в зависи­мости от конкретного случая.