Остеохондроз

Спондилографические признаки остеохондроза характе­ризуются уплощением диска (уменьшением высоты межпо-

¹ Этим термином в прошлом обозначали асептический некроз костей, субхопдрально расположенных участков скелета. Ныне эти по­ражения называют остеохондропатией — см. БМЭ.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Рис. 2.16.Схематическое изображение морфологических и рентгенологических признаков остеохондроза: а — нормальный межпозвон­ковый диск (вид сверху). Пульпозный комплекс в центре, окружен фиброзным кольцом; б — контуры рентгенограммы смежных позвон­ков и рентгеноневидимого между ними межпозвонкового диска в боковой проекции: 1 — замыкающие пластинки, 2 — краевая каемка, лимбус; в — фаза распада диска, остеохондроз; г — схема соответствующей рентгенологической картины остеохондроза: утолщение и не­ровность замыкающих пластинок тел позвонков, краевые параллельно направленные разрастания; сопутствующий межпозвонковый ар­троз (стрелка) — утолщение и неровность замыкающих пластинок суставных отростков.

звонковой щели), утолщением и неровностью замыкающей пластинки, уплотнением отделов кости, краевыми горизон­тально направленными костными разрастаниями, сдвигом смежных тел позвонков, лучше выявляющимися при разги­бании или сгибании туловища. Смещение вышележащего позвонка кзади по отношению к нижележащему в условиях экстензии называется ретро- или псевдоспондилолистезом, если это смещение превышает 1-2 мм. Такая «разболтан­ность» сегмента — одно из рентгенологических проявлений синдрома, которое ортопеды определяют как нестабиль­ность позвоночного сегмента. Симптом выявляется при рентгенологическом исследовании с разгибанием в поясни­це, еще лучше — с растяжением (Friberg Q., 1987). В некото­рых случаях весьма информативны спондилограммы в бо­ковой проекции в условиях вертикальной нагрузочно-раз-грузочной пробы (Вислый А.Л., 1993). По существу «расша­танность» ПДС (локальная гипермобильность) является первейшим признаком остеохондроза, проявлением не из­менения, а поражения, болезни, срыва опорно-двигатель­ной функции позвоночника на уровне одного его звена.

В этом месте прошу читателя перевести дух, чтобы с чув­ством отдать дань глубокого уважения морфологам, биохи­микам, ортопедам-хирургам, выполнившим серьезную ра­боту по изучению пульпозного ядра и его дистрофии. Зада­димся, однако, одним вопросом.

Итак, пульпозное ядро, инициирующее остеохондроз, считалось гомогенным (его даже пытались заменить проте­зом). При его дистрофии только и оставалось, что удалить его хирургической ложкой или (чудо техники!) отсосать эн­доскопически. Такова ли суть самого распространенного хронического заболевания у человека?

Вспомним, что и великий Гиппократ считал головной мозг слизью, которая течет в носовые ходы. И мы, грешные дети нашего поколения, долго считали пульпозный ком­плекс упругим студнем. Читатель убедится, что пульпозный комплекс взрослого человека — это сложно функциониру­ющий орган (см. гл. 14); что он нуждается в прямых и обрат­ных связях с соседними сегментами и со всем организмом; что он, подобно зрелому головному мозгу, не дан функцио­нально человеку с рождения; что остеохондроз в современ­ном понимании — не «дегенерация или ... эпифизарный не­кроз ... центров оссификации» (Stedman's Medical Dictionary). Та остеохондропатия — другая болезнь.

Х.Ф.Файзиев и А.Д.Калашник (1969) считают характер­ным для остеохондроза и некоторое уплотнение тел позвон­ков, смежных с пораженным диском. Ранним симптомом остеохондроза является описанная нами скошенность пе­редних углов тел позвонков (1962). На КТ и МР-томографи-ческой картине дистрофических поражений позвоночника мы остановимся в главе о диагнозе.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.17.«Задний контурирующий остео­фит» тела Lv позвонка (стрелка). Слева — спондилограмма, справа — схема: 1 — за­мыкающая пластинка; 2 — лимбус. Виден псевдоспондилолистез Ly.

2.2.3. Хрящевые узлы

Хрящевые узлы (грыжи) возникают обычно на фоне ос­теохондроза. Другого происхождения хрящевые узлы, выпа­дающие вверх или вниз, т.е. в сторону тел позвонков, — хря­щевые узлы тел позвонков. Это так называемые узлы или грыжи Шморля, возникающие вследствие дистрофии или травмы замыкающих пластинок (McCallJ., 1985). Они лока­лизуются в дорзальных отделах замыкающей пластинки при флексионных перегрузках и в середине — при аксиальных перегрузках (Kohlbach W., 1989). Если грыжи одинаковы, они клинически малозначимы. Впрочем, нередко проник­новение грыжи Шморля в тело позвонка может сопровож­даться болью. В зависимости от локализации прорыва раз­личают боковые, задние и задне-боковые узлы тел. Наличие многих узлов тел в грудном отделе приводит к образованию юношеского кифоза с клиновидной деформацией позвонков, фиброзом диска и фиксацией соответствующего отдела по­звоночника. Образованием хрящевых узлов объясняют утолщение тела позвонка при травматическом спондилите. На рентгенограммах они распознаются по склерозирован-ному третьему контуру поверхности тела позвонка.

Проникновение ткани одного пораженного диска в тела смежных позвонков при нечеткости границ соответствую­щих костных дефектов может имитировать картину тубер­кулезного спондилита — псевдоспондилитическая грыжа диска (Guerundon С. et al, 1964). От грыжи Шморля следует также отличать уплотнения псевдоинфекционного генеза (Williams J.L. et al., 1968), когда в замыкающей пластинке через 1-2 месяца после начала болей появляется участочек деминерализации, в котором затем возникает склероз, за­хватывающий большую часть тела позвонка. Такие уплот­нения выявлялись иногда после дискэктомии и при болез­ни Бехтерева. Грыжи Шморля в передних отделах тел по­звонков иногда отторгают его секвестр (см.рис. 2.18а), оп­ределяемый на снимке как треугольная тень. Ровные края, а порою и реактивные уплотнения на скошенном теле по­звонка позволяют отличить эту тень от тени травматичес­кого секвестра (Lamb D.W., 1954; Косинская Р.С., I960; Ру-башева А.Е., 1967; Попелянский Я.Ю. и соавт., 1966; Ша-ков И.И., 1966; Borics J., Duclos Н., 1972). О возможном кли­ническом значении этих образований см. ниже. Хотя это и не травматический секвестр, о его отношении к травме см. гл. «Этиология».

Хрящевые узлы дисков — грыжи диска — это передние, задние, задне-боковые грыжи с выпадением студенистого ядра через дистрофически измененное или травматически поврежденное фиброзное кольцо. Соотношение частот бо­ковых и срединных грыж — 1:2 (МоделкинА.П., 1979). В вы­павшей массе студенистого ядра клетки пролиферируют и заполняют позвоночный канал и межпозвонковое отвер­стие, обусловливая картину корешковой компрессии. Тка­ни, окружающие узел, склерозированы, в них впаяны нер­вы, по направлению к ним пролиферируют сосуды. При по­степенном развитии узлы проходят фазы формирования, фиксации и обратного развития.

Хотя сам диск рентгеноневидим, диагноз его грыжи до­вольно прост в тех случаях, когда имеется спондилографи-ческая триада Вагг'а (1947): уплощение диска, сколиоз и сглаженность лордоза на уровне пораженного позвоноч­ного сегмента. Однако такая полная картина, по крайней мере на поясничном уровне, встречается не чаще, чем у 15% больных (Arseni С, Simionescu М., 1973). Применение функ­циональных проб (см. ниже) делает спондилографическое исследование более информативным. Но и на обычных об­зорных рентгенограммах имеется ряд существенных допол­нительных признаков остеохондроза и грыжи диска.

Рентгенографически при грыже диска обнаруживается иногда заострение заднего нижнего угла краниально распо­ложенного тела позвонка. Позже, когда развивается «остео­фит» — экзостоз, иногда формируется контурирующий с краниальной стороны выпавшего диска (рис. 2.17). Экзо­стоз простирается на 1/3-1/2 всей массы узла в межпозвон­ковое отверстие. Закругленный в виде выемки нижний кон­тур такого «остеофита» моделирует верхний край грыжи (KovacsA., 1950; Hadley L., 1951; Баранов Л.И., 1964, 1968). Другой рентгенологический симптом задней грыжи — ос-теопороз задне-нижнего угла тела позвонка, испытывающего воздействие со стороны выпавшего диска (Schnitzer G., 1961). Уплощение диска на рентгенограмме зависит от вели­чины выпавшей массы. Обызвествление выпавшей массы диска — это был, пожалуй, до внедрения ЯМР единствен­ный прямой спондилографический симптом грыжи диска, но встречается он весьма редко (Knutsson F., 1942, 1944; Гей-нисманЯ.И., 1953).

Что касается уплотнения при спондилезе, то А.А.Лем-берг (1966) с помощью буккиграфии и гисторентгенографии подтвердил относительную сохранность межпозвонковых

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Рис. 2.18. Симптом скошенности тела позвонка. Варианты: а — обызвествление выпяченной вперед части фиброзного кольца (горизон­тальная стрелка); утолщение противолежащих замыкающих пластинок на этом уровне наиболее выражено в области скошенности; б — скошенность верхнего края тела Cvi параллельна нижней линии «клюва» тела вышележащего позвонка — скошенность моделируется вы­шележащим «клювом»; в — хрящевой узел передней части тела Cvi —скошенность в виде ступеньки; г — врожденный блок тел Qn-iv, под­вывих в суставе Ctv-v, на теле недоразвитого позвонка Сц «скошенность» в виде ступеньки, но без утолщения замыкающих пластинок — недоразвитие лимбуса.

щелей, но лишь на первых этапах развития спондилеза. В последующем уплотняются противолежащие замыкаю­щие пластинки, значительно увеличиваются губовидные разрастания передних отделов тел позвонков, соответствен­но месту прикрепления передней продольной связки. Ис­точником этих разрастаний являются не только костеобра-зующие элементы позвонка, но и трансформационная ос-сификация периферических участков смещенного дистро­фически измененного диска. Участки эти в 71 % обызвеств-ляются (Rathke К, 1932). Реже (в 6,5%) происходит обызве­ствление пульпозного ядра. В 1958 г. H.Luschka описал ме-лоподобные включения в студенистом ядре. На рентгено­граммах этих ядер находят расплывчатые затемнения, кото­рые R.Beneke (1897) оценил как обызвествления. H.Schmorl (1951) стал различать первичные (дистрофического, отнюдь не травматического генеза) и вторичные (например, при ту­беркулезе) обызвествления. H.Heldt (1934), обобщив лите­ратурные материалы, писал о хронически-ревматических обызвествлениях. Эти процессы в области студенистого яд­ра и фиброзного кольца особенно характерны для пожилых (Rathke К, 1932). Возможность обызвествлений диска у де­тей паталогоанатомы отрицают, а рентгенологи их выявля­ли в качестве исключительного раритета (Рейнберг С.А., 1964). В случае распространенного кальциноза пульпозных ядер следует заподозрить алкаптонурический охроноз (см. ниже). Нередко рентгенологически выявляются признаки обызвествления подвздошно-поясничной связки. Мы вы­являли их иногда и на трупах. При анализе 2834 рентгено­грамм Л.А.Кадырова обнаружила изменения пояснично-подвздошных связок в 5,5%, чаще среди женщин. Опреде­лялось усиление тени в местах прикрепления к верхней зад­ней ости подвздошной кости, неравномерные утолщения и обызвествления. Лишь в 31 наблюдении более молодых пациентов эти изменения были связаны с ревматическими поражениями позвоночника ив 15% — с болезнью Бехтере­ва (известна общая тенденция к окостенению связочной ткани при коллагенозах).

С внедрением MP-томографии стала возможной визуа­лизация грыжевых секвестров и утолщений желтой связки (ModicM.etal, 1984).

Итак, прямые спондилографические признаки остеохон­дроза встречаются редко, косвенные же можно схематичес-

ки определить так: 1) локальное изменение конфигурации ПДС, а на снимках с функциональными пробами — сдвиг смежных позвонков; 2) уменьшение высоты межпозвонко­вого пространства; 3) утолщение, неровность и горизонталь­ные разрастания замыкающих пластинок, иногда в форме краниального контурирующего остеофита; 4) иногда остео-пороз задне-нижнего угла над пораженным диском.

При MP-томографии в 11% находят признаки жировой дегенерации в телах позвонков (Холин А.В. и соавт., 1994).

Нами (1962) обращено внимание на часто встречающий­ся симптом шейного остеохондроза, выявляемый на боко­вых рентгенограммах, — скошенность тела позвонка в облас­ти передней части краевой каемки. В этом случае на снимках выявляется пологий или крутой спуск линии верхней замы­кающей пластинки. Среди больных шейным остеохондро­зом этот симптом был отмечен нами в 17%, а затем С.С.Ши-фриным (1965) - в 20%, И.И.Камаловым (1989) - в 17%, причем этот автор придает скошенности большее диагнос­тическое значение, чем уплощению диска. Примерно у 25% среди больных с этим симптомом мы наблюдали скошен­ность тела смежного позвонка. Линии проекций замыкаю­щих пластинок, расходясь под углом, как бы охватывают находящуюся между ними часть выпяченного вперед диска. Генез этого симптома становится особенно ясным в тех слу­чаях, когда имеется обызвествление передней части фиб­розного кольца (рис. 2.18). Как следует из приведенных схем, «стертость» тела позвонка, его скошенность формиру­ется, «моделируется» выпяченным вперед диском. Выра­женность утолщения в области деформации замыкающей пластинки косвенно указывает на интенсивность и продол­жительность статических и динамических нагрузок, способ­ствующих возникновению процесса. Если к периоду обсле­дования позвоночный сегмент уже обездвижен фиброзом диска, костными спайками и пр., феномен скошенности служит свидетельством истории развития данной формы патологии диска.

Несколько сходные со скошенностью рентгенологичес­кие картины могут наблюдаться при расположенном в пе­реднем отделе хрящевом узле тела позвонка (рис. 2.18 в) и при недоразвитии краевой каемки (рис. 2.18 г).

Некоторые авторы высказывались в пользу единого па­тогенеза при всех формах дистрофического изменения и по-

Ортопедическая неврология. Синдромология

ражения позвоночника (Тагер И.Л., 1949; Morton D., 1951; Aufdermauer М., I960; Иргер И.М. и соавт., 1963). Чем глубже развивается процесс при остеохондрозе, тем в большей сте­пени присоединяются признаки спондилеза: «клювы», «усики», вовлечение соседних сегментов. При далеко за­шедшем спондилезе в отдельных сегментах возникает упло­щение диска и утолщение замыкающих пластинок, т.е. фор­мально признаки остеохондроза. Итогом репаративного процесса является фиброз диска, приводящий к обездвижен­ности данного позвоночного сегмента. На поясничном уровне такая дифференциация возможна чаще. Однако в клиническом плане важно то, что при спондилезе на од­ном уровне (с соответствующей фиксацией позвоночного сегмента) соседние диски нагружаются в большей степени. В таких условиях создаются возможности для остеохондро­за в указанном соседнем диске, а также для возникновения хрящевого узла. В отдельных случаях у больных остеохонд­розом обнаруживается на рентгенограммах обызвествление диска, чаще в грудном и шейном отделах (Sigman С, Silverstein С, 1962), находят также полоски обызвествления не передней, а задней продольной связки (или паутинной оболочки — оссифицирующий арахноидит). Эти изменения по признаку оссифицирования близки к спондилезу, но со­четаются, как упомянуто, с остеохондрозом (Семенова-Тян-Шанская В.В., Сидорова Т.Г., 1973). Своеобразным вариан­том спондилеза считают и фиксирующий лигаментоз Форе-стье (ForestierJ., Rotes-GuerolJ., 1950), пластинчатое обызве­ствление передней продольной связки, соседствующей с интактными позвонками и дисками.

Таким образом, существует взаимное переплетение всех трех процессов: спондилеза, остеохондроза и хрящевых уз­лов. Клиницисты нередко объединяют все три формы тер­мином «остеохондроз» в широком смысле слова. Это оправ­дано при наличии клинических проявлений со стороны больного ПДС. При отсутствии основного элемента данной триады — самого остеохондроза подобное определение не оправдано.

На практике важно определить отношение выпяченной массы к позвоночному каналу, к прилегающим к задней продольной связке оболочкам спинного мозга, к корешку, ее величину. F.Bucheit et al. (1975) с помощью специальных контрастных методик выделили топографические формы грыжи диска с ретрокорпоральными секвестрами. Фраг­менты могут располагаться пре- и ретролигаментарно, лег­ко мигрируя вниз, реже вверх и располагаясь либо впереди корешка, либо позади него, преламинарно.

По мере развития дистрофического процесса величина грыжи увеличивается, все более и более угрожая указанным структурам. Отсюда стремление клиницистов определить стадии грыжевого процесса с учетом величины грыжи и сте­пени вовлечения связок, оболочек и корешков. Наиболее четко классифицируют I стадию выпячивания — протрузии при сохранном фиброзном кольце и II стадию выпадения — пролапса, собственно грыжи, когда мякотное ядро выпада­ет через дефект этого кольца (Friberg S., 1941). W.Duncan, T.Hoen (1942) предложили рассматривать следующую,

III стадию полного выпадения секвестров с фиброзной фиксацией к ним корешков.

G.Schmorl и H.Junghans (1957) различали следующие ви­ды пролапса диска: пендулирующий, способный к вправле­нию; фиксированный за счет спаек; инкарцерированный, выпавший за пределы диска, но сохранивший связь с основ­ной массой студенистого ядра — без спаек; свободный, сек­вестрированный. Некоторые хирурги пользуются понятием секвестра грыжи диска для обозначения неотделившейся ча­сти грыжи и потерявшей прямую связь с фиброзным коль­цом. Они применяют термин «секвестрированная протру-зия», т.е. секвестр внутри фиброзного кольца (Луцик А.Я., 1994). Применение термина в такой интерпретации по-сво­ему оправдано, когда подобный секвестр ущемляется в тре­щине фиброзного кольца при мануальной терапии.

Различают и изолированную резорбцию диска, характе­ризующуюся его уплощением, наличием вакуумов в нем, сморщиванием желтой связки на данном уровне, отсутстви­ем реактивных уплотнений тел позвонков и наличием спа­ек, выпотеванием фибрина, уменьшением венозного ри­сунка со стазом в корешках (Williams Р.С., 1932). Картина ЯМР характеризуется потерей сигналов в Ti (темный диск), а позже — вокругдисковым просветлением до половины ка­нала в Т₂ (Crock К, 1990).

В литературе наиболее принята классификация стадий по L.Armstrong (1952). Автор обобщил изложенные выше представления о стадийности процесса.

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студе­
нистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое на­
бухает, выпячивается по направлению к позвоночному ка­
налу, раздражая рецепторы задней продольной связки
и твердой мозговой оболочки. Появляются боли в спине¹.

II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается
в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект ко­
торого она выпадает, — грыжа диска. В этой стадии Э.И.Ра-
удам (1965), Р.И.Паймре (1966, 1973) различали подстадию
А с подсвязочным расположением грыжи через прорванную
заднюю продольную связку, а в редких случаях — и подста­
дию В, когда диск перфорирует твердую мозговую оболочку,
попадая в надпаутинное пространство. Для второй стадии
клинически характерно появление корешковых симптомов
и, нередко, грубых антальгических компонентов вертеб-
рального синдрома.

III стадия. Дегенерация пролабированного диска, воз­
можная как подсвязочно, так и в эпидуральном пространст­
ве за пределами перфорированной задней продольной связ­
ки. Начинается рассасывание или обызвествление частей
диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной
связки могут образоваться костные разрастания («остеофи­
ты»). Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаеч-
ный асептический эпидурит. Непосредственное давление на
корешок уменьшается, и течение болезни приобретает хро­
нический характер. Будучи «идеальным показанием» для
оперативного вмешательства (Tilscher В., Hannad L., 1990),
секвестр лучше всего выявляется компьютерной или МР-
томографией.

¹ Некоторые нейрохирурги различают описываемое выпячивание как протрузию локальную, в отличие от «диффузного» выбухания диска над поверхностью тел позвонков (т.е. в отличие от одного из вариантов «негрыжевого остеохондроза» по Рутенбургу М.Д., 1973). Иногда диск, кажущийся нормальным, при его осмотре во время операции все же размягчен и обнаруживает протрузию, когда больной меняет положение тела («скрытый диск» по Dandy W, 1941). Корешок при этом нередко спаян с задними отделами диска. Возникающие при этом разрывы задних отделов фиброзного кольца называют «простыми задними разрывами» (Fernstrom U., 1960).

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Предпринимались попытки более детальной классифи­кации, казалось бы, весьма остроумные и логически оправ­данные. P.Hanraets (1969) выделил выпячивание одного лишь фиброзного кольца и кольца вместе со студенистым ядром, A.Steindler (1947) — подвижную и ущемленную гры­жу, Б.Л.Дубнов (1967) — эластичную и секвестрированную протрузию, а также пролапс секвестра. Однако берет верх стремление к простоте, поэтому в практике пользуются классификацией Армстронга. Наиболее простая классифи­кация дисковой грыжи представлена в главе «Классифика­ция» руководства «The Pediatric Spine, N.Y., 1994, v. 2»: 1) протрузия, 2) пролапс сублигаментозный, 3) пролапс транслигаментозный, 4) пролапс с секвестром диска.

Поскольку самым подвижным в поясничном отделе яв­ляется IV сегмент (область самого высокого диска), здесь наиболее часто начинается дистрофическое поражение. Так, поданным Р.И.Паймре (1973), среди 1100 оперирован­ных поражение пресакрального (V) диска выявлено в 39%, а IV поясничного диска — в 48%. Частое поражение преса­крального диска, по мнению G.Fletcher (1947), определяет­ся несоответствием сагиттального диаметра тела V позвонка и диаметра тела первого крестцового позвонка.