Иннервация позвоночника

До недавнего времени считалось общепринятым, что ко­стные, эпидуральные и оболочечные структуры в области позвоночника иннервируются преимущественно возврат­ным нервом (синонимы: синувертебральный, менингеаль-ный, оболочечный нерв — Luschka H., 1850)¹. Это чувстви­тельный нерв. Его волокна возникают в спинальных мозго­вых ганглиях и оставляют канатик несколько дистальнее их. Подобно тому, как возвратный менингеальный нерв Ар­нольда направляется из Гассерова ганглия кзади к оболоч­кам, к мозжечковому намету, также и из спинальных ганг­лиев подобный нерв — синувертебральный — возвращается в позвоночный канал через свое же межпозвонковое отвер­стие. Войдя в позвоночный канал и делясь на ветви, он на­правляется вверх и вниз (Tsukada К., 1938; Roof P., 1940). Ветви одной и другой стороны встречаются в области зад­ней продольной связки. Иннервация задней стенки позво­ночного канала обеспечивается ответвлениями или от ука­занных нервов, или от белых соединительных ветвей. Име­ется «перекрывание» соседних зон, что объясняет широкое распространение поясничных болей при грыже лишь одно­го диска. Термин «менингеальная ветвь» не полностью отра­жает назначение нерва, т.к. он иннервирует не только твер­дую мозговую оболочку, но и надкостницу тел и дужек по­звонков, включая венозные эпидуральные сплетения (Ткач З.А., Зяблое А.И., 1964). В его состав входят мякотные афференты, через которые следуют импульсы к телам кле­ток спинальных ганглиев. Таким образом, болевые и ре­флекторные проявления при патологии в области позво­ночного канала в первую очередь обусловлены поражением окончаний возвратного нерва Люшка. Нейропептид Р, уча­ствующий в сенсорике и проводимости, был обнаружен в задней продольной связке и его не оказалось в фиброзном кольце и желтой связке (Korkala О. et ai, 1985). Ряд особен­ностей болевого синдрома объясняется тем, что нерв Люш­ка является не только соматическим, но и вегетативным. Отходя одной более толстой ветвью от общего ствола спин­номозгового нерва, он двумя другими тонкими отходит от серых соединительных ветвей ближайших ганглиев симпа­тического ствола и от поясничного сплетения (Отелин А.А., 1965; Suseki К. et ai, 1996). На шейном уровне, где имеется сплетение позвоночной артерии, симпатические волокна к задней стенке идут от него. Все названные нервы разветв­ляются в костях, связках, сосудах и оболочках спинного мозга.

Благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой, удалось получить уточненные сведения об иннервации позвоночника (Отелин А.А., 1965; Bogduk N., 1988). Оказалось, что каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже над­костницы самостоятельно или сопровождая сосуды. Источ­никами стволиков являются: 1) канатик; 2) его задняя ветвь; 3) передняя ветвь; 4) нерв Люшка; 5) симпатические узлы пограничного ствола; 6) серые соединительные ветви. Наи­большее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка. Во­локна из симпатического ствола создают сплетения на бо­ковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а имеются свободные нервные окон-

чания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высо­кую болевую чувствительность надкостницы. В других час­тях позвонка, в надкостнице также содержится мало инкап­сулированных рецепторов. От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. При этом над­костничные волокна ответвляются от стволиков, иннерви-рующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снаб­жена свободными и инкапсулированными рецепторами надкостница в области межпозвонковых отверстий.

На шейном уровне ветви синувертебрального нерва на­правляются вверх, иннервируют капсулу соответствующего диска, ее поверхностные и глубокие слои (Bogduk N., 1988). Чувствительные волокна связок позвоночника и твердой моз­говой оболочки идут в составе нерва Люшка. Субдуральные волокна этих нервов особенно выражены в шейном отделе.

Безмиелиновые нервные волокна обнаружены в перед­них и задних продольных связках и в фиброзном кольце (Jung A., BrunschwigA., 1932; Мальков Г.Ф., 1946; Lindeman К., Kuhlendahl Н., 1953; Sturm А., 1958; Fernstrom U., 1960 и др.). P.Roofe (1940) установил, что фиброзное кольцо иннервиру-ется обнаженными окончаниями тонких безмиелиновых волокон. В боковых его отделах А.А.Отелин (1965) находил осумкованные фатерпачиниевы тельца. В задней продоль­ной связке волокна оканчиваются в форме клубочков. Не­которые волокна связаны с кровеносными сосудами. Все анатомы и физиологи сходятся на том, что существует общ­ность чувствительной иннервации капсул позвоночных сус­тавов, связок и мышц, сходство тех же рецепторных телец Руффини и Пачини. При этом, однако, отмечают и некото­рые особенности рецепторики капсул суставов.

V.D.Wyke (1967, 1979) в согласии с данными других авто­ров выделяет в суставных капсулах 4 типа рецепторов: 1,11 и III — механорецепторы, IV— ноцицепторы.

I тип образован инкапсулированными тельцами, волокна
слегка миелинизированы. Это рецепторы, длительно адапти­
рующие наружные слои капсулы к растяжению, оказывают
рефлекторные воздействия через мотонейроны мышц всего
тела, включая даже мышцы глаз, вызывают парасимпатичес­
кое торможение ноцицептивных афферентов IV типа.

II тип образован инкапсулированными коническими и продолговатыми тельцами, волокна хорошо миелинизи­рованы. Эти рецепторы, быстро адаптирующие глубокие слои капсулы к растяжению, оказывают рефлекторно-фа-зические воздействия на мускулатуру позвоночника и ко­нечностей и вызывают кратковременное пресинаптическое торможение ноцицептивных импульсов.

III тип — типичные рецепторы связок и мест прикрепле­ния сухожилия к кости. По форме это длительно адаптиру­ющие органы Гольджи. Их нет в капсулах суставов. Образо­ваны одиночными веретенообразными широкими тельца­ми, волокна обильно миелинизированы, возможно, тоже тормозят ноцицептивные импульсы.

IV тип — неинкапсулированные, голые (свободные), тонко миелинизированные ноцицепторы, повсеместно встречающиеся в фиброзных тканях связок, капсул и быст­ро реагирующие на механические и химические раздраже­ния. Они вызывают боль и рефлекторные ответы попереч­но-полосатых и гладких мышц.

¹ По свидетельству A.Steindler (1940), нерв был описан J.Purkinge еще в 1845 г.

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника 33

Следует, однако, указать, что вопрос об иннервации фи­брозного кольца остается спорным. A.Jung и A.Brunschwig (1932), G.Wiberg (1949), C.Hirsch и Schajowich (1953), D.Stellwell (1956) нервных окончаний в нем не нашли.

В иннервации диска и других образований позвоночни­ка вегетативные нервы принимают существенное участие (см. 6.1.5.2). Что же касается нижнепоясничных корешков, то они лишены симпатических волокон. Известно, что Якобсонов спинальный симпатический центр и соответст­вующие эфферентные симпатические волокна в составе пе­редних корешков, а также белые соединительные ветви от­сутствуют ниже II поясничного спинального сегмента. Ис­точник вегетативных нарушений при патологии нижнепо­ясничного уровня следует искать не в сдавленном корешке, а в других структурах.

Передние ветви спинальных нервов образуют сплетения. Иннервация посегментарная. Задние ветви тех же нервов иннервируют глубокие мышцы, кожу шеи, спины и крест­цовой области. Выйдя из задних межпозвонковых отвер­стий, они ниже грудных ПДС и крестцово-подвздошных связок образуют коннективы — заднее пояснично-крестцо-во-копчиковое сплетение (Trolard Р., 1882; Соколов В.В., 1947). Особенно обильное скопление связей, петель отмече­но в задней длинной крестцово-подвздошной связке кнару­жи от двух верхних крестцовых отверстий. Ветви нижних крестцовых и копчиковых ветвей объединяются в задних крестцово-поясничных связках.