Грудной отдел позвоночника, грудная клетка

Скелет грудной клетки, как известно, образуют грудной отдел позвоночника, ребра и грудина. В последней различа­ют рукоятку, тело и мечевидный отросток. Ключичные вы­резки рукоятки (место сочленения с ключицами) находятся в ее верхне-наружной части. В нижне-наружной же части рукоятки, в месте соединения ее с телом грудины, подобные вырезки меньших размеров служат для сращения с хрящом I ребра (здесь сустава нет). Ниже располагаются такие же вырезки для II-VII ребер, причем VII пара ребер прикрепля­ется в месте соединения тела грудины с мечевидным отрост-

ком. Суставные сумки грудино-реберных суставов укрепля­ются передними и задними лучистыми грудино-реберными связками. Они соединяются со связками противоположной стороны, образуя фиброзную оболочку грудины. Фиброз­ной тканью соединяются между собою и реберные хрящи на уровне Ту-Тк, а также хрящи IX и X ребер. Таким образом с грудиной соединяются хрящи 7 истинных ребер (6 из них — в виде суставов), остальные 5 называются ложными. Их хрящи не подходят к грудине, каждый из них прикреп­ляется к хрящу вышележащего ребра. Хрящи XI и XII ребер совсем не достигают подреберья и лежат свободно в мыш­цах брюшной стенки. Эти ребра называются колеблющи­мися. Их головки сочленяются с телами одноименных по­звонков. Каждая из головок остальных ребер сочленяется не с одним, а с двумя смежными позвонками — позвоночно-реберный сустав (по новой терминологии — сустав головки ребра). Узкое место перехода тела ребра в его головку назы­вается шейкой. На границе шейки с телом ребра у 10 верх­них ребер имеется бугорок ребра с суставной поверхностью. Последняя сочленяется с суставной ямкой поперечного от-

Рис. 2.9. а — скелет грудного сегмента: 1 — суставная ямка поперечного отростка; 2 — суставная поверхность бугорка ребра; 3 — шейка ребра; 4 — тело позвонка; 5 — головка ребра; 6 — вырезка ребра в грудине; 7 — тело грудины; 8 — реберный хрящ; 9 — передний конец ребра; 10 — угол ребра; 11 — бугорок ребра; 12 — поперечный отросток; б — схема рентгенограммы грудного отдела позвоночника: I — верхнегрудной отдел в прямой проекции: косая стрелка — артроз сустава бугорка ребра; горизонтальная стрелка — артроз сустава головки ребра; II — шейно-грудной отдел в боковой проекции; III — нижнегрудной отдел в боковой проекции.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

ростка соответствующего позвонка — это поперечно-ребер­ный сустав (сустав бугорка ребра). Щель сустава бугорка ре­бра расположена почти сагиттально, т.е. в благоприятных проекционных условиях. Эти и другие соединения истин­ных ребер показаны нарис. 2.9 (см. также рис. 2.7). Толщи­на ребер и расстояние между ними в зародышевом периоде определяются толщиной межреберных нервов. Согласно механизму H.Holtzer (1952), «межреберные нервы держат ребра на расстоянии» (см. ниже механизм стеноза позвоноч­ного канала). Ребра и нервы при этом составляют «решетча­тую сеть» (Blach-Schmidt Е., 1960;Леонтюк А.С., 1969; см. ни­же концепцию M.Roth, 1985). Грудные позвонки обнаружи­вают некоторые особенности сравнительно с шейными и поясничными. Тела их выше шейных и высота увеличива­ется по направлению к шейным позвонкам. Они относи­тельно более вытянуты в сагиттальном направлении срав­нительно с позвонками соседних отделов. Во фронтальной же плоскости тела позвонков нешироки, соответственно ближе расположены и корни (ножки) дуг позвонков: фрон­тальный диаметр позвоночного канала здесь меньше, чем в шейном и поясничном отделах. Согласно данным С.Г.Юмашева (1969), производившего измерения позвоноч­ного канала на трупах, и Н.М.Маджидова и М.Д.Дусмурато-ва (1982), пользовавшихся для тех же целей эпидурографи-ей, фронтальный диаметр от Ту расширяется по направле­нию книзу с 14,2 до 14,7 мм.

Судить о размерах позвоночного канала и межпозвонко­вых отверстий целесообразнее по результатам спондило-, томо-, контрастно-рентгенологических и ЯМР исследова­ний (см. ниже).

Суставные щели в шейном отделе расположены во фрон­тальной, наклоненной вперед плоскости, приближаясь к горизонтальной, в поясничном — в сагиттальной. В груд­ном отделе по направлению сверху вниз имеет место неко­торое смещение суставной щели из фронтальной плоскости с приближением к сагиттальной. Суставные отростки рас­полагаются почти вертикально, суставные поверхности верхних суставных отростков обращены кзади, нижних — кпереди. Как и в шейном отделе, суставы здесь относятся к разряду плоских малоподвижных — амфиартрозов. Легкая вогнутость щели обращена вперед, что вообще характерно для суставов в зоне кифоза (Med M., 1975). Межпозвонко­вые отверстия имеют форму овала. Рентгенограммы верх­них грудных позвонков в боковой проекции производятся с подкладыванием под голову руки, согнутой в локтевом су­ставе. Центральный пучок лучей направляется на надклю­чичную ямку. Для выполнения той же рентгенограммы средних и нижних грудных позвонков лучевой пучок на­правляется на VII-VIII позвонки, руки исследуемого подня­ты кверху.

Рентгенограммы в прямой задней проекции, во избежа­ние проекционных наложений элементов плечевого пояса, следует делать отдельно для верхних и отдельно для нижних грудных позвонков. Для выявления суставов головок ребер поворачивают больного на 7-10° в снимаемую сторону — приподнимают здоровый бок. D.Hohman (1969) рекоменду­ет снимки под углами от 10 до 45°. Рентгеноанатомический анализ рентгенограммы в боковой проекции затруднен из-за проекционных наложений элементов ребер. Тень позво­ночника очерчивается резче при глубоких дыхательных дви­жениях — из-за неясного изображения движущихся ребер.

Для выявления суставных щелей можно дополнительно сделать томограммы с глубиной срезов на 3-4 см выше пло­скости остистых отростков.

Корни (ножки) дуг, отходящие от задних поверхностей тел, ограничены верхними и нижними вырезками, располо­женными по вертикали границами межпозвонкового отвер­стия. За ними находятся верхние и нижние суставные отро­стки. Щели между ними почти отвесные, должны бы хорошо просматриваться в данной проекции. Но этому, как упомя­нуто, препятствуют проекционные наложения теней ребер. Суставные отростки сзади ограничивают межпозвонковое отверстие. В условиях тех же проекционных наложений пло­хо дифференцируются остистые отростки, из-за чего с тру­дом просматривается и задняя граница позвоночного кана­ла. В грудном отделе позвоночника суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, укреплены тонкими сумка­ми: связкой бугорка ребра (идет от бугорка ребра к верхушке поперечного отростка) и тремя реберно-поперечными связ­ками, в том числе верхней и латеральной. В капсулах суста­вов описывают небольшие карманы и менискоидные выпя­чивания в суставную полость (Hohman D., 1968). Вывих в су­ставах, в силу их прочного укрепления связками, по мнению R.Fick (1911), невозможен. Зато капсулы межпозвонковых суставов претерпевают деформацию, растягиваются при сдвиге смежных позвонков. В.В.Гонгальский (1990) показал на экспериментальных моделях и на спондилограммах лю­дей, что при вращательном смещении смежных позвонков (при подвывихе) суставная межпозвонковая щель расширя­ется, зияет. Распределение щелей дугоотростчатых (межпо­звонковых) суставов в верхнегрудном отделе ближе к косо-фронтальным плоскостям шейных суставных поверхностей. Чем ниже уровень грудного ПДС, тем ближе плоскости сус­тавных щелей к сагиттальным поверхностям поясничных су­ставных отростков. За счет грудного отдела осуществляется преимущественно сгибание позвоночника, т.к. траектория движения шейного и поясничного отделов при этом меняет­ся в направлении их выпрямления. В нижнегрудном отделе позвоночника достигается наибольший размах его боковых движений. Верхнегрудные же отделы с их реберными креп­лениями — относительно фиксированный штатив для по­движного шейного отдела.

Что касается функции позвоночного столба как целого, то некоторые данные биомеханики и физиологии будут из­ложены после описания его мышц и при обсуждении верте-брального синдрома. Изгибы позвоночника, включая пояс­ничный и шейный лордозы, развиваются к 5-6 годам, и по ме­ре их закрепления меняется форма дисков. У новорожден­ных высота дисков одинакова спереди и сзади, у взрослых они приобретают клиновидную форму (Иваницкий М.Ф., 1940). На поясничном уровне клиновидность больше выра­жена в нижних сегментах, а большая высота клина обраще­на кпереди. По данным R.Fick (1911). средняя высота тел поясничных позвонков почти одинакова (25-28 мм), высота же дисков нарастает в каудальном направлении. В пятом диске передняя высота больше, чем задняя, в среднем на 9 мм. Такая форма является не причиной изгибов, а их след­ствием: изгибы развиваются в онтогенезе под влиянием раз­личных факторов, в первую очередь мышечной тяги. По мнению M.Roth (1985), кифоз — остаток зародышевой позы, лордоз — следствие диссоциации в темпе роста нерв­ных и костных позвоночных структур.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Таблица 2.1 Средний объем движений поясничного и шейного отделов позвоночника

Таблица 2.2 Объемдвижений в поясничныхНДС

В литературе приводится много обобщенных данных об объеме возможных движений в позвоночнике с учетом воз­раста. Так, к 70 годам подвижность поясничного отдела на 25% ниже, чем в возрасте до 30 лет. В верхнепоясничном же отделе объем движений после 40 лет компенсаторно увели­чивается (Hilton R.C., 1979). Поданным нашей клиники, эти изменения в поясничном отделе следующие (табл. 2.1).

В каждом отдельном поясничном сегменте экстензия возможна в пределах Г, в этой позе флексия удается до 10° (стереорентгенографические исследования Plamandon A. et al, 1988).

S.Rolander (1966), объединив данные различных авторов, представляет возможный объем движений поясничных сег­ментов следующим образом (табл. 2.2).

Таблица 2.3 Объем движений в шейно-затылочной области (в°)

Суставные щели в шейном отделе при всей подвижности этого отдела представляют собою часть не круга, а цилинд­ра с общей осью для симметричных суставов или для одно­го цилиндра (MedМ., 1973, см.рис.2.7). Наиболее лордози-рованы ПДС Civ-v, Cy-vi и C_Vi-vn- Если в поясничном отде­ле позвоночника преобладают движения вокруг фронталь­ной оси, в шейном отделе весьма значительны и ротацион­ные в суставе Крювелье и межпозвонковых суставах. Накло-

ны головы в атланто-окципитальном суставе вокруг фрон­тальной оси возможны в пределах 8-13° (Wolff H.-D., 1988), а всего по отношению к фронтальной оси Cvn аксис накло­няется на 45°. Объем движений в шейно-затылочном отделе М.Ф.Иваницкий (1965) представляет следующим образом (табл. 2.3).