ПОРАЖЕННОГО ПОЗВОНОЧНИКА

2.1. Морфология нормального позвоночника

Анатомическое определение позвоночника: опорная рессора, состоящая из костных сегментов, прочно связан­ных между собой межпозвонковыми дисками и мощным связочным аппаратом (Тагер И.Л., Дьяченко В.А., 1971). Это определение позвоночного скелета. Если же рассматривать позвоночник как анатомо-физиологический комплекс, та­кое определение должно включать в себя и его мышечный аппарат и может быть сформулировано следующим обра­зом: позвоночник — это орган опоры, движения и защиты, состоящий из сегментарно организованных костных и со­единительнотканных структур, стато-динамическая функ­ция которых обеспечивается рессорным и нервно-мышеч­ным аппаратом.

2.1.1. Поясничный отдел

Строение позвонков поясничного уровня представлено на рис. 2.1.

Тело каждого нижележащего позвонка шире и выше вы­шележащего (за исключением высоты тела IV поясничного позвонка). По направлению вниз нарастает также высота межпозвонковых дисков. Исключение составляет V пояс­ничный диск, как бы сплющенный в задних отделах. Также и тело V поясничного позвонка наиболее изменчиво: сзади оно ниже, чем спереди. Губчатое вещество его построено сложнее, чем в других позвонках: пластинки массивнее, а ячейки крупнее (Фортушнов Д.И., 1955). Верхние и ни­жние покрытия тел позвонков — плотный кортикальный слой, слегка вогнуты.

Фиброзное кольцо эмбриогенетически связано с сосуда­ми надкостницы (Бут Н.И., 1959). Оно состоит у детей и юношей из внутреннего и наружного слоев крестообразно пересекающихся волокон, которые своими концами — так называемыми шарпеевскими волокнами — проникают в ве­щество краевой каемки тела позвонка. К отроческо-юноше-скому возрасту студенистое ядро как остаток хорды исчеза­ет, и его начинает продуцировать третий, внутренний слой фиброзного кольца, а мукополисахариды синтезируются хондробластами (Сак Н.Н., 1991). С годами волокна фиб­розного кольца теряют эластичность, и к 60 годам оно пред­ставлено фиброзно-хрящевой тканью.

Гиалиновые пластинки прикрывают замыкающие плас­тинки тел позвонков и как бы вправлены (как часовые стек­ла) в краевые каемки («лимбусы») прилегающих тел позвон­ков. За счет гиалиновых пластинок, по энхондральному ти­пу, до юношеского возраста осуществляется рост позвонков в высоту. Через эти пластинки путем диффузии происходит

питание студенистого ядра (Ubermuth Н., 1930; Виноградо­ва Г.П., 1959). Быстрота обмена жидкости в бессосудистом диске значительна: контрастное вещество, введенное в нор­мальный диск, исчезает из него через 20 минут (Cloward L., BuzaidR., 1958; Осна A.M., 1979).

Студенистое ядро¹ образуется из остатка хорды и остается таковым до юношеского возраста, затем продуцируется вну­тренним слоем фиброзного кольца. Оно представляет собой эллипсоидное бессосудистое (а в первые два года также и бесклеточное) образование эластической консистенции. Благодаря тургору диска давление его равномерно передает­ся на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Пульпоз-ное ядро (пульпозный комплекс) диска преобразует верти­кально действующие силы в радиальные. Это определяет ди­намику коллагеновых структур в течение онтогенеза: плас­тинчатые структуры с эллиптическими подушкообразными пластинками, которые и обеспечивают амортизационные функции (Franceschini М., 1960). В положении человека лежа внутридисковое давление составляет 2-3,5 кг/см² (Цивь-янЯ.Л., Райхинштейн В.Х., 1981). Оно максимально повыша­ется в положении сидя — 6-10 кг/см² и относительно умень­шается в положении стоя (на 25%) и лежа (на 50%). При ди­намических пробах (натуживание и пр.) внутридисковое давление несколько повышается, а при наличии пояснич­ных болей обнаруживает большую вариабельность.

Бесцветное в первое десятилетие жизни, с преобладани­ем несульфатированных форм гликозаминогликанов и же-латинообразное по консистенции пульпозное ядро с годами становится белым и менее эластичным, фиброзно-желати-нозным. Оно состоит из отдельных хрящевых и соедини­тельнотканных клеток, слабо дифференцированных колла­геновых волокон и межклеточного вещества. Оно содержит протеины и мукополисахариды, в том числе гиалуроновую кислоту (Silven В., 1947; Silven В., Paulson S., 1951; Hirsch С, Snellman О., 1951). Высокая способность связывать воду объясняется наличием полярных гидроксильных групп по­лисахаридов. Обладая высокими имбибиционной и гидро­фильной способностями (Раудам Э.М. и соавт., 1952), студе­нистое ядро у новорожденного содержит 88% воды. У пожи­лых людей количество воды в ядре уменьшается до 70%, как и влагосвязывающая способность (Паймре P.M., 1973). С го­дами гиалуроновая кислота и другие кислые мукополисаха­риды под влиянием гиалуронидазы деполимеризуются, сту­денистая ткань теряет свои окисляющие свойства и вяз­кость, диск высыхает и лишается тургора (Bercovici S., Parechivesco E., 1958).

Для понимания этих процессов важны сведения о биохи­мии пульпозного ядра. Его полисахаридный комплекс представлен кислыми мукополисахаридами (гликозаминог-ликаны по новой терминологии) двух видов: хондроитин-

1 Эту терминологию следует уточнить: у детей — студенистое ядро, у взрослых — пульпозный комплекс. Такая замена нотохорды — ти­пичный пример программированной в эмбриогенезе клеточной гибели (Weinstein S.L., 1994). См. также 10.2.4.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.1.а. Варианты строения межпозвонковых дисков взрослого человека (горизонтальные срезы): а — вариант, напоминающий меж­позвонковый симфиз; б — вариант, напоминающий межпозвонковый диартроз; 1 — наружный слой фиброзного кольца; 2 — средний (второй) слой фиброзного кольца; 3 — «внутренний слой» (т.е. пульпозный комплекс) межпозвонкового диска; 4 — выросты «внутренне­го слоя»; 5 — полость диска; в, г — схема основной амортизирующей системы межпозвонкового диска в виде волокнистого каркаса гиа­линовых пластинок среднего слоя стенки диска вокруг «внутреннего слоя» пульпозного комплекса в условиях компрессии (в) и дистрак-ции (г). Толстые стрелки — силы сжатия и растяжения, тонкие — пути диффузии метаболитов в этих условиях. Полость диска различной формы (здесь — кресто- и таврообразная) — из Сак Н.Н., 1991.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

сульфатом и кератинсульфатом. Хондроитинсульфат про­дуцируется хондроцитами и разрушается в щелочной среде при коллагенозах, артритах и других процессах в хряще. Это разрушение происходит под влиянием протеолитических ферментов хондроцитов, фибробластов и других клеток (Patridge S., 1948). В распаде мукополисахаридов участвуют гидролитические ферменты: гликозидаза, сульфатаза, пен-тиугидролаза. Дезинтеграции молекул белково-углеводного комплекса с истощением хондроитинсульфата придают большое значение в возникновении дистрофического про­цесса в дисках. Признавая важную роль гиалуронидазы, под чьим влиянием происходит деполимеризация мукопо­лисахаридов, Н.А.Чудновский (1966) считает, что более гру­бые и более специфические изменения в пульпозном ядре вызывает другой фермент — папаин.

Специфическое воздействие папаина на пульпозное яд­ро впервые показал L.Smith (1964). Под влиянием гидроли­за белкового компонента мукополисахаридно-белкового комплекса высвобождается хондроитинсульфат. Подобное действие оказывают и другие протеолитические ферменты, экстрагируемые из тканей животного (катепсины); их общ­ность показали А.Барто, В.Грасман (1938), А.В.Благовещен­ский (1940). В условиях разрушения клеток при макро-и микротравматизации, при определенных гуморальных сдвигах хондрокатепсины разрушают белки хряща и вымы­вают хондроитинсульфат, при этом увеличивается и количе­ство хондрокатепсинов. Этот механизм особенно важен в период протеолиза, некробиотических процессов, сменя­ющихся процессами репаративными. На первых же порах в стадии отека основного вещества большую роль играет, видимо, гиалуронидаза. В последующем положение о роли лизосомальных ферментов в патогенезе дистрофического процесса в диске было подтверждено результатами биохи­мических исследований А.И.Верес и соавт. (1981). Оказа­лось также, что уменьшению устойчивости диска к дейст­вию лизосомальных ферментов способствует исчезновение из него гепарина. E.Budecke et al. (1964) дали количествен­ную характеристику возрастной динамики содержания му­кополисахаридов в диске, что точнее гистохимических ис­следований B.Silven (1947, 1948), И.Г.Фалька и В.П.Модяе-ва (1963), Н.А.Чудновского (1965, 1966), А.В.Мельниченко и соавт. (1965) и др. Было установлено не только возникаю­щее с возрастом общее снижение концентрации хондрои-тинсульфатов, т.е. уменьшение способности диска связы­вать воду, но оказалось, что с возрастом в нем доминирует хондроитин-6-сульфат, тогда как у детей преобладает хонд-роитин-4-сульфат. С возрастом снижается и содержание гексозаминов в студенистом ядре (Слуцкий Л.Н., Осна А.И., 1966). Н.И.Хвисюк и соавт. (1976) показали, что некоторые биохимические сдвиги в диске (обеднение гиалуроновой кислотой, неколлагеновыми белками, гексозаминами) осо­бенно выражены у лиц, заболевших до 20 лет. Мы полагаем, что в этих процессах крайне важную роль, наряду с микро-травматизацией (чрезмерные статико-динамические на­грузки на диск), играют патологические импульсы из вне-позвоночных тканей.

В заключительной главе приведены новые материалы, согласно которым остеохондроз развивается не в пульпоз­ном ядре детей, а в пульпозном комплексе взрослого. Он сменяет пульпозное ядро, подвергшееся редукции к перио­ду пубертата (Сак Н.Н., 1991). Если эта редукция задержива-

ется, позвоночный сегмент оказывается гипермобильным (Кадырова Л.А., личное сообщение).

Пружинящие свойства позвоночника определяются главным образом относительной высотой дисков. Чем тол­ще эти амортизирующие прокладки, тем сильнее эффект га­шения силы давления. Гибкость позвоночника в каждом на­правлении прямо пропорциональна квадрату высоты диска и обратно пропорциональна 4-й степени его диаметра (Иск R., 1911). У взрослого высота диска составляет в сред­нем 1/3 высоты примыкающего тела позвонка (в шейном — 1/4, в грудном — 1/5). Эластометрические исследования Ф.Ф.Огиенко (1970) показали, что сжимаемость всех пояс­ничных дисков под влиянием груза, подвешенного к поясу, в среднем составляет около 4 мм. Согласно результатам ис­следований А.И.Саблина и Л.К.Семеновой (1973), у жен­щин диски более упруги и выдерживают большую нагрузку, чем у мужчин. В 20-30 лет диски выдерживают нагрузку до 2500 кг, а в 70 лет — до 110 кг (см. рис. 2.1. а).

С годами и в патологии фиброзные кольца лишаются способности растягиваться и передавать упругие воздейст­вия студенистого комплекса, они только выпячиваются. Исчезает передача и трансформация нагрузок. Величина касательных напряжений в неизмененных дисках в 1,5-2,5 раза больше, чем в дистрофически измененных дисках (Фищенко В.Д. и соавт., 1989). Дело к тому же не только в механических дефектах, студенистое ядро не мерт­вое неорганическое образование, не резиновая шайба, а сложный орган (см. «Заключительные суждения»).

Каждая пара смежных позвонков соприкасается в трех точках. Эти точки лежат в вершинах треугольника, стороны которого соединяют между собой пульпозное ядро и два межпозвонковых дугоотростчатых сустава. При такой связи звеньев кинематической пары подвижность в ней определя­ется не только формой и ориентацией суставных фасеток (рис. 2.2 ирис. 2.7), но и степенью эластичности диска и су­ставных капсул. На спондилограммах в боковой и прямой проекциях удается определить прямоугольные контуры тел позвонков (рис. 2.3). При слегка косом ходе луча краниаль­ная и каудальная замыкающие пластинки двухконтурны. Вогнутые контуры более плотные — это суммарное изобра­жение замыкающих пластинок, истинные контуры их во­гнутостей. По выпуклому же, более тонкому, нельзя судить о вогнутости всей пластинки — это тень отдаленной от кас­сеты краевой каемки тела позвонка, лимбуса (рис. 2.4).

Два смежных позвонка вместе с соединяющими их дис­ком, фиброзными образованиями (капсула суставов, связ­ки) и межпозвонковыми мышцами составляют один двига­тельный сегмент позвоночника (Schmorl G., Junghans H., 1932) — позвоночно-двигательный сегмент (ПДС). Для грудного отдела сюда входят два смежных ребра (Sagebiel L., 1984). В течение жизни это звено, по существу межпозвонковый симфиз, трансформируется в синдесмоз.

Из фиброзных образований важное значение придают связкам, в первую очередь передней продольной, покрыва­ющей передние и боковые поверхности тел позвонков и дисков, задней продольной, покрывающей соответствую­щие задние поверхности, межостистым и надостной. Пе­редняя продольная связка, весьма плоская в поясничном и грудном отделах, тонка на шейном уровне.

Задняя продольная связка не играет существенной роли в фиксации позвонков при кифозировании. Эта функция —

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис.2.3, Варианты межпозвонковых отверстий (заштрихованы) в нижнепоясничном отделе позвоночника при нормальном (а, б) и при уплощенном диске Lv-Si (в, г, д, е). 1 — нижний суставной отросток Lv; 2 — суставной отросток крестца. При варианте д рецессус обли-терирован; 3 — foramen intervertebralis. См. также рис.2.7. На основании собственных наблюдений и литературных данных: V.Putti (1910), Т. Horwitz, M. Smith (1940), С. Badgley (1955), P. Sehlesinger (1957).

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Рис. 2.4. Схема спондилограмм поясничного отдела позвоночника: а — в косой; б — в боковой; в — в прямой проекциях. 1 — fissura artic-ularis Liv-v; 2 — foramen intervertebrale Ly-Si; 3 — discus intervertebralis; 4 — proc. spinosus; 5 — foramen intervertebrale; 6 — proc. articularis infe­rior; 7 ~- proc. transversus; 8 — proc. articularis superior; 9 — fissura articularis; 10 — limbus; 11 — planum obturatorium. Горизонтальные линии на уровне V позвонка — сагиттальный и фронтальный размеры канала, см. рис. 2.19.

прерогатива задних отделов: связок, мышц и суставов. Зад­няя связка, в отличие от передней, плотно прикреплена не к позвонкам, а к дискам. Согласно исследованиям Л.Г.Пле­ханова (личное сообщение), это не очень мощное образова­ние является по существу стенкой надхрящницы и надкост­ницы — наружной стенки твердой мозговой оболочки.

В пределах одного двигательного сегмента промежутки между дужками и суставными отростками позвонков (см. выше) заполнены желтыми связками. В отличие от других связок позвоночника они состоят не из коллагеновых, а из эластических волокон. Связки эти весьма толсты, особенно между V поясничным позвонком и крестцом (от 2 до 7 мм: Friberg S., 1941; Саруханян В.О., 1955). Сближая позвонки, они противодействуют обратно направленной силе упруго­сти студенистого ядра, стремящегося увеличить расстояние между позвонками. По мнению P.Hanraets (1959), они также препятствуют «раздуванию» дурального мешка в вертикаль­ном положении тела и травматизации нервных элементов позвоночного канала. Желтая связка отсутствует в проме­жутке между дугами атланта и аксиса. Аналогичные образо­вания между этими дугами называются атланто-аксиальной мембраной. Между этой мембраной и задней поверхностью суставного отростка остается отверстие, пропускающее вто­рой шейный нерв. Существует группа связок между заты­лочной костью и 1-П шейными позвонками, которая, вмес­те со специальными суставами этой области, способствует подвижности головы.

Между поперечными отростками натянута довольно раз­витая на поясничном уровне межпоперечная связка.

Остистые отростки соединяются межостистыми связка­ми, на которые падает особенно большая нагрузка, особен­но значительная в области между V поясничным позвонком и крестцом, т.к. длинная связка, соединяющая вершины ос­тистых отростков (надостистая), на этом уровне часто обры­вается (Risanen P., 1960).

Для патологии пояснично-крестцового отдела имеет значение проходящая здесь особая связка. Мы считаем це­лесообразным назвать ее люмбосакральной трансфорами-

нальной связкой. Выделенная А.И.Борисевич и А.И.Фор-тушновым (1955) более чем у половины обследованных тру­пов, она делит указанное отверстие пополам, причем под ней проходит Si поясничный корешок, а над ней — вена. Через 14 лет B.Golub и B.Silkerman (1969), не будучи тогда знакомы с русской публикацией, вновь описали эту связку. Начинаясь от переднебоковой поверхности тела и нижнего края основания поперечного отростка V поясничного по­звонка и пересекая упомянутое межпозвонковое отверстие, связка прикрепляется к боковой массе крестца.

Подвздошно-поясничная связка развивается лишь к 10 годам как часть квадратной мышцы поясницы, а позже метаплазирует в коллагеновые волокна. К старости проис­ходит ее гиалинизация. Она тянется от поперечного отрост­ка IV и V поясничных позвонков до гребня подвздошной кости то к средней линии, то к внутренней губе (Кадыро­ва Л.А., Изосимова Ш.С., 1977) сантиметров на 6-7 кнаружи от верхней задней ости. Группа крестцово-подвздошных связок укрепляет крестцово-подвздошное сочленение. Т.к. упомянутые связки или некоторые места их прикрепления к костным выступам могут быть прощупаны, их болезнен­ность и соответствующие отраженные явления весьма важ­ны как в диагностике, так и в выборе мест терапевтических воздействий. При первом типе таза по Гутману, при котором высоко поставленный крестец располагается почти верти­кально, а поперечные отростки каудального поясничного позвонка относительно тонкие, подвздошно-поясничная связка развита слабо и направляется от подвздошной кости по направлению вверх к указанному поперечному отростку. При втором же типе таза, при котором крестец расположен ниже и горизонтальнее, связка и поперечные отростки кау­дального позвонка гораздо более мощные.

Крестцово-поясничный синхондроз укрепляется связка­ми, которые в филогенезе были мышцами и которые будут представлены детальнее при описании связанных с ними патологических проявлений. Это передняя и задняя крест-цово-подвздошные, крестцово-остистая и крестцово-бу-горная связки.

IS

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис.2.5. Фото суставных отростков шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Менискоидные структуры хорошо определя­ются благодаря деревянным распоркам, обеспечивающим зияние суставных щелей (по L.Penning, G. Tondury, 1963; см.рис. 2.19).

Суставные капсулы (сумки) являются продолжением надкостницы эпифизов или метафизов смежных костей. Наружный слой — внесуставные плотные связки с их про­дольными, круговыми и косыми связками. Внутренний слой — синовиальная оболочка. Она выпячивается в форме синовиальных сумок из-под наружного слоя и окутывает близлежащие сухожилия, мышцы. Транссудатом синови­альной оболочки является синовиальная жидкость, включа­ющая и продукты десквамации ее поверхностных слоев, а также суставных хрящей.

Та часть синовиальной оболочки, которая по периферии суставной щели вдается в форме кольца, содержит хрящевые клетки (Dorr W.M., 1962) и называется менискоидом (FickR., 1904; Santo К, 1935; Veraguth О., 1940; Tondury G., 1940, 1958; Zuckschwerdt L. et al, 1955; Brocher J., 1958; Penning L., 1964; Emminger K, 1957, 1967; Kos J., 1968; Wolf J., 1968; Med M., 1973; Чудновский НА., Зайцева Р.Л., 1988; Wolff H.-D., 1989). В основании своем он представлен рыхлой альвеолярной со­единительной тканью и сосудистым слоем, а клиновидный край его — крепким волокнистым хрящом. В составе мени-скоида имеются и эластические волокна. Все это обеспечи­вает менискоиду амортизирующую функцию, подобную функции межпозвонкового диска (рис. 2.5). Имеются неко­торые данные об иннервации синовиальной оболочки и ме-нискоидов (Erwin W.M. etal., 2000).

Эти анатомические особенности, свойственные и мел­ким суставам, изучались особенно детально в области шей­ного отдела позвоночника.

Область диска со смежными телами позвонков является как бы полусуставом. «Шарнирные» движения в позвоноч­ном сегменте осуществляются вокруг диска, в особенности вокруг студенистого ядра как вокруг точки опоры. Сустав­ные отростки при сгибании-разгибании позвоночника со­вершают скользящие движения по отношению друг к другу, а дуги с остистыми отростками либо раздвигаются, либо сближаются. Даже при сильнейших сгибаниях и разгибани­ях позвоночника рентгенологически не определяют ника­ких соприкосновений костных частей позвонков (Гальпе­рин М.Д., Терпугов Е.А., 1963). По наблюдениям L.Hadley (1951), межпозвонковые отверстия при сгибании позвоноч­ника увеличиваются, а при разгибании — уменьшаются на треть своего исходного размера (см. рис. 4.3). Также и сагит­тальный диаметр позвоночного канала при сгибании туло­вища увеличивается, а при разгибании — уменьшается.

В двигательном сегменте возможны движения вдоль вер­тикальной оси в результате сдавливания и растяжения дис­ков, вращение вокруг фронтальной оси при сгибании и раз­гибании, вокруг сагиттальной оси — при наклонах. Ротация в поясничном отделе, как уже упоминалось, возможна в ог­раниченных пределах. Ей препятствуют суставы, где верх­невнутренняя сочленовая поверхность вогнутая, а нижне­наружная — выпуклая.

Задняя поверхность тела позвонка соответствует перед­ней границе позвоночного канала. Задняя же его граница, соответствующая тени передней поверхности остистого от­ростка, на поясничном уровне не просматривается из-за на­кладывающейся тени суставных отростков. Она определяет­ся на середине линии, соединяющей верхний полюс выше­лежащего и нижний нижележащего суставного отростка. Сагиттальный диаметр позвоночного канала в норме дол­жен быть не меньше 2 мм (Sortland О., 1977).

Корни дуг отходят в верхнепоясничных позвонках от задней поверхности тела, в нижнепоясничных — от задне-боковых поверхностей тела позвонка. К обсуждению значе­ния этих особенностей нижнепоясничных позвонков мы вернемся при анализе функции подвздошно-поясничных мышц, а также при анализе роли боковых карманов (рецес-сусов) позвонков.

Межпозвонковое отверстие, как видно на рис. 2.2 и 2.3, ограничено сверху и снизу корнями дуг. Спереди оно огра­ничено задним краем диска и тел противолежащих позвон­ков, покрытых задней продольной связкой. Пресакральное межпозвонковое отверстие сравнительно с вышележащими имеет наименьший вертикальный и наиболее длинный го­ризонтальный размеры (Борисевич A.M., Фортушнов Д.И., 1955). Сзади расположены суставные отростки смежных по­звонков и покрывающие их капсулы.

Если рассматривать межпозвонковое отверстие как ка­нал, ось которого расположена в поясничном и грудном от­делах фронтально, а в шейном косо, то задняя стенка его об­разована также и латеральными — суставными (капсуляр-ными) отделами желтой связки, которые J.Keegan (1947) на­зывает межсуставными связками. В отличие от ламинарно­го отдела, т.е. от собственно желтой связки, межсуставная связка состоит из легко разделяемых продольных пучков и распространяется под края суставных отростков.

Межпозвонковые суставные щели на поясничном и ни­жнегрудном уровнях расположены почти в сагиттальной плоскости, на шейном и верхнегрудном — в косо-фронталь-

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Рис.2.6. Схема рентгенограммы шейного отдела позвоночника. Проекции: а — косая; б — прямая; в — боковая; 1 — tuberculum anterius; 2 — tuberculum posterius; 3 — proc. articularis superior; 4 — fissura articularis; 5 — dens; 6 — arcus anterior; 7 — axis; 8 — arteria vertebralis; 9 — corpus vertebrae; 10 — proc. uncinatus; 11 — foramen intervertebrale; 12 — тень противолежащей дужки, проецируемая в межпозвонковое от­верстие; 13 — anomalia Kimmerle; 14 — сагиттальный диаметр позвоночного канала (сравнить с величиной вышерасположенного диаме­тра тела позвоночника).

ной. Хотя суставы эти относятся к малоподвижным, указан­ное направление их плоскостей обеспечивает относительно свободные движения сгибания и разгибания туловища (в каждом суставе — до 5° и более; самая свободная капсу­ла — С\.и). Поясничные суставы, в отличие от вышележа­щих, относятся не к плоским, а к цилиндрическим. Щели суставов Ly-Si стоят под некоторым углом, суживающимся кпереди, а расстояние между ними больше, чем в вышеле­жащих суставах.

Крестцово-подвздошное соединение рассматривают и как синхондроз, и как единственный синовиальный сус­тав таза. Крестец суживается кзади лишь в верхнем (S|_n) сегменте. Чем вертикальнее поставлен крестец (I тип таза по Гутман-Эрдману), тем менее выражено это сужение кзади. На рентгенограмме в прямой проекции указанное сужение (конвергирование) оценивается по расстоянию между дву­мя, передним и задним, плотными краями суставной по­верхности. Суставные поверхности недостаточно конгру­энтны: на подвздошных костях они длиннее и уже, на крестце — короче и шире. Сустав содержит и суставные хрящи, и синовиальную жидкость, и капсулу — имеются все признаки истинного сустава. Только объем движений в нем ограничен как упомянутой неконгруэнтностью, так и очень мощным связочным аппаратом. Мышц же, специально предназначенных для движений в данном суставе, у челове­ка нет. Движения до нескольких миллиметров в крестцово-подвздошном суставе возможны вокруг фронтальной оси, приблизительно на уровне второго крестцового сегмента. При наклоне вперед суставные поверхности отделяются друг от друга. При наклоне назад происходит взаимное сближение лобковых костей. Эти качательные движения сопровождают, амортизируя, также наклоны позвоночника вперед и назад. Возможны и асимметричные движения:

на стороне опорной ноги крестец под тяжестью позвоноч­ника опускается вниз и вперед, а подвздошная кость сдвига­ется кзади. И все же возможны движения не только в одной плоскости, но и в других: здесь происходят и некоторые спиралевидные перемещения (Раубер А.С., 1903). Движения крестца и лобкового симфиза сопряжены с другими движе­ниями тела и с краниосакральным ликворным ритмом.