Шейный отдел

Важные для клиники специфические особенности шей­ного отдела позвоночника определяются рядом особеннос­тей и, в первую очередь, наличием переходных краниоцер-викального и цервикоторакального отделов. Отсюда не только своеобразное строение двух верхних шейных по­звонков и соответствующих фиброзных и мышечных струк­тур, но и наличие сосудистых стволов, кровоснабжающих мозг и руку. То же касается и околопозвоночных вегетатив­ных нервных образований. Наличие внутрипозвоночной артерии связано с особенностью костного кольца, образо­ванного вокруг нее задним бугорком — собственно попе­речным отростком и передним бугорком — дериватом реб­ра. В какой мере особенности статокинетики и других функций каждого отдела позвоночника сказываются на его морфологии, станет яснее после изложения соответствую­щих анатомических деталей. Известные читателю анатоми­ческие картины здесь представлены сучетом интересов клинициста. Мы опускаем данные по анатомии краниоцер-викального перехода, превосходно описанные в статье J.Dvorak в книге H.-D.Wolff (Hrsg., 1988). Многие детали ко­стных структур шейного отдела позвоночника, в особенно­сти те из них, которые окружают спинной мозг и корешок, могут быть определены на рентгенограммах почти так же точно, как на препарате (рис. 2.6).

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.7. Форма и направление суставных плоскостей в различных отделах позвоночника (по M.Med, 1975).

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Тела шейных позвонков, в отличие от того, что наблюда­ется в поясничном и грудном отделах, отделены друг от дру­га диском не на всем протяжении. В боковых частях тела по­звонков вытянуты вверх, обхватывая тело вышележащего позвонка. Поэтому на прямой рентгенограмме тело каждо­го позвонка как бы сидит в седле, образуемом телом ниже­лежащего позвонка. Вытянутые края тел позвонков называ­ются полулунными или крючковидными (когтистыми) (рте. uncinatus), или, по J.Fraser(1958), нейроцентральными отростками. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — су­став (Luschka Н., 1858) — было названо Trolard (1898) унко-вертебральным сочленением. Вертикальный размер межпо­звонковых дисков вблизи унковертебральных сочленений уменьшается. Поверхности унковертебральных сочленений покрыты суставным хрящом. Снаружи сустав покрыт капсу­лой. Некоторые авторы (Rathcke F., Tondury J., 1944; Bartschi-Rochaix W., 1949; Frykholm R., 1951) не считают это образование суставом и называют его унковертебральной щелью. W.Wassilew (1965) проследил его развитие как в он­тогенезе (оно почти не встречается до 20-летнего возраста), так и в эксперименте, заключив, что оно образуется вслед­ствие воздействия определенных статико-динамических нагрузок. Мы исследовали позвоночники некоторых жи­вотных: крючковидных отростков не оказалось у собаки, тигра, медведя, они слабо развиты на позвонках обезьяны из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточ­но развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у животных, для которых характерно вертикальное положение туловища и шеи и большая ее по­движность: у мартышки Шмидта, орангутанга, гориллы. Интересно, что, будучи слабо выраженными у некоторых обезьян из группы наземных четвероногих, крючковидные отростки у кенгуру мало чем отличаются от подобных обра­зований у высших обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков явля­ется наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме задней части отростка (заднего бугорка), соответст­вующего поперечным отросткам других уровней, здесь име­ется и передний бугорок отростка — рудимент ребра. Меж­ду передним и задним бугорками отростка расположено по­перечное отверстие, foramen processus transversi, через кото­рое проходит позвоночная артерия. Артерия окутана симпа­тическим нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечные отверстия проходят также позвоночные вены.

На снимке шейного отдела позвоночника в боковой про­екции хорошо определяются тела позвонков. Рентгенопро-зрачные пространства между ними соответствуют дискам. На заднюю часть тела накладывается тень поперечного от­ростка в форме подковы, открытой кверху. Передняя часть этой полудуги соответствует переднему бугорку отростка, задняя часть дуги — заднему бугорку. При условии правиль­ной укладки линия заднего бугорка отростка сливается с задним краем тела. Счет позвонков на рентгенограммах принято производить сверху вниз, пользуясь ориентиром — телом и зубом аксиса (Си), а также остистым отростком его, являющимся наиболее крупным. На 2 мм кпереди от перед­ней поверхности его зуба расположена задняя поверхность передней дуги атланта. Вместе с ее бугорком передняя дуга атланта расположена позади ветвей нижней челюсти. Зад-

няя дуга атланта видна под чешуей затылочной кости. Верх­ний шейный уровень, начиная от шейно-затылочных суста­вов и кончая нижней замыкающей пластинкой аксиса, — особая часть позвоночника. Она характеризуется отсутстви­ем межпозвонкового диска, наличием срединного атланто-аксиального сустава Крювелье, особым положением дугоот-ростчатых суставов Cmi впереди, а не позади позвоночной артерии, своеобразным мышечным воротником и пр. Все это объясняет и особые клинические проявления при пато­логии этого отдела (Попелянский А.Я., 1978; Wolff H.-D., 1988). Тела остальных шейных позвонков по форме прибли­жаются к кубикам, размер которых равномерно увеличива­ется в каудальном направлении.

О наличии физиологического лордоза судят по дугооб­разной линии задних краев тел. Она не должна быть уступо­образной. Позади этой дугообразной линии и до линии ос­нований остистых отростков — проекция позвоночного ка­нала. В этой области на снимке видны как дужки позвон­ков, так и суставные отростки. Последние по форме напо­минают ромбы, причем передний верхний угол ромба ни­когда в норме не заходит за линию заднего края тела (KovacsA., 1956). Между тенями суставных отростков видны направленные несколько косо суставные щели. При точной укладке проекции симметричных суставных отростков и су­ставных щелей совпадают.

Суставные поверхности различны по своей форме (рис. 2.7). В среднешейном отделе они более плоские, в ни­жне- и верхнешейном выглядят секторами цилиндра (Med M., 1975).

Остистые отростки в основании своем граничат в форме вогнутой кзади линии с тенью дужек. По размерам самым мощным является отросток Си, самым длинным — отрос­ток Суп.

При анализе снимков в боковой проекции для невропа­толога особо важны следующие отношения рентгеновиди-мых костных образований с рентгеноневидимыми нервны­ми и другими мягкими структурами. На шейном уровне представляется возможным довольно точно определить са­гиттальный размер позвоночного канала (см. рис. 2.6). Для измерения его проводится линия между задне-нижним углом тела позвонка и самой передней частью линии, огра­ничивающей дужку и остистый отросток. Этот диаметр на уровне Cy-Cvi в норме не должен быть меньше 12 мм (Lindgren Е., 1937; Boijsen Е., 1954; Wolf В. etai, 1956). Следу­ет, естественно, учитывать стандартное фокусное расстоя­ние и расстояние объекта от пленки во время рентгеногра­фии. Отношение сагиттальных размеров канала и тела по­звонка оценивают с помощью цервикального коэффициен­та М.Н.Чайковского (1967). В норме он не превышает 1-1,2.

Об отношении костных образований с корешками по профильной рентгенограмме судить трудно, т.к. ось отвер­стия, через которое проходит корешок, имеет косое направ­ление. Все же следует помнить, что задней границей его яв­ляется межпозвонковый сустав, главным образом верхний суставной отросток, т.е. передний угол того ромба, каким на снимке представляется суставной отросток. На рентгено­грамме в задней прямой проекции два верхних шейных по­звонка прикрыты проекцией тела нижней челюсти (для по­лучения соответствующего изображения снимки делаются в положении лежа с раскрытым ртом). Остальные пять по­звонков изолированно прослеживаются лишь соответствен-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.8. Варианты proc. uncinatus по форме и расположению относительно тела позвонка: а-д — вид сверху. Варианты направления отро­стков в сторону по отношению к телу позвонка, когда они угрожают расположенным латеральнее позвоночным артериям (а, г, частично д), в стороны и кзади, когда они угрожают корешкам (в); е, ж — вид сзади: е — вариант «крыши» — отросток, заостренный кверху, при появлении разрастаний, располагаясь далеко от артерии, долго не угрожает ей; ж — вариант «стенки», угрожает артерии уже при незна­чительных разрастаниях.

но телам позвонков, корням дуг и остистым отросткам. Проекции суставных и поперечных отростков сливаются. Поэтому пользуются термином «боковые массы шейного отдела позвоночника» условно, как рентгеноанатомичес-ким понятием (Майкова-Строганова B.C., 1952). На рентге­нограмме в задней прямой проекции тело позвонка прибли­жается по форме к прямоугольнику. Хорошо контурируется вогнутость верхней поверхности тела — по бокам поднима­ются кверху крючковидные отростки. Контуры замыкаю­щих пластинок весьма четки как на вогнутой краниальной, так и на слегка выпуклой каудальной поверхностях тела. Между телами определяются рентгенологически прозрач­ные области дисков, высота которых по направлению к крючковидным отросткам уменьшается. При сохранности нормального лордоза нет резкого различия в высоте дисков, а при отсутствии сколиоза высота дисков справа и слева одинакова. Все же о высоте дисков лучше судить по про­фильной, а не по прямой рентгенограмме. На фоне тел по­звонков видны остистые отростки. При правильной уклад­ке у здоровых людей все остистые отростки расположены в средней плоскости на фоне воздушного столба трахеи. Расстояние между всеми остистыми отростками одинаково. Корень дужки с каждой стороны проецируется ниже крюч-ковидных отростков и чуть в сторону от них. Он представля­ется в виде кружка. Чаще хорошо виден лишь внутренний край корня дужки в форме четкого полуовала.

Расположенные латерально от корней дужек попереч­ный и суставной отростки проецируются в виде сплошной

неоднородной массы с волнистыми контурами (упомяну­тые выше боковые массы). Верхушки поперечных отрост­ков все же нередко выходят за эту волнистую линию. Осо­бенно это относится к отросткам Суц, которые всегда боль­ше, а часто значительно больше вышележащих поперечных отростков. Поэтому от данного позвонка удобно вести счет шейных позвонков снизу вверх. Определению VII шейного позвонка помогает также то, что под ним расположен I грудной позвонок с его огромными поперечными отрост­ками и ребрами. Суставные щели межпозвонковых суставов при правильной укладке и среднем физиологическом поло­жении шеи на прямой рентгенограмме не видны и выявля­ются лишь при гиперлордозе.

Позвоночный канал на задней прямой рентгенограмме легко реконструируется на фоне тел и межпозвонковых дис­ков и ограничен внутренними краями корней дужек. Изме­рение ширины канала, по C.Elsberg и С.Dyke (1934), не представляет трудности (см. толстую линию в области тела L/унарис. 2.4).

Позвоночная артерия проходит через отверстия попе­речных отростков, которые не определяются на заднем пря­мом снимке. Артерия реконструируется вдоль боковых масс от Cvi и выше. Проведенное нами изучение костных препа­ратов 62 позвоночников показало, что внутренний край по­перечного отверстия соответствует линии наружной по­верхности тела позвонка. Иными словами, позвоночная ар­терия почти вплотную примыкает к телу позвонка, здесь ее ориентировочно и следует реконструировать.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника 23

Для клинициста имеет значение также тот факт, что сте­пень наклона крючковидного отростка внутрь бывает раз­личной. Наиболее часто наружный скос отростка покатый (форма «крыши», рис. 2.8е). Но мы видели препараты, на ко­торых при отсутствии дистрофических изменений позвонка наружная поверхность отростка стоит отвесно (форма «стен­ки», рис. 2.8 ж). В этом случае уже небольшое направленное кнаружи разрастание вершины отростка, т.е. верхнего края «стенки», вызывает деформацию позвоночной артерии.

Для рентгенологической оценки состояния межпозвон­ковых отверстий шейного отдела позвоночника важно учи­тывать их особенности на данном уровне. В поясничном и грудном отделах оси этих отверстий расположены фрон­тально, отверстие хорошо определяется на боковой рентге­нограмме. Сверху и снизу отверстие ограничено вырезками корней дужек смежных позвонков, сзади — передней час­тью межпозвонкового сустава, спереди — задним краем диска и прилегающими частями позвонков. На шейном уровне впереди отверстия вместо диска расположено унко-вертебральное сочленение. За счет патологических разрас­таний составных частей унковертебральных сочленений ча­ще всего происходят сужение отверстия и компрессия ко­решка. Ось отверстия на шейном уровне проходит не во фронтальной, а в косой плоскости. Поэтому для выявления отверстий необходимы снимки в косой проекции (в 3/4) от­дельно для правой и левой сторон (см. рис. 2.6а). При этом следует учесть, что межпозвонковые отверстия Cvi-vn и Cy-vi открыты вперед и в сторону больше, чем на 45° (Hadley J., 1951). Т.к. вертеброневролога чаще всего интере­суют нижнешейные межпозвонковые отверстия, мы пред­почитаем такую укладку, выявляющую отверстия, открытые почти в сторону, т.е. укладку, близкую к применяемой для бокового снимка. Больной лежит на исследуемом боку. Го­лова остается в том же положении, как и при укладке для боковой рентгенограммы. Верхнее при данном положении плечо наклоняется вперед на 25-30°. При вертикальном по­ложении кассеты можно производить снимки в положении больного сидя. Центрировать луч следует на область нижне­шейных позвонков или на угол нижней челюсти соответст­венно позвонку C_IV. Рекомендуется слегка наклонить тубус с учетом, что отверстия направлены вниз на 10°.

На снимке в косой проекции состояние тел позвонков и дисков хуже поддается анализу в силу особенностей хода лучей. На тела и диски накладываются тени суставных отро­стков другой стороны с их рентгенологическими щелями и корнями дуг. Зато суставные отростки исследуемой сторо­ны видны хорошо. Изображение их дает представление не только о частях, направленных в сторону межпозвонкового отверстия, но и о латеральной части сустава. Эти данные могут оказаться полезным дополнением к боковым и пря­мым снимкам при оценке состояния суставных отростков и межпозвонковых суставов.

Наиболее значимыми деталями снимка, однако, являют­ся межпозвонковые отверстия, которые приближаются по форме к овалу с более длинным вертикальным размером (Spurting G., Scowille W., 1944; БурдейГ.Д., 1966), иногда к тра­пеции с закругленными краями. Это разнообразие не пре­пятствует основному звену рентгеноанатомического анали­за, т.е. выяснению возможного сужения горизонтального ди­аметра отверстия за счет внедрения в него разрастаний со стороны унковертебрального или, реже, межпозвонкового

суставов. Следует помнить, что с годами площадь межпо­звонкового отверстия уменьшается и у практически здоро­вых людей, больше всего на уровне Cv-vi (Бурдей Т.Д., 1966).

На рентгенограмме позвоночника здорового человека у той части отверстия, которая ограничена телами позвон­ков, прослеживается щель унковертебрального сустава.

В этом месте линия окружности межпозвонкового отвер­стия прерывается: щель унковертебрального сустава выгля­дит перемычкой между межпозвонковой щелью и межпо­звонковым отверстием. Снизу эта перемычка ограничена направленным вверх заострением крючковидного отростка, сверху — противолежащей фасеткой унковертебрального сустава, т.е. нижним краем тела противолежащего позвонка. Эти образования в норме не выдаются в область отверстия, как и верхние суставные отростки или какие-либо разраста­ния межлозвонкового сустава. Негустые тени дужек, накла­дывающиеся на область межпозвонковых отверстий, не принимаются во внимание при рентгеноанатомическом анализе снимка шейного отдела позвоночника в косой про­екции. Желтая связка, как уже упоминалось, отсутствует в промежутке между дугами атланта и аксиса. Аналогичные образования между этими дугами называются атланто-ак-сиальной мембраной. Между мембраной и задней поверх­ностью суставного отростка остается отверстие, пропускаю­щее второй шейный нерв. Существует группа связок между затьшочной костью и 1-Й шейными позвонками, которая вместе со специальными суставами этой области способст­вует подвижности головы.

При выключении разгибателей шеи в детском возрасте шейный лордоз в последующем не образуется. У новорож­денного позвоночный столб почти прямой. Шейный лордоз формируется под влиянием сокращения затылочных и лест­ничных мышц и тяжести головы (Сеченов И.М., 1906; Нико­лаев Л.Н., 1960 и др.). Шейное утолщение спинного мозга максимально выражено на уровне позвонка Civ. На этом уровне канал плотно охватывает спинной мозг (Ястребо­ва П.А., 1954). Поперечное же сечение канала максимально на уровне Си, что определяется мышечной тягой. Она дейст­вует на дужки в области остистых отростков (самый крупный отросток — Си). При этом процессе образования лордоза те­ла позвонков смещаются вперед, а дужки отклоняются кра-ниально, что увеличивает передне-задний отдел позвоноч­ного канала (Малиновский К.Н, 1911; Сперанский А.Ф., 1926). В момент сильного наклона головы вперед задние мышцы шеи больше не удерживают позвоночник (Matiash H., 1956). При этом вся сила направляется на задние продольные и желтые связки, а передние части нижних шейных дисков подвергаются резкому сдавливанию. Указанные диски — точки опоры рычага первого рода, длинное плечо которого еще более удлиняется при наклоне головы вперед. Это плечо включает шею и голову, вес которых не представляет боль­ших абсолютных цифр. Поэтому некоторые авторы считают, что нагрузки на шейный отдел позвоночника меньше, чем на поясничный. Однако в этих расчетах не учитывались от­носительно меньшая площадь шейных дисков и давящий на них вес плечевого пояса, поскольку верхняя порция трапе­циевидной мышцы прикреплена к шейным позвонкам. При соответствующих расчетах на см² площади диска, при­веденных в работе Н.Matiash, нагрузка на диск Ly-S| состав­ляет 9,5 кг/см², а нагрузка на диск СугСуп — И ,5 кг/см². Та­ким образом, в наиболее подвижном нижнешейном отделе

Ортопедическая неврология. Синдромология

позвоночника развивается самое значительное давление на диски. Для компенсации создающихся напряжений на этом уровне, в отличие от поясничного отдела, губчатое вещество позвонков состоит не из вертикальных пластинок, а из гори­зонтальных, что обеспечивает лучшее сопротивление не только статическим, но и динамическим нагрузкам.