Мышцы позвоночника

Мышцы позвоночника под влиянием импульсов из нервной системы обеспечивают его сложнейшую ортоста-тику и динамику. Вопросы морфологии, физиологии и па­тофизиологии данного аппарата (иннервация, трофика, би­омеханика, включая спиральную фиксацию и пр.) связаны со стержневыми проблемами вертеброневрологии, и о них речь будет в каждой главе. Здесь остановимся на деталях анатомии, представляющих интерес для вертеброневролога. Основные стороны анатомии удобно рассмотреть на приме­ре мышц поясничного отдела позвоночника.

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

11

Рис. 2.10. Длинные мышцы спины. Справа они показаны контурирующимися под поверхностным листком торако-люмбальной фасции (как это имеет место в положении стоя при легком наклоне вперед). Слева фасция надрезана. Тонкий медиальный край нижней части вы­прямителя спины, слегка прикрывающий латеральную часть многораздельной мышцы, здесь не показан; мышечные контуры представ­лены так, как они определяются на живом визуально и при пальпации.

В поясничной области различают восемь слоев: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка; 3) поверхностная фасция; 4) глубо­кий слой подкожной клетчатки; 5) пояснично-грудная фас­ция; 6) три слоя мышц: выпрямитель спины, многораздель­ная, вращающие и межпоперечные; 7) костно-фасциальный слой; 8) предпозвоночные мышцы: большая и малая пояс­ничные — с медиальной стороны и квадратная пояснич­ная — с латеральной стороны. Таким образом, интересую­щие нас мышцы находятся между пятым и седьмым слоями.

Под слоем подкожно-жировой клетчатки располагается поверхностная фасция, напоминающая нити паутины. Глу­бокими волокнами она соединяется с собственной фасци­ей. Собственная фасция — пояснично-грудная — плотная соединительнотканная оболочка, покрывающая весь пояс­ничный отдел (рис. 2.10). Толщина ее на поперечном разре­зе достигает 0,7-0,8 мм. Медиальный край фасции плотно сращен с надостистой связкой и остистыми отростками, а нижний край плотно срастается с крылом подвздошной кости и крестцом. В области наружного края выпрямителя спины вглубь и к середине (к поперечным отросткам) от по­верхностного листка фасции отходит глубокий листок. По­верхностный и глубокий листки, прикрепляясь к позвоноч­нику на протяжении всего поясничного отдела и выше, об­разуют мышечное ложе, на поперечном разрезе имеющее форму треугольника. В это мышечное ложе заключен вы­прямитель спины.

Что касается мышц позвоночника, то заметим, что мы считаем обозначение всей этой группы спорным. Согласно данному выше определению позвоночника (не его скелета, а всей функциональной системы), межпозвонковые мыш­цы являются вертебральными, а не паравертебральными.

В практических целях удобно называть позвоночными и по­верхностные длинные мышцы, зоны начала и прикрепле­ния которых расположены на позвонках. Позвоночные мышцы, включая мелкие мышцы глубокого слоя, иннерви-руются теми же грудными нервами, оболочечной ветвью ко­торых является и синувертебральный нерв Люшка. Такой же является обратная ветвь грудного нерва (передняя ветвь — межреберная). Обратная (межпозвоночная ветвь) и иннер-вирует собственные мышцы позвоночника. Они по-разно­му развиты на разных уровнях в зависимости от особеннос­тей функции мышцы. С учетом литературных данных и спе­циальных анатомических исследований наших сотрудников И.З.Марченко (1972), Ш.С.Изосимовой и Л.А.Кадыровой (1979) важные для невропатолога сведения сводятся к сле­дующему.

Самой мощной и длинной мышцей поясничного отдела является выпрямитель спины — мышца, выпрямляющая позвоночник (рис. 2.11). Она залегает вдоль всего позвоноч­ника от крестца до затылочной кости. Начинается от задне­го отдела бугристости подвздошной кости, от дорзальной поверхности крестцовой кости, от остистых отростков ни­жних поясничных позвонков и отчасти от поверхностного листка грудо-поясничной фасции. Направляясь вверх, мышца делится в поясничной области на три части: лате­ральную — подвздошно-реберную, медиальную — остистую и расположенную между ними длиннейшую. В составе длиннейшей мышцы у 4 из 16 обследованных нашим со­трудником трупов четко выделялся самостоятельный пучок (Хижняк О.И., 1971). Он короче предыдущих и расположен под первыми двумя мышцами. Начинается он на гребне подвздошной кости, крестце и прикрепляется к поперечно-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.11.Короткие (сегментарные, глубокие) мышцы спины. Мышца, выпрямляющая позвоночник, убрана.

му отростку третьего поясничного позвонка. Поэтому, по-видимому, указанный поперечный отросток часто бывает более развит, чем другие. По внешнему виду поясничная часть выпрямителя спины напоминает половинку писчего пера, острием обращенного вниз, и занимает пространство между XII ребром и крылом подвздошной кости. Общая длина этой части выпрямителя спины в зависимости от рос­та равна 16-21 см, ширина — 6-8 см. На уровне остистого от­ростка третьего поясничного позвонка мышечные волокна постепенно в виде клина (острие «пера») переходят в сухо­жилие, которое идет вниз, постепенно расширяясь, ина уровне первого крестцового позвонка достигает 3-4 см в ширину. На всем этом протяжении сухожилие сверху по­крывает нижележащую многораздельную мышцу, как бы выполняя роль ее дополнительной фасции.

Многораздельная мышца — одна из длинных мышц по­ясницы, относясь к поверхностному слою, хорошо опреде­ляется пальпаторно, а у худых субъектов — визуально. Од­новременно она выполняет частично функции глубоких и коротких мышц. В связи с этим в нашей клинике данной мышце при обследовании больных уделяется особое внима­ние. Сверху и снаружи многораздельная мышца прикрыта выпрямителем спины. Ее полусухожильные пучки заполня­ют пространство между остистыми и суставными отростка­ми позвонков на грудном и верхнем поясничном уровнях. Ниже третьего поясничного позвонка мышца постепенно расширяется, выходит за пределы линии суставных отрост­ков и приобретает вид треугольника, вершиной обращенно­го вверх, а основанием — вниз. Проекцией ее на коже будут линии, проведенные: медиальная — по наружному краю ос­тистых отростков, латеральная — отступая кнаружи от пре­дыдущей линии на 1,5-2 см, до третьего поясничного по­звонка. С этого уровня и вниз линия постепенно уклоняет­ся кнаружи на 4-4,5 см от медиальной линии (см. рис. 2.11).

Толщина и ширина мышцы неравномерны. Толщина на уровне второго поясничного позвонка составляет 3-3,5 см, а общая глубина залегания — 1,2-1,5 см. Эти сведения край­не важны для невропатолога. Они указывают, в какой мере фантастичными являются ставшие привычными представ­ления о паравертебральных точках как якобы «корешко­вых». Прощупывая эту область, палец врача оказывает дав­ление не на крупные нервные стволы, а на толстые фасции, сухожилия и чрезвычайно толстый мышечный слой с его нервными рецепторами.

Многораздельная мышца в виде отдельных мышечных пучков начинается на крестце, задней ости крыла под­вздошной кости, идет косо вверх под углом 70-80° снаружи внутрь и прикрепляется к верхушкам остистых отростков позвонков, перекидываясь через 2-4 позвонка выше. Начи­ная с четвертого поясничного позвонка и выше, мышечные пучки нижним концом прикрепляются к сосцевидным от­росткам позвонков. Начальным местом прикрепления мышцы на поясничном уровне являются сосцевидные от­ростки, т.е. отростки суставных отростков верхних пояснич­ных позвонков (Rauber А., 1903; Sobbota L., 1905; Воробь­ев В.П., 1938; Тонкое В.Н., 1962 и др.).

Латеральный край многораздельной мышцы покрыт тонкой собственной фасцией, через которую хорошо про­свечивают сухожилия мышечных пучков. Собственная фас­ция многораздельной мышцы хотя и тонкая, но довольно прочная на разрыв и, по-видимому, предназначена для сдерживания бокового напряжения этой мышцы. Волокна этой фасции идут в косом направлении винтообразно снизу вверх, изнутри кнаружи, пересекая в поперечном направле­нии ход мышечных волокон. Как уже упоминалось, в меж­мышечном пространстве между выпрямителем спины и многораздельной мышцей проходят кровеносные сосуды.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника 29

К длинным мышцам поясницы относят и вращающие. Имеются длинные, более поверхностно расположенные, и короткие — глубокие. Длинные вращающие мышцы на­поминают сигары, расширенные в центре и суживающиеся к периферии. Нижний конец их сухожильный, верхний — мясистый. Протяженность длинных мышц колеблется от 5 до 9 см. Более длинные расположены между I и II, II и IV поясничными позвонками и достигают 9 см. Короткие рас­положены между II грудным и II поясничным и III и V по­ясничными позвонками и равны 4,5-5 см. Мышечные пуч­ки сухожильным концом начинаются на сосцевидных отро­стках, идут вверх под углом 70-75°, перебрасываются через один позвонок и прикрепляются к основанию остистого от­ростка. Глубина их залегания — 2-3 см, увеличивается в ка-удальном направлении. Длина коротких — 2,5-3 см, шири­на — 0,8-1,2 см, толщина — 0,4-0,5 см. Нижним концом мы­шечные пучки начинаются там же, где и длинные, идут вверх под углом 60-70° медиально, прикрепляются к основа­нию остистого отростка и к дуге вышележащего позвонка. В нижней точке прикрепления мышечные пучки имеют ин­тимную связь с капсулой межпозвонкового сустава.

Короткие мышцы позвоночника представлены межости­стыми и межпоперечными. Межостистые мышцы, парные, в количестве 2-3 с каждой стороны, начинаются и прикреп­ляются к остистым отросткам. Мышечные волокна идут не строго вертикально вверх. Под углом 75-80° они отклоняют­ся вентрально, имеют подобно латеральным межпопереч­ным мышцам треугольную форму, обращенную вершиной вверх и внутрь, основанием — вниз. Вершина сухожильна, основание мясисто. Медиальной поверхностью указанные мышцы плотно прилегают к межостистой связке, латераль­ной — к вращающим и многораздельным мышцам. Эти мышцы непостоянны на всем протяжении поясничного от­дела позвоночника. Так, у 9 из 16 трупов нашим сотрудни­кам не удалось их выделить между IV и V поясничными по­звонками и первым крестцовым. Возможно, их препаровка на этом уровне требует каких-то особых приемов, но в лите­ратуре указаний по этому поводу нет. Межпоперечные мышцы, согласно нашим исследованиям, состоят из двух самостоятельных пучков: вентральных и дорзальных. Све-

дения, содержащиеся в некоторых атласах о делении меж­поперечных мышц на медиальные и латеральные, требуют пересмотра (рис. 2.11 ирис. 4.9).

Т.к. функция этих мышц крайне важна для деятельности позвоночного сегмента, приводим детальное их описание.

Вентральные межпоперечные мышцы простираются между поперечными отростками смежных позвонков ши­роким вертикальным пучком на протяжении почти всего поперечного отростка. С вентральной стороны эти мышцы имеют хорошо выраженную фасцию. Их толщина, «мощ­ность», возрастает в каудальном направлении от 1-1,5 мм между первым и вторым позвонками до 4-5 мм между чет­вертым и пятым. Они наиболее длинны между вторым и третьим позвонками — 3,3-3,5 см. Дорзальные межпопе­речные мышцы в первых двух межпоперечных промежутках делятся на ясно выраженные медиальные и латеральные пучки. Медиальные протягиваются от добавочного отрост­ка вышележащего позвонка до поперечного отростка ниже­лежащего, латеральные — между поперечными отростками. Эти мышцы обычно, но не всегда, сверху мясисты, а в ни­жней части сухожильны. По нашим данным (Марченко И.З., 1972, 1995), дорзальные межпоперечные и вращательные (медиальная группа) — преимущественно фиксирующие, а более латеральные межпоперечные и вращающие мыш­цы — рычаговые, фазические. В следующих промежутках дорзальные мышцы чаще представлены одним пучком, рас­положенным между добавочными отростками смежных по­звонков. По направлению книзу эти мышцы, в противопо­ложность вентральным, становятся все более сухожильны­ми и тонкими: 3-4 мм в первом и 0,8-1,1 мм в четвертом промежутках. Угол наклона дорзальных мышц во фронталь­ной плоскости по отношению к вертикали уменьшается от 30° в верхних сегментах до 0° в нижних сегментах.

Обнаруживались также самостоятельные мышечные пучки, переходящие на гребень подвздошной кости от по­перечных отростков четвертого и пятого поясничных по­звонков, и пучки, переходящие с поперечного отростка пя­того позвонка на латеральные части крестца. Межпопереч­ные мышцы подобны вантам на корабле, удерживающим мачту в вертикальном положении (Лебедкин СИ., Гер-

Рис. 2.12. Формирование лордоза за счет большой поясничной мышцы: а — схематическое изображение нижнепоясничного позвонка (вид сверху). Корень дужки своим наружным краем является продолжением боковой поверхности тела позвонка; б — схематическое изо­бражение верхнепоясничного позвонка (вид сверху). Корень дужки отходит медиальнее. Остается участок задней поверхности тела по­звонка (стрелка), где и прикрепляются глубокие пучки большой поясничной мышцы; в — схематическое изображение поясничного от­дела позвоночника (вид сбоку) и некоторых пучков большой поясничной мышцы. Видно, что прикрепляющиеся к верхнепоясничным позвонкам мышечные пучки обеспечивают лордозирование.

Ортопедическая неврология. Синдромология

ко П.Я., 1963). Глубина залегания мышечных пучков увели­чивается в каудальном направлении, для дорзальных пучков она равна 2,5-3 см, для латеральных колеблется от 3,5 до 5 см. Они участвуют в разгибании позвоночного сегмента. Кроме того, одностороннее сокращение латеральных пуч­ков вентральных межпоперечных мышц, судя по всему, приводит и к боковому сгибанию — сколиозированию в данном позвоночном сегменте. Между вентральными и дорзальными пучками у основания поперечного отростка над его верхним краем проходит сосудисто-нервный пучок, ветви которого иногда с вентральной стороны огибают мы­шечные пучки вращающих мышц, выходя на «поверхность» между вращающими и межостистыми мышцами.

Под выпрямителем спины на всем протяжении пояснич­ного отдела располагается глубокий листок фасции, кото­рый в виде веера прикрепляется к верхушкам поперечных отростков, XII ребру и подвздошной кости. В средней части глубокого листка имеются 3-4 овальных отверстия для про­хождения кровеносных сосудов.

Осторожно иссекая фасцию, можно обнаружить квад­ратную мышцу поясницы. Квадратная мышца поясницы — плоский тяж, внизу прикрепляющийся к крылу подвздош­ной кости, вверху — к XII ребру, с медиальной стороны — к поперечным отросткам.

Большая поясничная мышца лежит кпереди от квадрат­ной. Своей дорзальной поверхностью она прилежит к пе­редней поверхности поперечных отростков поясничных позвонков. Глубина залегания большой поясничной мыш­цы неодинакова. Она увеличивается в каудальном направ­лении и колеблется от 3,5 до 5,5 см на уровне IV-V пояснич­ных позвонков. Эта мышца начинается от боковой поверх­ности тела XII грудного и поясничных позвонков кроме пя­того, передней продольной связки, межпозвонковых дис­ков, поперечных отростков и их связок. Мышечные пучки прикрепляются на теле XII грудного позвонка и первого поясничного несколько кзади, в 0,5-0,7 см от вертикальной оси тела этих позвонков. Чем ниже расположен позвонок, тем более кпереди смещается место прикрепления этой мышцы. Так, на четвертом поясничном позвонке место прикрепления большой мышцы поясницы находится при­близительно на расстоянии 1 см кпереди от вертикальной оси тела позвонка. Таким образом, создается впечатление, что верхние пучки этой мышцы являются антагонистами нижних. Если же рассматривать действие этой мышцы в положении стоя, то и верхние, и нижние ее пучки выпол­няют одну и ту же работу — формируют лордоз. Верхние пучки тянут «свои» позвонки несколько кзади, нижние — кпереди (рис. 2.12).

Мышцы позвоночника в области малоподвижного груд­ного отдела развиты меньше, чем в поясничном и шейном отделах. Это, во-первых, мышцы межостистые, межпопе­речные, а также мышцы, поднимающие ребра. Их пучки ве­ерообразно расходятся от поперечных отростков к углам нижележащих ребер и прикрыты выпрямителем спины. Это, во-вторых, короткие мышцы: выпрямляющая позво­ночник, или (неудачно) крестцово-остистая. На грудном уровне она составлена тремя стволами. Наиболее мощный, средний — длиннейшая мышца спины. Она начинается от поперечных отростков поясничных и нижних шести груд­ных позвонков и, следуя вверх, прикрепляется к попереч­ным отросткам всех грудных позвонков и к углам десяти ни-

жних ребер. Кнутри от этого ствола располагается медиаль­ный ствол — остистая мышца спины. Она начинается от ос­тистых отростков верхних поясничных и двух-трех нижних грудных позвонков, прикрепляясь к остистым отросткам верхних (Тц-Tvn) позвонков. Кнаружи от длиннейшей рас­полагается подвздошно-реберная мышца спины. Начина­ясь вблизи углов нижних пяти-шести ребер, она прикрепля­ется узкими сухожилиями к углам верхних пяти-семи ребер. Дистрофические изменения в этой мышце и ее болезнен­ность нередко оказываются причиной ошибочного диагно­за плеврита (Kelly M., 1944) или грудной жабы (Good M.G., 1950). Выпрямитель спины прикрывает поперечно-остис­тую мышцу. Входящая в ее состав многораздельная мышца, которая на поясничном уровне определяется визуально и пальпаторно, здесь располагается весьма глубоко. Ее ко­сые пучки идут снаружи кнутри, снизу вверх от поперечных отростков к остистым. Еще глубже в том же направлении проходят пучки вращающих мышц, а поверхностнее, ближе к выпрямителю спины и более длинными пучками распола­гается полуостистая мышца спины. Функция названных трех частей поперечно-остистых мышц — вращение при од­ностороннем и разгибание при двустороннем действии. Чем глубже слои этих мышц, тем короче их пучки и тем локаль­нее их воздействие. Чем поверхностнее слои вращающих мышц, тем более обширно по протяжению позвоночного столба указанное воздействие. Разгибатели спины частично действуют и как вспомогательные мышцы вдоха.

Если, кроме перечисленных мышц, учесть также и мус­кулатуру передней брюшной стенки, противостоящую оп­рокидывающему моменту, то станет ясной аналогия, кото­рую провел Н.А.Бернштейн (1926): мышцы вокруг позво­ночника подобны по своей функции растяжкам или вантам цепочной мачты (рис. 2.13). По мнению этого автора, мыш­цы туловища — это не только двигательный, но и структур­ный элемент, без которого прочность позвоночника мало отличается от нуля. Согласно результатам анатомо-физио-логических исследований Э.Ю.Остен-Сакена (1926), выну­тый из трупа позвоночник обладает большей подвижнос­тью, чем туловище у живого человека, у которого движения эти тормозятся функцией мышц. Защита костно-хрящевых и связочных структур позвоночника за счет его мышечного футляра особенно четко выступает при резких физических напряжениях. Согласно A.Schanz (1927), человек перед

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Рис. 2.14.Работа одновременного рефлекторного сокращения всех мышц туловища на сжатие позвоночника.

подъемом тяжести, защищая позвоночник от перегрузки, как бы натягивает вокруг него «пневматическую шину»: он сначала делает глубокий вдох, замыкает голосовую щель, напрягает грудные и брюшные мышцы. Эта «шина» должна принять на себя часть давления поднимаемой тяжести (рис. 2.14). В таком мышечном корсете особую роль играет повышаемое при напряжении брюшных мышц внутри-брюшное давление, обеспечивающее опору для пояснично­го отдела позвоночника спереди (Сазонов В.П., 1986). Сле­довательно, мускулатура туловища не только является ком­пенсатором статической недостаточности позвоночника, но и выполняет по отношению к нему защитную функцию. Позвоночник является, таким образом, весьма жесткой конструкцией. В поясничной области ему приходится вы­держивать тяжесть всего туловища с руками и головой и преодолевать изгибающие моменты этого груза, а также внешнего воздействия при нарушении равновесия, т.е. де­формации всех видов: сжатие, растяжение, изгибы, круче­ние.