Дистрофические поражения позвоночника и их лучевая диагностика

Представления о дегенеративных и дистрофических про­цессах в позвоночнике и соответствующие дефиниции ме­няются по мере приобретения все новых фактов макро-, микро- и рентгеноанатомии (Rokitansky К., 1844; Рох­лин Д.Г., 1930, 1941; ШенкА.К., 1935; Каган М.И., 1937; Та-гер И.Л., 1949-1971; Гейнисман Я.И., 1953; Рубашева А.И., 1961, 1967; Жарков П.Л., 1981, 1983 и др.). Во избежание тер­минологического и понятийного разночтения считаем це­лесообразным опираться на классические труды G.Schmorl, HJunghans (1932) и Н.С.Косинской (1961, 1966). В послед­ней работе строго различаются проявления изношенности, т.е. возрастные изменения — спондилез, и патологии, деге­неративно-дистрофические поражения — остеохондроз. Ранняя возрастная изношенность позвоночника является выражением недостаточного биологического совершенства человека. Это его дань природе за переход в вертикальное положение (Reischauer F., 1955; Sturm A., 1968; Сак Н.Н., 1990).

На данном филогенетическом этапе нижнешейные и ни­жнепоясничные отделы позвоночника с его мышцами ока­зались в неблагоприятном положении. Перегрузки падают на короткое плечо системы рычага первого рода, на пояс­ничную область (рис. 2.15). Длинное плечо рычага — туло­вище удлиняется при вытянутых вперед руках.

В теоретической механике считается, что общий вес те­ла сконцентрирован в центре тяжести — вся масса тела как бы сосредоточена в этой точке. У мужчины ростом 165 см и весом 60 кг общий центр тяжести для верхней половины

Рис. 2.15. Один из рычаговых механизмов позвоночника. Пере­грузка пояснично-крестцового диска в момент подъема тяжести определяется действующими силами рычага первого рода с точкой опоры О. Соотношение его длинного плеча (Р, туловище) и корот­кого (ниже точки опоры — часть поясницы) — '/₉. Поэтому в ни­жнепоясничном отделе позвоночника при подъеме тяжести возни­кает растягивающая сила Q, которая в 10 с лишним раз больше на­грузки Р.

тела до таза, т.е. той его части, которая своим средним ве­сом в 29 кг оказывает давление на пресакральныи диск, располагается на 14 см выше центра тяжести туловища в области I поясничного позвонка, а от пресакрального диска — на высоте 32 см. При вытянутых вперед руках этот центр находится на высоте 37 см и впереди от фронтальной плоскости на 6 см (Огиенко Ф.Ф., 1970). F.Bradford и R.Spurling (1945), S.Mathiash (1956) произвели расчеты силы, действующей по закону рычага на пресакральныи диск в момент наклона тела при удерживании груза в вытя­нутых вперед руках. Были получены ориентировочные ци­фры: у первых авторов — 1600 фунтов, у второго автора — 1500 кг при удерживании груза в 100 кг. Согласно расчетам Ф.Ф.Огиенко (1969), в момент отрыва груза от пола позво­ночник подвергается компрессии, превышающей исход­ную нагрузку по меньшей мере в 9,5 раза. Эта сила аморти­зируется дисками. Если в них имеются дегенеративные из­менения, легко может возникнуть разрыв фиброзного кольца, выпадение пульпозного ядра. По расчетам A.Nachemson (1976), у человека весом 70 кг при наклонен­ном вперед туловище под углом 20° удержание руками гру­за в 15 кг сопровождается нагрузкой в 200 кг на диски Lni-iv-Liv-v- Эта нагрузка уже составляет 300 кг, когда угол на­клона достигает 70°. Такая же большая нагрузка в 300 кг возникает и в момент наклона туловища на 20° при подъе­ме груза в 50 кг. Столь неблагоприятные отношения и со­здают условия для раннего изнашивания дисков в нижне­поясничном и нижнешейном отделах — «плата за прямо-хождение». В зависимости от характера движения позво­ночника точкой опоры могут быть при сгибании (последо­вательно) пульпозное ядро, передние края диска или смеж­ных позвонков; при разгибании — пульпозное ядро, меж-

2-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

позвонковые суставы и даже остистые отростки; при на­клонах — пульпозное ядро и один из суставов. В обычном вертикальном положении люмбосакральный диск мужчи­ны весом 60 кг и ростом 165 см испытывает нагрузку 1,35 кг/см².

При вытянутых же горизонтально вперед руках позво­ночник проявляет функцию рычага 1 -го рода. Его длинное плечо, простирающееся от точки опоры — люмбосакраль-ного диска вверх, удлинено за счет вытянутых рук. В этих условиях сила сжатия диска составит 66 кг. Если в вытяну­тых руках удерживать груз в 10 кг, то и на этот раз для сохра­нения равновесия момент противодействующей силы мышц-разгибателей спины должен быть равным моменту силы тяжести верхней половины тела, но с добавлением си­лы груза. В данном случае, по расчетам Ф.Ф.Огиенко (1970), общая сила сжатия диска составляет уже 26 кг. При легком наклоне вперед эта сила увеличивается вдвое сравнительно с обычным ортоградным положением, со­ставляя 60,6 кг, а при сгибании туловища под углом 90° она уже составляет 210 кг, т.е. превышает нагрузку в вертикаль­ном положении в 7 раз. Если при этом удерживать груз в 30 кг, она уже составляет 480 кг. В этом положении проти­водействующая сила реализуется уже за счет одних лишь пассивных, главным образом связочных, элементов — мышцы уже выключены (Floyd F., Silver P., 1950; Эниня Г.И., 1959 и др.). Отсюда частота разрывов межостистых связок ниже остистого отростка IV поясничного позвонка (Risanen P., 1960; Селиванов В.П., 1966). Если в этом поло­жении не удерживать груз, а отрывать, поднимать с пола, сила сжатия также составит 480 кг, но она может быть и зна­чительно большей, т.к. необходимо преодолеть еще инер­цию массы. Позвоночник в данном варианте выполняет уже функцию особого рычага III рода: обе силы располага­ются по одну сторону от точки опоры, и активная сила на­ходится ближе к ней.

При изучении распилов более 3000 позвоночников чело­века G.Schmorl и H.Junghans (1929) наблюдали дистрофиче­ские изменения в перегружаемых нижнепоясничных и ни­жнешейных дисках. С годами дегенеративно-дистрофичес­кие изменения дисков и прилежащих костно-фиброзных тканей прогрессируют, начиная с 3-4-го десятилетия и ста­новясь к старости уделом всех людей. Фиксирующие (им­мобилизующие) разрастания тел позвонков, связок — это приспособительные физиологические механизмы защиты от микро- и макротравматизации. Таков деформирующий спондилез.