Спондилоартроз

Спондилоартроз является третьей формой дистрофичес­кого поражения позвоночника. Это, по мнению многих ав­торов, не самостоятельный вариант. В условиях расшатан­ности позвоночного сегмента, в особенности уплощения диска, а также при гиперэкстензии в суставе соответствую­щего ПДС, вначале «разбалтывается» капсула. Она лишает­ся своих эластичных свойств вследствие уменьшения числа эластических и увеличения числа фиброзных волокон. Од­новременно и частично вследствие этого меняется анатоми­ческая пригнанность суставных поверхностей — конгруэнт­ность, неизбежна микротравматизация суставного хряща и других суставных тканей под влиянием повседневных ста-тико-динамических нагрузок. Замыкающие пластинки сус­тавных поверхностей, чаще в нижележащем позвонке дан­ного ПДС (Продан А.И. и соавт., 1992), становятся неров­ными, склерозированными. Появляются краевые разраста­ния, которые направлены во все стороны, включая и зону у.ежпозвонкового отверстия (Junghans Н., 1931). В суставной полости увеличивается или уменьшается количество сино-знальной жидкости, меняется внутрисуставное давление. Иногда там образуются внутрисуставные хрящевые тела Продан А.И. и соавт., 1992). Этим определяются патологи­ческие изменения во взаимоотношениях между суставными поверхностями, которые невозможны в здоровом суста­ве. — взаимное соскальзывание по оси сустава, блокирова­ние и пр. Особое значение в развитии спондилоартроза придают врожденной и наследственной суставной гипермо­бильности ПДС (Key J., 1927; Carter С, Wilkinson R., 1964; Bird H. etal., 1978). В клиническом плане допускают различ­ные варианты спондилоартроза: функциональный гипер­мобильный, органически гипермобильный, функциональ­но гипомобильный и органически гипомобильный (Весе-.-.овский В.П., 1991). Так формируется вторичный спондило­артроз при остеохондрозе. В.Л.Дубнов (1967) выявил его на рентгенограммах поясничного отдела в косых проекциях у 60 из 91 обследованного. При этом спондилоартроз встре-

чается одинаково часто как на уровне грыжи диска, так и на других уровнях. Высок и процент этих изменений среди на­селения вообще. F.Guntz (1943, 1958) на препаратах, а И.Л.Тагер и В.Ф.Куприянов (1937) на рентгенограммах об­наружили поясничный артроз в 15%. На шейном уровне он встречается реже. Даже среди больных остеохондрозом он выявлен лишь в 11% (Попелянский А.Я., 1978).

Впереди сустава располагается корешок, который в сте-нозированном межпозвонковом отверстии может подверг­нуться компрессии, микротравматизации, чему способству­ет «разболтанность» суставов, сублюксация (Echols D., Rehfeldt К, 1949; Саруханян В.О., 1955; Schlesinger P., 1955; Стары О., Обрда К, 1958; Клионер И.Л., 1962; Williams P., 1965; Гонгальский В.В., 1993). На поясничном уровне эти не­благоприятные условия усугубляются с возрастом, когда значительно уменьшается площадь межпозвонковых отвер­стий (Бурдей Г.Д., 1966).

Все сказанное объясняет, почему различные авторы еще со времени J.Sicard (1924) вновь и вновь возвращались к во­просу о роли межпозвонковых суставов в развитии кореш­ковых и других вертеброгенных синдромов (Putti F., 1910, 1927; Goldwait J., 1911; Brailsword J., 1929; Новожилова Д.А., 1933; Smith A., 1934; Storck H, 1934; Hohmann G., 1934; Абра­мов A.M., Росин Ш.А., 1936; Кроль М.Б., 1936; Вильчур О.М., 1938; Здрилюк СИ., 1938; Балабан Я.М., 1939; Horwitz Т., 1940; Brocher J., 1955; Taillard W., 1955; Gunter R. et ai, 1957; Hirsch C, 1958; Elefant E., 1960; Косинская H.C, 1961; Кока-рее Л. Ф., 1961; Keller G., 1962; Zuckschwerdt, 1964; Рох­лин Д.Г., 1965; Чаклин В.Д., 1965; Альтман З.Б., Скоро-мец А.А., 1966; Money, Robertson, 1976; Dvorak J., 1982; Plamandon A. et ai, 1988; Dvorak J. et al., 1990 и др.). Некото­рые авторы, в особенности J.Hirschman (1957), H.Weber (1962), спондилоартрозу не придают значения.

До настоящего времени недостаточно изучены анатоми­ческие особенности капсул межпозвонковых суставов. Са­мой свободной из них является капсула сустава С|__и. Из дру­гих наиболее растяжимы капсулы суставов Cy-vi и Cjv-v- He удивительно, что вывихи без переломов на шейном уровне имеют место лишь в сегментах на участке Civ-Cvh. У детей с признаками дизонтогений растяжимы капсулы Сщ^у и су­става Крювелье (см. ниже).

В последнее время внимание клиницистов и морфологов было привлечено к внутренним слоям капсул межпозвон­ковых суставов — к менискоидам.

Согласно J.Wolf (1946, 1968), L.Zuckschwerdt et al. (1964), J.Kos (1968), Н.А.Чудновскому и Р.Л.Зайцевой (1986), сус­тавная полость покрыта так называемой хондросиновиаль-ной тонкой и скользкой желатиновой мембраной. Она за­ключает между своими сотами, как в губке, синовиальную жидкость. При полиартритах эта мембрана поражается пер­вой, еще до вовлечения суставного хряща. На различных препаратах трупов пожилых людей, а также в участках пре­паратов, взятых при операциях, находили утолщения от­дельных пластинок, смещения распластанных включений в центральных отделах суставной полости. Во время опера­ций по поводудископатии A.Brugger (1967) наблюдал насто­ящий гидропс межпозвонковых суставов с растяжением их капсул.

В суставных хрящах обнаруживались поверхностные и глубокие некрозы, вплоть до исчезновения хряща. Ино­гда, наоборот, выявляется его разбухание. Отмечались и узу-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.19.Динамика ущемления ме-нискоида по схеме (К.Левит) — слева; в эксперименте на кроликах при под­вывихе в ПДС (В.В.Гонгальский) — справа. По схеме: а — N, менискоид (черный треугольник) свободно рас­полагается в суставной полости и свя­зан с суставной капсулой; b — сек­вестр менискоида смещен, вмятины в суставном хряще, сустав блокиро­ван; с — при растяжении суставной капсулы секвестр вновь увлекается к капсуле, деблокирование. По патогистологической картине, по­лученной В.В.Гонгальским в экспери­ментах на кроликах: d — в норме; е, f — в динамике при подвывихах (уве-лич. 3,9, ок. 10, гематоксилин-эозин).

ры хряща, проникновение его участков в спонгиозный слой смежной ткани с изменением типа «остеохондроза» или грыжи Шморля. Соответственно меняется и капсула, и многослойный нервный аппарат сустава. Для построения гипотезы блокирования межпозвонковых суставов следует учесть пластические особенности суставного хряща: обыч­но эластичный, он после продолжительного давления на него твердым предметом оставляет вмятину, которая исче­зает по прекращении этого давления через несколько минут после растяжения сустава. При этом менискоид возвраща­ется к своей эксцентрической форме — сустав приобретает прежнее нормальное положение. Описанному механизму деблокирования, выскальзывания менискоида в свое нор­мальное боковое положение способствует синовиальная жидкость, содержащаяся в складках хондросиновиальнои мембраны. Модель на основании всех указанных данных представлена K.Levit (1973) следующим образом (рис. 2.19а, Ь, с). Не все соглашаются с этими взглядами. E.Emminger (1967) признает, что на аутопсии ему лишь в редких случаях удавалось определить патологическую установку суставов с истинными ущемлениями.

В экспериментальных условиях на кроликах секвестры менискоида и вмятины суставного хряща не были отмечены ни разу (не встречались они и Н.А.Чудновским и Р.Л.Зайце­вой, 1986; см. также рис.5.7, 5.20, 5.21).В норме (d) менис­коид вытянут, приплюснут. Нет отека, нет лишней жидкос­ти в суставной полости. Нет зазора (белой полосы между ме-нискоидом и суставным хрящом). В условиях подвывиха (е, f) менискоид отекает, нарастает клеточная инфильтра­ция, суставная полость растягивается скопляющейся жид­костью, зазор между гипотрофированным менискоидом и суставным хрящом увеличивается.

В последующем (если не достигнуто деблокирование) мениск и остальные артикулярно-периартикулярные ткани подвергаются дистрофическому поражению. Одновремен­но в зонах перегрузки происходит эбурнеация костной тка­ни, в зонах с меньшей нагрузкой — рарефикация (Гонгаль-ский В.В., Мороз Н.Ф., 1998).

На поясничном уровне блокирование суставов возника­ет чаще при так называемом третьем типе таза (по Гутману-Эрдману, см. рис. 3.10в) в условиях переразгибания в пояс-нично-крестцовом сегменте. Наибольшая статическая на­грузка при этом падает на задние отделы позвоночного сег­мента, т.е. на межпозвонковые суставы.

Боли и другие неврологические проявления усиливаются при разгибательных и вращательных нагрузках, они умень­шаются при сгибательных движениях. Спондилоартроз и другие поражения межпозвонковых суставов выступают и независимо от остеохондроза, в качестве самостоятельных заболеваний. Таковы некоторые данные о возможной пато­логии суставов при остеохондрозе.

Особенностью дистрофической патологии шейного уровня является унковертебральный «артроз». Унковертеб-ральные разрастания (унковертебральные «артрозы» — Giraudi G., 1973; Krogdahl Т., Torgersen О., 1940) встречаются не только при преобладании признаков спондилеза, этот вид патологии отмечен у большинства нами обследованных больных шейным остеохондрозом (86,6%). На задней пря­мой рентгенограмме эта патология представлена разраста­ниями, придающими позвонку сходство с кухонным горш­ком или тарелкой (рис. 2.20).

Очень четко унковертебральный «артроз» выявляется на снимках в косых проекциях. З.Л.Бродская (1973) установи­ла, что при выраженном уплотнении унковертебральных

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

разрастаний они могут определяться и на боковых рентге­нограммах: щель этого «сустава» выступает в форме дугооб­разного просветления на фоне тени тела позвонка. Сравни­тельно редко встречаются обызвествления диска, обычно передней части фиброзного кольца (Sigman С, 1962), и обызвествление задней продольной связки.

Практическая значимость перечисленных признаков оп­ределяется их соотношением с клиническими проявлениями.

Естественно, что компрессия спинного мозга может быть вызвана в равной степени и задним хрящевым узлом диска, и краевыми разрастаниями при остеохондрозе. Компрессия корешка в межпозвонковом отверстии может быть вызвана унковертебральными разрастаниями при остеохондрозе, спондилезе, хрящевом узле или самим хрящевым узлом, фо-раминальной грыжей. Отсюда следует, что если бы рентгено­логи и располагали возможностью по картине спондило-граммы дать клиницисту в каждом отдельном случае четкое заключение о наличии хрящевого узла диска, остеохондроза или спондилеза, само по себе такое заключение не определя­ло бы во многих случаях клинический диагноз. Это предпо­ложение, высказанное в первом издании настоящего руко­водства (1974), подтверждается ныне повседневной практи­кой, когда мы располагаем компьютерной лучевой диагнос­тикой, что можно проиллюстрировать примером (рис. 2.21).

Как и на спондилограмме, у больного отмечен псевдо-спондилолистез Liv — гипермобильность при отсутствии уплощения диска Ljv-v, который слегка выпячен кзади. Между тем больной был стационирован по поводу невыно­симых жгучих болей в пояснице и левой ноге — самый тя­желый из многих приступов, который оставил стойкие вы­падения чувствительности в зоне корешков L5 и S]. При по­вторном ЯМР-исследовании через год то же отсутствие ви­димого субстрата воздействия на корешки. Возможная лег­кая деструкция медиального участка заднего нижнего угла тела Ly в связи с возрастным остеопорозом никак не рас­крывает причину жестокой ишемии корешков L5 и Si.

H.Junge (1952) сопоставил результаты спондилографиче-ского исследования 920 человек без жалоб и 245 больных с болями в шее, надплечье и руке. Результаты исследования представлены на рис. 2.22. Сравнение приведенных диа­грамм показывает, что среди лиц с шейно-плечевыми боля­ми поражение данного отдела позвоночника встречается ча­ще, чем среди лиц без соответствующих синдромов. После 50 лет дистрофические поражения позвоночника встреча­ются чаще в одной и другой группе лиц. Вывод: спондило-графические исследования у соответствующих больных в возрасте старше 50 лет не имеют самостоятельного диа­гностического значения, уступая в этом отношении клини­ческому обследованию. Обращает на себя внимание также и выраженное нарастание рентгенологических изменений в период 50-60 лет — скачок, который не совпадает с возра­стной динамикой клинических проявлений.

Многие авторы фиксируют внимание на количествен­ной оценке выраженности рентгенологически определяе­мых синдромов поражения позвоночника. Для анализа зна­чимости степени рентгенологически выявленных измене­ний позвоночника в формировании клинических проявле­ний мы разбили наших больных на четыре группы, пользу­ясь критериями G.Saker (1952): 1) легкие изменения — вы­прямление лордоза в одном или нескольких сегментах (+); 2) изменения средней тяжести, например, выпрямление

Рис. 2.20. Варианты костных разрастаний в области крючковидных отростков: а — норма, б — типа «кухонный горшок»; в — типа «та­релка».

Рис. 2.21. ЯМР-томограмма больного Ю., 73 лет. Пациент клини­чески прослежен в течение 36 лет (см. главы 4.1.1, 4.1.2). Узкий по­звоночный канал, ретроспондилолистез Liv, выпячивание диска Liv-v, деструкция заднего нижнего угла тела Ly.

лордоза, легкое уплощение диска, небольшие разрастания крючковидных отростков (++); 3) выраженные измене­ния — то же, но со значительным сужением межпозвонко­вых отверстий (+++); 4) очень выраженный остеохондроз с массивными задними экзостозами — сужение межпозвон­ковых отверстий и позвоночного канала (++++).

Обследованные нами 300 больных шейным остеохондро­зом распределились по степени тяжести рентгенологичес-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.22. Результаты спондилографического исследования шейного отдела позвоночника 245 человек с болями в шее, надплечье или в руке (слева) и 920 здоровых людей (справа) по H.Junge (1952). Черное — выраженные изменения на спондилограмме, серое — средние изменения. По линии абсцисс — возраст.

ких изменений следующим образом: рентгенологические изменения были легкими у 30, средними — у 12, выражен­ными — у 63 и очень выраженными — у 81. Сопоставив вы­раженность рентгенологических изменений и клинических проявлений, мы убедились, что и при легких рентгенологи­ческих симптомах может иметь место грыжа диска, ведущая к тяжелой спинальной компрессии. С другой стороны, у лиц без неврологических синдромов мы нередко находили грубые изменения позвоночника. И, наконец, как показали исследования, анатомическая картина сужения межпозвон­кового отверстия или позвоночного канала обычно тяже­лее, чем картина спондилографическая. Специальные рент­генологические исследования, проводившиеся с интервала­ми в 5-15 лет (Hildebrandt А., 1933; Бродская З.Л., 1966; Henssge J., Bethen П., 1969), показали, что нет параллелизма в клинической и морфологической динамике процесса. При прогрессирующем уплощении задних отделов дисков, а через 10-15 лет — и передних отделов клинические явле­ния могут не нарастать или отсутствовать.

Статистические материалы не решили вопроса о диагно­стической значимости рентгенологического исследования у больных с различными синдромами шейного остеохонд­роза. Поэтому мы избрали путь динамического наблюдения одних и тех же больных с повторным клиническим и рент­генологическим обследованием. В целях выяснения меха­низмов «полома» применялись функциональные нагрузки: делались снимки в условиях измененного положения шеи, в частности в позе максимального сгибания и разгибания. Функциональные нагрузки помогают обнаружить наиболее «расшатанные» или обездвиженные сегменты (Backe S., 1931; Курченкое, 1939; Buitti-Bauml С, 1954; Exner G., 1954; Подольский Ф.У., 1959; Шифрин С.С., 1965; Kamieth К, 1987; Zsemaviczky J., 1987). Это, в свою очередь, позволяет более правильно подойти к оценке неврологических симптомов раздражения или выпадения соответственно пораженному позвоночному сегменту.

Известно, что при уплощении диска уменьшается и вер­тикальный диаметр межпозвонкового отверстия (Turner L., Oppenheimer A., 1936). За счет верхнего суставного отростка при этом одновременно уменьшается и горизонтальный ди­аметр отверстия (Duus P., 1948; Hadley L., 1951). При разги­бании шеи межпозвонковое отверстие становится еще меньше, что усугубляет возможность сдавления корешка. В этих условиях, как писал E.Muntean (1952), возникает «ре-

флекс щажения» — в соответствующем позвоночном сег­менте напрягаются сгибатели шеи (Gaizler G, 1965), разви­вается местный кифоз. Вот почему на снимках с функцио­нальными пробами местный кифоз на пораженном остео­хондрозом уровне остается и при разгибании шеи, осуще­ствляемом остальными сегментами.

Среди 75 больных, обследованных нами с использовани­ем функциональных проб, у 67 человек обнаружено ограни­чение разгибания при сохранном и усиленном сгибании на уровне пораженного сегмента. С наступлением фиброза диска ограничивается также сгибание, а местный кифоз фиксируется в одном положении. При этом не наблюдает­ся, однако, наклона головы вперед. Сохранение равновесия и устойчивость рычаговых механизмов шейного отдела по­звоночника и головы обеспечиваются благодаря компенса­торному лордозу, формирующемуся над уровнем остеохонд­роза, обычно в среднешейных сегментах (Попелянский Я.Ю., 1962). Такого рода механизмы, обеспечивающие устойчи­вость шейного отдела позвоночника, мы назвали «ортопе­дическими». Те же механизмы, которые обеспечивают бла­гоприятные условия для нервных структур, например, мест­ный кифоз, ведущий к декомпрессии корешка, обозначены нами как «неврологические» формы компенсации. Пере­разгибание среднешейного отдела, в свою очередь, приво­дит к расшатанности соответствующих межпозвонковых су­ставов и подвывиху в них (Попелянский Я. Ю., 1962). В 1956 г. была опубликована работа A.Kovacs, который показал воз­можность подвывиха в межпозвонковых суставах шейного отдела позвоночника при переразгибании его у лиц с кон­ституционной слабостью связочного аппарата. Эти измене­ния обнаруживались в возрасте 14-40 лет, когда остеохонд­роз в выраженной степени у многих обследуемых еще не развивается. В норме на боковой рентгенограмме передний угол верхнего суставного отростка позвонка приближается к задней стенке тела вышележащего позвонка. Но тень это­го отростка не накладывается на тень позвонка. Пользуясь боковыми рентгенограммами и томограммами, A.Kovacs показал, что при описанной им гиперэкстензионной суб-люксации передний угол верхнего суставного отростка про­двигается вперед, и тень отростка накладывается на тень смежного позвонка. Задний бугорок поперечного отростка, ограничивающий сзади позвоночную артерию, лежит на линии заднего края тела позвонка. Поэтому продвижение переднего края верхнего суставного отростка в направлении

Глава П. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Рис. 2.23. Схема нормального двигательного сегмента (а) и подвывих в нем (б) с деформацией позвоночной артерии: 1 — позвоночная ар­терия и вена; 2 — поперечный отросток; 3 — передне-верхний угол тела позвонка; 4 — верхний суставной отросток Су.

кпереди от заднего бугорка поперечного отростка создает условия для деформации позвоночной артерии (рис. 2.23). Сказанное, равно как и возможность костных разрастаний по направлению к каналу позвоночной артерии за счет арт­роза (Альтман З.Б., Скоромец А.А., 1967) или увеличенного в передних отделах суставного отростка, подтверждается и ангиографически (EngesetA., 1948; Бродская З.Л., 1977).

Кроме описанного гиперэкстензионного варианта под­вывиха с аксиальным раскрытием суставных поверхностей, когда между ними образуется угол, иногда отмечается вари­ант подвывиха без гиперэкстензии с одним лишь скользя­щим сдвигом суставных поверхностей. По мнению W.Schneider (1986) и W.C.Hutton с M.Adams (1987), подвы­вих формируется при перемещении нижележащего диска кзади и в сторону. Наши исследования показали, что фено­мен, описанный A.Kovacs, играет важную роль при остео­хондрозе. Известно, что при разгибании и сгибании задние края тел образуют правильную дугу. У больных с дистрофи­ческими изменениями в дисках возможны ступенчатые из­гибы этой линии: соскальзывание вышележащего позвонка вперед при сгибании или назад при разгибании. И.Е.Каза­кевич (1959) указывает, что смещение контура позвонка по отношению к нижележащему при согнутой вперед голове на 1-2 мм является уже симптомом подвывиха.

При переразгибании в одном каком-либо сегменте сус­тавная щель становится видимой на снимке в задней пря­мой проекции. Если такое положение сохраняется долго в области часто повторяющегося или постоянного разгиба­ния, в межпозвонковом суставе развивается местный де­формирующий спондилоартроз (Schmorl G., Junghans О., 1932; Тагер И.Л., 1949; Камалов И.И., 1989; Гонгальский В.Б., 1993). Указывают и на возможность его развития в юношес­ком возрасте: G.Keller (1961) сообщил о головных болях, вызванных артрозом. Среди наблюдавшихся нами больных спондилоартроз выявлен на рентгенограммах в 38,7%, по данным И.И.Камалова — в 19%. Нередко переразгиба­ние возникает по соседству с врожденным или приобретен­ным сращением близлежащих позвонков. Диски и суставы при этом изнашиваются (Рейнберг С.А., 1934; Шенк А.Т., 1934;Дьяченко В.А., 1958; ПопелянскийЯ.Ю., 1963), возника­ет псевдоспондилолистез. Симптом гиперэкстензионной сублюксации мы выявили у больных не только в позе мак­симального разгибания шеи, но и при обследовании в сред­нем положении. Следует учесть, что A.Kovacs при описании

подвывиха основывался на детальном томографическом ис­следовании. Мы полагаем, что в настоящее время, когда сущность феномена в основном уже выяснена, правомерна диагностика его и при простой спондилографии. Однако важным условием оценки достоверности результата иссле­дования является совпадение контуров (накладывание те­ней) левого и правого суставных отростков. При неточной укладке заключение о наличии подвывиха следует делать с осторожностью. Диагностика подвывиха более достовер­на, если на соответствующих снимках в косой проекции вы­является сужение межпозвонкового отверстия соскользнув­шим вперед верхним суставным отростком нижнего по­звонка в данном сегменте. E.Emminger(1967), а вслед за ним некоторые мануальные терапевты представляют данный вид патологии не как подвывих, а как блокирование сустава в порочном положении секвестром менискоида. У детей в значительно большем проценте наблюдений встречаются нарушения взаиморасположения костных структур шейно­го отдела позвоночника со спондилографическими призна­ками дизонтогений и родовой травмы. Наша сотрудница Л.И.Можейко (1994) обнаруживала подвывихи не только по Ковачу, чаще Сщ, С[у, ротационные атланта, но и ретро-и антелистезы, преимущественно Сщ, Civ, реже Сц, недо­статочность связочно-капсульного аппарата верхнего суста­ва головы, поперечной связки атланта. У этих детей были отмечены клинические и допплерографические признаки гемодисциркуляции в вертебробазилярном и каротидном бассейнах.

Среди больных поясничным остеохондрозом МР-томо-графия обнаруживает гипертрофию капсул межпозвонко­вых суставов во всех случаях грыжи диска (Холин А. В. и соавт., 1994).

Среди больных шейным остеохондрозом мы отметили подвывих по A.Kovacs в 27%, причем у некоторых одновре­менно в двух сегментах. По данным нашей сотрудницы И.Р.Шмидт, среди больных с синдромом позвоночной арте­рии гиперэкстензионный подвывих отмечался еще чаще — в 62%. Наблюдения А.А.Луцика (1969), уточненные контра­стно-рентгенологическими исследованиями, показали, что этот процент равен 35. Наиболее часто поражались суставы Симу и Qv-v (89%). Представляет некоторый интерес срав­нение наших материалов с данными К.И.Пархона (1959). При исследовании 78 стариков он находил шейный псевдо­спондилолистез — сдвиг на 1-4 мм — в 22%. Однако это ис-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.24. Схема рентгенограмм в боковой проекции больной К., 42 г.: а — среднее положение; б — то же через три года; в — максималь­ное сгибание; на уровне сегмента Crv-v сформировался подвывих: тень переднего угла суставного отростка Cv накладывается на тень зад­него угла тела позвонка Cvi (стрелка).

следование проводилось у лиц, не предъявлявших жалоб, связанных с шейным отделом позвоночника.

Примерно также часто встречается поражение периарти-кулярных тканей плечевого сустава. Можно предположить, что остеохондроз — лишь одно из проявлений дистрофичес­ких изменений артикулярно-периартикулярных тканей в организме. Если позвоночные периартикулярные ткани в прошлом были полноценными, они неизбежно подверга­лись перерастяжению после подвывиха. Клинико-рентгено-логические сопоставления позволили выделить специаль­ную форму — спондилопериартриз (Попелянский А.Я., 1978).

Таким образом, гиперлордоз как мера защиты в свою оче­редь ведет к симптомам «полома». Это относится не только к «ортопедической» форме компенсации. Гиперлордоз и под­вывих приводят к симптомам «полома» нервных тканей — симпатического сплетения позвоночной артерии и корешка. Ответом на указанные повреждения может быть новая фор­ма «неврологической» компенсации — сгибание в области под­вывиха. Если такое сгибание удается, оно обеспечивает «не­врологическую» тенденцию, прекращая микротравматиза-цию нервных образований. В то же время оно вступает в конфликт с «ортопедическими» тенденциями — нарушает­ся статика шейного отдела позвоночника. Разрешение кон­фликта возможно достижением фиксированного положения шейного отдела позвоночника в позе выравнивания лордоза или легкого сгибания. Такая относительная иммобилизация и развивается к старости благодаря спондилезу, спондилоар-трозу или, по данным Н.С.Косинской (1963), встречается чаще на шейном уровне вследствие фиброза диска. В этом кроется одна из причин того факта, что к старости, несмот­ря на выраженность дистрофических поражений позвоноч­ника, синдромы шейного остеохондроза встречаются реже, чем в возрасте до 50 лет. До наступления иммобилизации шейного отдела позвоночника течение заболевания опреде­ляется во многих отношениях преобладанием одного из двух упомянутых механизмов компенсации¹.

Стадийность дистрофического процесса в позвоночни­ке, подтверждаемая рентгенологически, представляется следующим образом: 1) ограничение разгибания в нижне-

шейном сегменте, пораженном остеохондрозом; 2) местное кифозирование; 3) компенсаторное разгибание среднешей-ных сегментов; 4) расшатанность среднешейных сегментов, возникновение подвывиха или, по крайней мере, выпрям­ление лордоза в этой области; 5) обездвиженность шейного отдела позвоночника с фиксацией перечисленных выше поз в различном их сочетании.

Как правило, заболевание хуже протекает в случаях огра­ничения сгибания шейного отдела позвоночника, когда рас­шатанный ГЩС долго не иммобилизуется. Приводим пример.

Больная К., 47 лет.При первом осмотре жаловалась на непрекращающиеся в течение 4 лет боли в шее, уси­ливающиеся при ее разгибании. При осмотре через 3 го­да сообщила, что состояние не улучшилось. Это под­тверждалось и неврологическим исследованием. Рентге­нологически при первоначальном обследовании (рис. 2.24) выявлен остеохондроз с уплощением дисков Cv-vi и Cvi-vn, выраженным выступанием передних углов тел нижнешейных позвонков. Подвывиха в среднем поло­жении не было. Через 3 года передние углы суставных от­ростков Су и Cvi достигали уровня тел вышележащих по­звонков. Тенденция к кифозу среднешейного отдела со­хранялась на рентгенограмме, выполненной и через 3 го­да. Тело Civ слегка соскользнуло кзади по отношению к Су. Верхнешейный отдел оказался откинутым кзади, но одновременно возник легкий лордоз в нижнешейном отделе. Это последнее восстановило равновесие. Однако данная «ортопедическая» форма компенсации вступила в противоречие с «неврологической» — создались небла­гоприятные условия для нижнешейных корешков, брахи-альгия не прекращалась. В среднешейном отделе вслед­ствие соскальзывания сформировался подвывих по Ко­вачу на уровне Civ-v (стрелка). Подвывих исчезал при мак­симальном сгибании.

При этом уменьшался и лордоз в нижнешейном отде­ле. Вот почему больная предпочитала наклоненное поло­жение головы. Однако такая поза, сопряженная с посто­янным напряжением разгибателей, удерживающих голову от падения вперед, также не оставалась безнаказанной. Это проявлялось болезненностью мышц шеи.

Эти варианты полома и компенсации позже стали обозначать как двигательные стереотипы, значительно детализированные.

Глава II. Некоторые сведения по анатомии и лучевой диагностике норм, и дистроф. пораженного позвоночника

Дистрофическая патология межпозвонковых суставов — важный компонент позвоночного остеохондроза, она в свою очередь способствует развитию дистрофических поражений в соответствующем и соседнем сегментах. Однако было бы преувеличением представление об остеохондрозе как явле­нии, закономерно вторичном по отношению к спондилоарт-розу или другому поражению межпозвонкового сустава. Так, подвывих по Ковачу часто наблюдается на среднешейном уровне, тогда как остеохондроз — чаще на нижнешейном. Ущемление капсулы межпозвонкового сустава (типичный образец — подвывих Q_n) характеризуется одной клиничес­кой картиной и иным течением. Спондилоартроз и соответ­ствующий периартроз — важный патопластический компо­нент, но отнюдь не особо значимый фактор происхождения остеохондроза на поясничном уровне, где столь важную роль играют рычаговые механизмы, а большим статико-динами-ческим перегрузкам противостоит тяга мощных связок. Эти последние, пожалуй, играют большую роль, чем капсулы мелких суставов позвоночника. Это относится в особенности к таким фиксирующим связкам, как подвздошно-пояснич-ные. Т.к. неустойчивость крестцово-подвздошного сочлене­ния неизбежно уменьшает прочность связей позвоночника и подвздошной кости, это неизбежно сказывается и на состо­янии подвздошно-поясничной связки. Подобные отноше­ния складываются и при других процессах, выключающих один ПДС, что мы наблюдали и при туберкулезном спонди­лите, и синостозе позвонков. Представленные данные (1963) об изменениях конфигурации всего позвоночника при пора­жении одного из звеньев, а затем работы клиники об отда­ленных мышечно-тонических реакциях при спондилите (Шарапов В.Я., 1974; Попелянский Я.Ю., 1974) легли в основу концепции о миоадаптивных постуральных механизмах — о динамике двигательного стереотипа (Попелянский Я. Ю., Ве-селовский В.П., 1976; Веселовский В.П., 1991). В этом направ­лении выполнены многие весьма солидные и ныне хорошо известные работы: V.Janda (1979), K.Lewit (1985).

Важной особенностью дистрофических изменений груд­ного отдела позвоночника является раннее и клинически малозначимое развитие морфологических признаков остео­хондроза без его основного элемента — сдвига смежных по­звонков. На этой особенности, а также на клинически более значимых явлениях спондило- и костоспондилоартроза мы остановимся в следующей главе.

Дистрофическая патология позвоночника изучалась пре­имущественно на его поясничном отделе. На этом уровне, в отличие от шейного, тела смежных позвонков не соприка­саются, и основное, непосредственное клиническое значе­ние имеют не костные структуры, а измененные диски — их выпячивание и выпадение. Чаще, чем в других отделах, здесь возникают спондилолизис и спондилолистез. Большие меж-дужковые пространства здесь заняты относительно больши­ми массами желтой связки, часто подвергаемой дистрофиче­ским поражениям. Здесь поражение суставов нередко соче­тается с изменениями желтой связки, в особенности той ее части, которая является капсулой сустава. МД.Рутенбург (1973) считает, что клинически наиболее значим верхний су­ставной отросток V поясничного позвонка: у 11 из 165 опе­рированных он наблюдал сдавление корешка этим отрост­ком в том месте, где корешок, спускаясь кпереди от указан­ного отростка, направляется вниз и кнаружи — к преса-кральному межпозвонковому отверстию.

Реактивные изменения желтой связки, сопутствующие патологии диска и суставов, сопровождаются отеком, утол­щением, возникает гомогенизация коллагеновых волокон, разрывы их. Выявляются утолщение интимы сосудов, руб-цовое изменение их мышечных оболочек, утолщение кле­ток эндотелия, облитерация, кровоизлияния. Местами от­мечают кальцификаты. У более молодых пациентов встре­чаются и воспалительные инфильтраты (Towne E., Reichardt К, 1931; Herzog W., 1949; Sicard R., 1965; Piccett /., 1963; Paine К., Huang P., 1972; Jamata H. et al., 1972). Но и при отсутствии грыжи диска, зачастую во время опе­рации выявляют утолщение этой связки (Elsberg С, 1913; PuuseppL., 1931;NaffzigerB., 1938; Кадин Л.С., 1951;RoafR., 1959; Березинь Ю.Э., 1961; Gurdyian E. et al., 1961; Макаро­ва Е.В., 1964; Moiel R. et al., 1967; Beamer 1. et al., 1979; Py-тенбург М.Д., 1973; Фраерман А.Т., Звонков Н.А., Токма­ков Г.В., 1973 и др.). Независимо от природы изменения желтой связки само увеличение ее объема дополняет ком-премирующее влияние на корешок со стороны дужек и су­ставных отростков. Впрочем, вне условий патологии дис­ков даже значительное вдавление желтой связки в позво­ночный канал, как, например, на вогнутой стороне сколи­оза, не вызывает сдавления корешка (Мовшович И.А., 1963). Наиболее подвержен компрессии корешок в том желобке, который образуется передним краем желтой связки и боко­вой поверхностью диска.

Возрастные дистрофические изменения свойственны не только эластичной желтой связке, но и коллагеновым связ­кам: передним и задним продольным, межостистым, осо­бенно на пресакральном уровне, где ее уже подкрепляет бо­лее прочная надостистая, и др. Г.С.Юмашев и соавт. (1973) установили, что с возрастом содержание кальция в связках позвоночника возрастает с 2 до 8%. Одновременно снижа­ется уровень микроэлементов: меди, цинка, марганца, вли­яющих на оссификацию. Это происходит на фоне очагов деструкции, гиалиноза и хрящевой метаплазии волокон со­единительной ткани. Возникают условия для разрыва свя­зок и для изменения состояния их рецепторов.

Мнение К.И.Пыльдвере и соавт., В.Е.Шуваева и С.Д.Беззубик (1983) о близости описанных изменений к коллагенозам, включая изменения в белковой и мукопо-лисахаридной части коллагеновых волокон и основного ве­щества, не разделяется В.М.Михеевым и соавт. (1972) и на­ми (1992): это не системная дезорганизация соединитель­ной ткани.

К поражениям вертебрально-паравертебральных структур в области межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов кли­ницист не должен относиться с позиции одной лишь лучевой диагностики состояния этих отростков. Скелет существует не изолированно, а в окружении плотной и рыхлой соедини­тельной ткани, мышц, сосудов. Кроме состояния коллагено­вых тканей в области дугоотростчатых суставов, следует учи­тывать и артериальное кровообращение, и качество дренажа этих отростков, состояние лимфатических желез в окруже­нии отростков, их атрофическое или гиперпластическое со­стояние определяет застойную или нормальную гемолимфа-тическую циркуляцию (Рождественский А.С., 1998).

Предрасполагающим фактором неврологических прояв­лений патологии вертебральных элементов пояснично-крестцовой области является и частота костных аномалий в данной переходной зоне.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 2.25. Сверху — нарушение тропизма суставов Ly-S[. Стрелка — сагиттальная суставная щель спра­ва. Снизу — асимметричное шейное ребро (серое).