Поза в покое и при движениях

Оценку позы больного в положении сидя производят еще до специального осмотра, во время сбора анамнеза: прижи­мается ли пациент всей спиной к стулу («проглотив аршин»; некоторые сохраняют гиперэкстензионную позу и в положе­нии сидя) или, наоборот, испытывая потребность в кифози-ровании, садится на переднюю часть сидения, прижимаясь к спинке стула лишь грудным отделом торса. Если сидит на боковом краю стула, опираясь на руку и отводя в сторону противоположную ногу (т.е. опираясь на две ноги и одну ру­ку), такая поза определяется как «симптом треноги». Затем производят обследование в положении больного стоя. При этом визуально оценивают и состояние ягодичной об­ласти (атрофии мышц, уровень ягодичной складки). Важ­нейшим моментом обследования в положении больного стоя является оценка конфигурации позвоночника.

Нередко, особенно у субъекта с выраженным подкожно-жировым слоем, визуально не выявляется гиперэкстензия, может скрадываться и значительный сколиоз. При его нали­чии образуется кожная складка талии соответственно вогну­той стороне верхней части поясничного сколиоза. Следует учитывать, что этот, верхнепоясничный, сколиоз бывает ча­сто компенсаторным. Он возникает над нижнепоясничным сколиозом (на уровне пораженного диска) с вершиной, на­правленной в противоположную сторону (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Иллюстрация возможной ошибочной оценки основного направления сколиоза. Наклон вправо на «актуальном» уровне пора­жения — в области пресакрального диска. Бросается же в глаза на­клон всего туловища влево. Только тщательная пальпация и спонди-лография в подобных случаях установят отклонение остистого отро­стка V поясничного позвонка не влево, а вправо, после чего наклон влево уже адекватно будет оценен как компенсаторный.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис.3.2. Определение осанки с помощью пружинных весов и отвеса.

K.Lewit (1973) рекомендует при первоначальной оценке осанки поставить больного на двух пружинных весах. Точно между обеими пятками обследуемого должен располагаться отвес на длинной нити. Таким образом удается определить асимметричное положение ног, ягодичной щели, лопаток, различных отделов позвоночника (рис. 3.2). Автор у 80% лиц с блокированными межпозвонковыми суставами выяв­лял асимметрию нагрузок в 5 кг и более¹ (у 70% из них после мануальной терапии эта разница исчезла).

Правильное (горизонтальное) положение линии, соеди­няющей обе верхние задние ости подвздошных костей, можно определить с помощью ватерпаса, расположенного на гнущемся стержне, концы которого прикладываются к указанным остям. Задние ости подвздошных костей про­щупываются подушечками согнутых I и II пальцев обеих рук. Асимметричное положение задних верхних остей по го­ризонтали может говорить о «тазовом выжимании», т.е. об асимметричном смещении крестца по отношению к под­вздошным костям (Cramer А., 1965). Когда при этом в поло­жении обследуемого стоя опущенная книзу задняя верхняя ость подвздошной кости в момент наклона туловища вперед окажется, наоборот, краниальнее симметричной точки, го­ворят о феномене опережения или «выкатывания». Поло­жительный тест свидетельствует о наличии «тазового выжи­мания» и в случае исходно симметричных задних остей. Т.к. это смещение обусловлено натяжением эластичных связок сустава, оно сохраняется не дольше 20 с, в течение которых и следует его зафиксировать визуально или пальпаторно.

Изменение конфигурации при наклонах туловища впе­ред и в стороны также определяется вначале визуально. Следует учесть, что наклон вперед осуществляется не толь­ко за счет сгибания в тазобедренном суставе, но и за счет ки-фозирования в поясничном отделе: необходимо выяснить,

происходит ли при этом смена лордоза кифозом или же лор­доз не преодолевается.

О наличии негрубого сколиоза можно судить по несим­метричным расстояниям между фланком (талией) и руками, опущенными вдоль туловища. Чтобы оценить боковой на­клон туловища, мысленно опускают перпендикуляр из вер­шины остистого отростка Т]. Если он отклоняется в сторону от ягодичной щели, то по углу этого отклонения судят о сте­пени наклона туловища. Отклонение может быть замаски­ровано компенсирующими кривыми. Компенсация сколи­оза или боковых искривлений будет полной, если центр Т| лежит на отвесной линии, проходящей через середину крестца, независимо от искривлений позвоночника в этом промежутке. Сколиоз определяется по направлению выпук­лости кривизны. Так, при левостороннем сколиозе выпук­лая часть кривизны направлена влево.

При ротационном вывихе в одном ПДС пальпацией оп­ределяется поворот одного остистого отростка (Horn Я., 1985).

В зоне поражения можно нередко определить локальное уплощение кифоза, а при наклонах корпуса — блокирован­ные сегменты.

Наиболее простой числовой методикой определения вы­раженности лордоза и кифоза, а также подвижности позво­ночника в сагиттальной плоскости является курвиметрия по Ф.Ф.Огиенко (1966). Для этой цели автор предложил простой прибор — курвиметр, который в нашей клинике широко применяется и для определения степени выражен­ности поясничного лордоза (рис. 3.3). Этот прибор пред­ставляет собой соединенные под острым углом две опорные ножки. Свободные концы отстоят друг от друга на 20 см (среднее расстояние от XII грудного позвонка до I крестцо­вого). Между опорными ножками (1) в направляющей обойме (2) как биссектриса проходит с трением линейка (3) с миллиметровыми делениями. К концу прикреплена гиб­кая планка (4). Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне I крест­цового позвонка, а конец другой — ориентировочно на уровне остистого отростка XII грудного. При этом конец масштабной линейки сдвигается в сторону прогиба позво­ночника. Так определяется в миллиметрах степень выра­женности лордоза. Сдвиг линейки по отношению к нулевой линии в миллиметрах в противоположном направлении за­фиксирует имеющийся кифоз. Если предложить больному максимально наклониться вперед в положении на ногах или, как предлагает Ф.Ф.Огиенко, в положении сидя, мож­но определить степень подвижности поясничного отдела вперед. Степень подвижности в положении назад определя­ется тем же прибором. В норме лордоз, по данным нашей клиники, достигает в среднем 18 мм, кифоз при максималь­ном наклоне вперед в положении стоя — 13 мм, лордоз при максимальном прогибе назад — 30 мм.

Определение подвижности позвоночника можно произ­водить и по методике И.С.Седина (1954). Для измерения объема движений сгибания и разгибания верхний конец сантиметровой ленты фиксируется на уровне остистого от­ростка С_Уц. Измеряется «исходная осанка» — расстояние от позвонка Суп до крестца. При наклоне вперед это расстоя­ние между двумя указанными точками увеличивается, при наклоне назад — уменьшается. Прием Шобера: рассто-

У детей учитывается разница уже в 3 кг.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Рис. 3.3. Измерение кривизны поясничного отдела позвоночника. Курвиметрия: а — нулевое положение прибора; б — сдвиг стержня (ли­нейки), который потребуется при измерении выраженности кифоза; в — измерение лордоза в положении покоя; г — измерение пределов максимального поясничного кифозирования; д — измерение пределов максимального лордозирования.

яние между остистыми отростками Ly и точкой на 10 см вы­ше при наклоне туловища увеличивается в норме не менее чем на 4-6 см.

Широко применяемые приемы определения подвижнос­ти позвоночника по Л.С.Минору (1898) — оценка расстоя­ния от пальцев опущенных рук до пола при наклоне вперед или пальцев, скользящих вдоль туловища (Петелин СМ., 1961), не дают представления о подвижности нижнепояс­ничного отдела. При данной пробе наклон возможен за счет тазобедренных суставов и позвоночных сегментов выше по­раженного уровня. То же касается и объема наклона тулови­ща в стороны: прежде он оценивался нами (1966) уровнем, которого достигают пальцы рук, прижатых к бедрам при бо­ковых наклонах туловища. Однако объем наклонов может оказаться максимальным в силу компенсаторной гипермо­бильности здоровых верхнепоясничного и грудного отделов при полном функциональном блоке (неподвижности) боль­ного нижнепоясничного позвоночного сегмента. Чтобы по­лучить представление о сколиозе в клинически значимом нижнепоясничном отделе, мы кладем подушечку большого пальца на гребень крестца, а подушечку указательного паль­ца с силой прижимаем к остистому отростку V или IV пояс­ничного позвонка. При этом можно получить представле­ние не только о наклоне нижнепоясничного позвонка в ка­кую-либо сторону. Предложив больному активно накло­ниться влево и вправо и плотно прижав указательный палец к остистому отростку, можно определить объем наклона в одну и другую стороны. Особое внимание, естественно, следует уделить нижнепоясничному отделу. Здесь компен­саторный наклон в одну сторону, как упоминалось выше (см. рис. 3.1), может ошибочно оцениваться как основной наклон. Обнаружив незначительное отклонение остистого отростка V или IV позвонка в сторону от вертикали (являю­щейся продолжением вверх линии ягодичной щели или

гребня крестца), не следует торопиться с оценкой этого от­клонения. Такой сдвиг остистого отростка возможен и без наклона тела позвонка, а лишь из-за легкой его ротации. Поэтому окончательное представление о конфигурации ни­жнепоясничного отдела может быть получено лишь после сопоставления результатов осмотра и пальпации с картиной спондилографической. Если сколиотический наклон (обычно компенсаторный) выражен слабо, о его наличии можно судить по конфигурации фланка (талии) — боковой поверхности живота. Поверхность эта менее вогнута на сто­роне выпуклой части сколиоза.

Степень укорочения «паравертебральных» мышц опре­деляется так. Больной сидит на краю кушетки и активно сгибает туловище. При этом в норме расстояние между го­ловой и коленями составляет больше 10 см (Janda V., 1979). (Следует учесть, что при наклонах туловища часть мышц выключена и движения осуществляются за счет упругих сил связок и мышц — Clemesen, 1951).

Для оценки состояния напряжения (ригидности, кон­трактуры) многораздельной мышцы какой-либо стороны A.Schmitt и G.Kienie (1966) предложили пробу: наклон впе­ред и в противоположную сторону. Измеряется расстояние от пола до пальцев опущенной руки при данном наклоне. Для измерения боковых движений позвоночника использу­ется большой транспортир со стрелой в 55 см. Основание его помещают на ягодице, конец стрелы фиксируют на ос­тистом отростке VI шейного позвонка. Центр транспортира должен лежать на остистом отростке I крестцового позвон­ка. Боковые движения отсчитываются по транспортиру в градусах. И.С.Седин (1954) приводит нормальные исход­ные данные объема движений в поясничном отделе. При наклоне вперед расстояние между измеряемыми точка­ми увеличивается на 5-7 см, при наклоне назад оно умень­шается на 5-6 см. При боковых движениях угол наклона

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.4. а — определение объема движения верхнешейного отдела во фронтальной плоскости; б — пальпация поперечных отростков атланта.

равняется 25-30°. Движение сагиттального направления (вперед-назад) в объеме свыше 4 см и во фронтальном — свыше 20° считается нормальным.

И.З.Марченко (1972) предложил прибор, сочетающий в себе курвиметр и угломер, — «курвиметругломер». Е.З.Неймарк и А.С.Стегний (1987) рекомендуют все изме­рения кривизны в поясничном отделе позвоночника прово­дить с помощью бытового угломера УБ-Хи4.

Для определения подвижности крестцово-подвздошного сочленения K.Lewit (1973) предлагает следующий прием. Пальцами одной руки врач давит на переднюю верхнюю ость подвздошной кости больного, лежащего на животе. Пальцами другой руки он пальпирует верхнюю часть крест­ца (у верхней задней ости), оказывая давление в вентрокра-ниальном направлении. В норме при этом ощущается лишь очень легкая подвижность, а при блокировании подвиж­ность не определяется вовсе. Подобный сдвиг в крестцово-подвздошном сочленении можно вызвать и гиперабдукци-онным приемом (Downing С, 1935). В положении лежа на спине пациент сгибает одну ногу, прикасаясь тылом ее сто­пы к колену другой против сопротивления внутренних ро­таторов и аддукторов бедра. Эта первая фаза ведет к относи­тельному «удлинению» ноги, выявленному тут же в положе­нии лежа. На стороне «удлиненной» ноги задняя ость под­вздошной кости стоит выше, чем на противоположной сто­роне. Чтобы «укоротить» ноги, выполняется вторая фаза данного приема: сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах на 90°, затем отводят голень кнаружи, чтобы совер­шить абдукцию и внутреннюю ротацию бедра. Обычно, как мы убедились, обследуемые при пробе Даунинга субъектив­но определяют как «укорочение», так и «удлинение» конеч­ности за счет смещения в крестцово-подвздошном сочлене­нии.

Следует учитывать также грудной компонент возможно­го сколиоза, гиперкифоза, лордоза (спина круглая, плоская, сутулая).

Показатели объема движений в шейном отделе в норме представлены по материалам Я.Ю.Попелянского (1966), А.Я.Попелянского (1984), M.M.Paniaby et al. (1984): сгиба­ние возможно до соприкосновения подбородка с грудиной, а всего объем движений сгибания-разгибания происходит впределах 130-160°. Наклон головы на плечо у здоровых лю-

дей моложе 65 лет происходит в среднем до 35° (у спортсме­нов — до 45°). Поворот головы в одну сторону у лиц моложе 65 лет происходит в пределах 90°. G.Clark (1964) предлагает простой тест:

1) сближение подбородка с плечом;

2) прижатие уха к плечу — в норме это возможно.

Ограничение наклонов головы возможно как за счет ча­сто поражаемого нижнешейного, так и за счет верхнешей­ного отделов. В последнем случае объем движений может быть определен в условиях фиксации шеи ниже краниовер-тебральной зоны (рис. 3.4 а). Для оценки подвижности (или блокады) в затылочно-атлантовых суставах максимально наклоняют голову вниз, затем совершают ее поворот и про­изводят дальнейшее пружинирование. При исследовании суставов С[_ц, наоборот, вначале совершают пассивный по­ворот, а потом наклон головы.

Под затылочной костью удается пальпировать попереч­ные отростки атланта (рис. 3.4) и судить о болезненности и подвижности позвонка (рис. 3.5). Тот же отросток можно пальпировать между сосцевидным отростком и нижней че­люстью при повороте головы в противоположную сторону. Далее, последовательно регулируя исходное положение на­клона головы и фиксацию остистых отростков, изучают со­стояние остальных ПДС.

О степени подвижности каждого ПДС можно судить по дыхательному эффекту F.Gaymansia (1980). При этом заты-лочно-атлантовый нулевой сегмент считают четным, сег­мент Cm — нечетным, сегмент Сц-ni — четным и т.д. до по­ясничного уровня. Одной рукой пассивно наклоняют голо­ву больного и оказывают на нее постоянное легкое давле­ние, как это показано на рис. 3.4 а. Кистью другой руки (ее пястно-фаланговой областью II пальца) слегка давят на ни­жний позвонок исследуемого ПДС. При этом на уровне каждого четного ПДС в момент выдоха мускулатура ПДС расслабляется, и пальцы врача определяют совершающийся дополнительный наклон головы. На уровне же каждого не­четного ПДС такой же дополнительный наклон происходит на вдохе. Если ПДС заблокирован, этот эффект выпадает. Следует также выяснить, является ли положительным фе­номен «наклонного вращения»: появления боли в шейных позвонках, если наклоненную голову больного вращать в обе стороны. По мнению E.Fenz (1941), этот феномен ука-

Глава III. Методики вертеброневрологтеского обследования

Рис. 3.5. Исследование подвижности атланто-затылочного сочленения: а — в положении максимальной ротации с замыканием нижеле­жащих ПДС; б — с фиксацией атланта.

зывает на наличие трущихся спондилотических разраста­ний смежных позвонков. Большее распространение полу­чил тест компрессии корешка в межпозвонковом отверстии или феномен межпозвонкового отверстия (Spurting R., Scoville W., 1944). При нагрузке на голову, наклоненную на плечо или наклоненную и повернутую в больную сторону, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннерва­ции корешка, подвергающегося компрессии в межпозвон­ковом отверстии. Однако нередко зона отдачи не соответст­вует зоне иннервации корешка. Симптом межпозвонкового отверстия отмечен нами у 2/3 больных шейным остеохонд­розом. Часто при этом боль отдает в зону какого-либо мы­шечного узелка.

Сгибание в грудном отделе осуществляется преимущест­венно за счет нижних сегментов. Разгибание из среднего положения почти невозможно.

Объем сгибания в грудном отделе можно определить с помощью курвиметра или по следующей методике: на ко­же отмечают расстояние в 30 см от остистого отростка Tj вниз (дистанция Отто). При максимальном наклоне вперед это расстояние в норме должно увеличиваться не менее, чем на 2-3,5 см.

Дистанция Stibor — это суммарная подвижность пояс­ничного и грудного отделов. Расстояние от линии, соединя­ющей задние верхние ости подвздошной кости, до остисто­го отростка Cvi в норме при максимальном наклоне вперед должно увеличиться не менее чем на 6 см. Для определения разгибания в грудном и поясничном отделах больному в по­ложении на животе предлагают прижать руки к туловищу и поднять голову и надплечья. Врач фиксирует бедра обсле­дуемого, прижимая их обеими руками к столу. При такой активной гиперэкстензии выявляются и болевые зоны ней-роостеофиброза в местах прикрепления широчайшей мыш­цы спины.

Боковые движения определяют также и в градусах. Нор­мальный позвоночник от крестца до основания черепа при боковом наклоне образует плавную боковую дугу приблизи­тельно в 60°, считая от вертикального положения. Обычно объем боковых движений в обе стороны одинаков.

Ротацию туловища определяют в момент поворота его в одну и другую стороны при фиксированном тазе. Тулови­ще может поворачиваться на 90° в каждую сторону. Когда

исключают движение шейного отдела, становится возмож­ной ротация в нижнегрудном и поясничном отделах на 30° в ту и другую стороны.

В.П.Веселовский и А.П.Ладыгин (1981), подчеркивая бо­гатство степеней свободы позвоночника, указывают, что де­формации его происходят обычно не в одной лишь плоско­сти — он как бы закручивается в спираль.

С помощью мануальных приемов объем возможного раз­гибания в грудном отделе и отдельно в различных его сег­ментах определяется следующим образом (рис. 3.6). Боль­ному предлагают сесть верхом на стул или скамейку, обхва­тить заднюю поверхность шеи сплетенными пальцами сво­их рук и свести вместе локти, расслабиться. Врач, встав сбо­ку от больного и обхватив одной рукой противоположное его плечо, интенсивно разгибает этой своей рукой его туло­вище. Чем больше предварительное сгибание туловища, тем ниже зона разгибания. С помощью ладони другой руки, прижатой к позвоночнику (эта ладонь — не зона опоры для разгибания), регулируется лишь степень наклона туловища больного. По мере отведения туловища назад зона разгиба­ния грудного отдела оказывается все краниальнее. Данная методика позволяет определить не только общий объем раз­гибания в грудном отделе позвоночника, но и заблокиро­ванный, неподвижный ПДС. На уровне блока подушечка указательного пальца врача, расположенная между остис­тыми отростками на данном уровне позвоночника, не ощу­щает сближения остистых отростков при пружинящих дви­жениях разгибания указанного ПДС. Таков же принцип по-сегментарного исследования и общего сгибания (антефлек-сии) грудного отдела (рис. 3.6 в). Только при этом рука вра­ча давит на локоть больного не снизу вверх, а сверху вниз. Уровень же максимального сгибания оказывается в данном случае тем краниальнее, чем больше туловище было предва­рительно наклонено вперед: максимальное сгибание в ни­жнегрудном отделе в позе сильного наклона туловища уже совершилось самим больным, и фиксированному воздейст­вию со стороны врача может подвергнуться лишь верхне­грудной отдел. Для определения посегментарного бокового наклона ПДС (латерофлексии) или выключения (блокиро­вания) этого движения врач фиксирует шею, с одной сторо­ны обхватывая ее ребрами указательного и большого паль­цев своей ладони, прижатых к надплечью. Подушечка боль-

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.6. Определение посегментарной подвижности грудного отдела позвоночника: а — при наклонах в стороны; б — при поворотах; в — в сочленениях с ребрами; г — при сгибании; д — при разгибании.

шого пальца другой руки, положенной подобным образом на другое предплечье больного, максимально отдавливает грудные остистые отростки по горизонтали в противопо­ложную сторону. Затем, добившись напряженной фиксации остистого отростка, его толчкообразно пытаются сместить дальше по горизонтали. Это не удается в фиксированном сегменте. Рекомендуют и другой прием пассивного наклона туловища: больному поднимают согнутую в локте руку, пальцами которой он касается противоположной щеки. Врач, смещая этот локоть во фронтальной плоскости, осу­ществляет наклон туловища. Этот прием удобен и для ощу­пывания ребер на выпуклой стороне изгиба туловища.

Для исследования общего объема ротации в ПДС боль­ной скрещивает пальцы рук за шеей, как и для исследования анте- и ретрофлексии. Врач, встав сбоку, подводит свою кисть под противоположное предплечье больного, обхваты­вает ладонью соответствующее надплечье и совершает вра­щательные движения туловища больного по и против часо­вой стрелки. Для посегментарного исследования чуть усили­вают кифотическую позу грудного отдела, т.е. удаляют друг от друга остистые отростки. При этом грубый флексионный блок может быть замечен и визуально — на пораженном

уровне остистые отростки не расходятся. При гипермобиль­ности сегмента остистые отростки слишком расходятся. Опытный глаз способен выделить пораженный сегмент, на­блюдая дыхательную волну у больного, лежащего лицом вниз. При совершении ротационных движений пораженный сегмент остается неподвижным (при блоке) или слишком аннулированным (при гипермобильности). Все это лучше определяется пальпаторно подушечками II и III пальцев вра­ча, особенно в нижнегрудном и грудопоясничном отделах.

Одновременно с исследованием функции грудного отде­ла позвоночника оценивается состояние и других отделов грудной клетки. Определяется ее геометрическая форма: цилиндрическая, конусообразная, бочкообразная. Одно­временно регистрируются возможные дизрафические черты в области торса: деформации и неправильные изгибы (если они врожденные), вогнутая грудина («кратерообразная грудь»), асимметрия грудной клетки, мужской тип оволосе­ния лобка у женщин (треугольником с вершиной у пупка) или по женскому типу (горизонтальная линия у мужчин), дополнительные соски, асимметричное стояние лопаток (как самостоятельный дизрафический признак или как следствие дисбаланса в тяге ее мышц, или из-за бокового

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

наклона туловища вследствие сколиоза), крыловидность лопатки (вследствие слабости мышц, прижимающих ее к грудной клетке, в первую очередь передней зубчатой, под­лопаточной).

Реберно-позвоночные движения измеряются по распи-ранию грудной клетки при вдохе и выдохе как визуально, так и пальпаторно ладонями кистей, положенных на задне-наружные нижние отделы грудной клетки. Окружность по­следней измеряют с помощью сантиметровой ленты на уровне подмышечных впадин.

Для оценки состояния грудной клетки (а не легких) в связи с изменением ее экскурсии важны, однако, не столько показатели спирографии и даже не столько упо­мянутый показатель окружности груди. Важно установить локализацию конкретного поражения части грудной клет­ки, например, блока определенного позвоночно-реберного сустава. На стороне блока ребра в данном суставе раньше, чем в других межреберных щелях, заканчивается вдох или выдох.

Межреберные щели исследуются подушечками II-IV пальцев. Врач последовательно оценивает по направ­лению от позвоночника в сторону вперед межреберные расстояния, плотность и болезненность каждого участка. Вначале оценивается состояние заднебоковых отделов, пока больной лежит в положении лицом вниз с подушкой под грудной клеткой. Затем больной поворачивается на один бок для оценки передних и переднебоковых отделов, затем то же проделывается на другом боку. Чтобы прощу­пать и оценить подвижность определенного ребра в верх­негрудной зоне, что особенно важно на уровне болезнен­ности, следует осуществлять абдукцию лопатки путем дви­жения локтя больного в противоположную сторону. Ха­рактер блокады позвоночно-реберных связей устанавлива­ется в зависимости от того, как ведет себя прощупываемое ребро, выступает ли оно больше или недостаточно рас­правляется в фазе вдоха. Лопатка не является препятстви­ем для определения часто встречающегося блока I-IV ре­бер. Чтобы прощупать первое заблокированное грудино-реберное сочленение, врач одной рукой вращает голову больного, удаляя его подбородок от прощупываемого сус­тава, и наклоняет голову вперед. Радиальным краем указа­тельного пальца другой руки он нажимает выше ключицы и параллельно ей на сустав у рукоятки грудины и соверша­ет пружинящее движение пассивного наклона головы больного вперед. На пораженной стороне сустав неподат­лив.

Определив ряд особенностей формы и подвижности по­звоночника, следует иметь в виду ограниченность каждого из критериев, взятых в отдельности. Так, J.Tarsy (1953) пере­числяет их возможную зависимость от смещенной проек­ции головы и шеи, нарушенных отношений ключиц, лопа­ток с плечевыми костями, наклона таза, поворота безымян­ной кости и соответствующего укорочения противополож­ной ноги, выпяченной грудной стенки, расположения раз­личных частей скелета по отношению к линии центра тяже­сти. Напомним также (глава 2) о зависимости объема дви­жений в позвоночнике от возраста.

Весьма показательна информация о гипо- или гипермо­бильности каждого отдельного сегмента по данным скио-скопии (см. рис. 3.11.).

Признаки генерализованной гипермобильности в экс-травертебральных суставах имеются в руководствах по орто­педии. Для практической работы достаточен следующий набор тестов нормы.

1. Пальцы рук не должны разгибаться активно за преде­лы прямой линии, а пассивное пружинение — не бо­лее 3-5°.

2. Отведение большого пальца по направлению к лучу — не более чем на 90°.

3. Экстензия в лучезапястном суставе — не более 80-85°.

4. Экстензия в локтевых суставах не должна выходить за пределы прямой линии руки. Отведение руки в сторо­ну — не выше горизонтали.

5. При заведении руки назад тылом кисти к спине паль­цы не должны быть выше угла лопатки. Суммарный объем движений в плечевых суставах (диагональная встреча пальцев обеих рук за спиной) не должен со­вершаться более, чем до соприкосновения кончиков встречных пальцев.

6. Экстензия в тазобедренных суставах — не более 5-8°, а отведение ноги должно быть ниже горизонтали.

7. Не должно быть параразгибания в коленных суставах (за прямую линию) и в голеностопных — не менее 80-70°.

Учитывать возможные отклонения при целенаправлен­ных тренировках. Пытаться определить мышечный (гипо­тонический) и фиброзный («пассивный») компонент гипермобильности.

Признаки и симптомы мышечного напряжения (произвольного, синкинетического и пассивного растяжения¹)

На поясничном уровне по бокам от линии остистых от­ростков, особенно у худых мускулистых субъектов, можно рассмотреть узкий тяж шириной 1,5-2 см, а ниже III пояс­ничного позвонка — до 5 см, соответствующий многораз­дельной мышце (рис. 3.7). Латерально располагается более широкий тяж выпрямителя спины, а еще латеральнее — об­ласть глубоко расположенной квадратной мышцы поясни­цы. Многораздельная мышца и выпрямитель спины (визу­ально определяемые «паравертебральные» мышцы) при на­личии выраженного лордоза контурируются плохо; для по­зы поясничного разгибания в положении стоя нет надобно­сти в их сокращении²: разгибательная поза осуществляется за счет гравитационных сил. Эти позные мышцы напряга­ются и становятся хорошо контролируемыми при наклоне вперед, когда они удерживают тело от падения. Однако мы­шечное напряжение сохраняется в норме лишь в пределах наклона на 10-15°, после чего паравертебральные мышцы выключаются. Это было установлено электромиографичес-ки (Floyd F., Silver Р., 1955). Наши наблюдения (1966, 1969)

¹ В английской литературе субъективные проявления обозначают как симптом, объективные — как признак. Симптом Лассега оцени­
вается по болевым ощущениям больного. В положении стоя особое внимание уделяют состоянию визуально определяемых длинных
мышц позвоночника.

² При ходьбе минимум энергозатрат также обеспечивается перемещением центра массы тела, что сопровождается накоплением энер­
гии упругой деформации растягиваемых мышц — рекупурацией энергии упругой деформации.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.7. Изменения контуров и напряжения многораздельной мышцы при определении «признака гомолатерального напряже­ния многораздельной мышцы»: а — стояние на здоровой ноге; го-молатеральная мышца расслаблена (стрелка), напрягается контра-латеральная мышца; б — стояние на больной ноге, напрягается не только контра-, но и гомолатеральные многораздельные мышцы (двойная стрелка) — признак положительный.

показали, что выключение паравертебральных мышц, осо­бенно многораздельной, обычно определяется визуально. Напряженный, хорошо контурирующийся тяж по достиже­нии определенной степени наклона внезапно исчезает, ре­льеф этой мышцы сливается с ровным рельефом всей пояс­ничной области. При разгибании же не столь четко опреде­ляется момент расслабления мышцы. Расслабляясь, при ус­ловии сближения точек прикрепления, она сохраняет кон­туры, зачастую даже больше выбухая, чем при напряжении. Даже визуально при этом угадывается не напряженная, а те-стоватая по консистенции ткань. Все сказанное подтверж­дается особенно при прощупывании этих мышц, располо­женных под тораколюмбальной фасцией. Это было под­тверждено ЭМГ нами (см. 4.1.1.2.), а в 1977 г. относительно задних мышц шеи — в ЭМГ-исследованиях R.Keady. Врач садится сбоку от пациента, ладонью одной руки плотно фиксирует брюшную стенку больного, а другой ощупываю­щими движениями оценивает плотность длинных мышц в верхне- и нижнепоясничных отделах. Затем подушечками пальцев следует плотно пройти по горизонтали, соскальзы­вая с мышцы, как со струны. У подавляющего большинства больных при этом на одной стороне поясничной области мышцы обнаруживают каменистую плотность, а на другой они остаются сравнительно мягкими. Желательна ориенти­ровочная количественная оценка соответствующего дефан-са. Мы различаем три степени напряжения многораздель­ной мышцы: первая степень — мышца мягкая, при пальпа­ции палец хорошо погружается в нее; вторая степень — мышца умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев можно погрузить в ее толщу; третья сте­пень — мышца каменистой плотности, ее невозможно или почти невозможно деформировать при пальпации.

Измерение степени плотности — пальпаторное опреде­ление тонуса мышцы возможно с помощью миотонометров различной конструкции: с помощью пружинного стержня оценивается усилие, требующееся для определенной дефор­мации мышцы. В нашей клинике Г.А.Иваничевым и др. (1985) была создана новая модель, регистрирующая дефор­мацию мышц при переменном внешнем усилии от 0 до 5 кг. Тонус выражается в форме графической зависимости на оси ординат. И эта методика не лишена недостатков, в частнос­ти, влияние на кровообращение ткани при длительном дав­лении на нее, что включает фактор измененной афферента-ции. Совмещенная вибрационная методика сейсмотономе-трии — метод затухающих колебаний (ВайнА.А., 1990) прак­тически устраняет этот недостаток.

При оценке состояния «паравертебральных» мышц следу­ет учесть, что степень их напряжения зависит от позы боль­ного, от физического развития обследуемого, оттого, как он стоит, в каком положении находятся голова и руки (Morris J. etal, 1961, 1962;СтарыО. ucoaem., 1965;Jonson В., 1970идр.).

J. Stiff (1987) использовал остроумный способ оценки степени напряжения и силы «паравертебральных» мышц — измерение внутримышечного давления вводимой жидкос­ти. В покое оно составляет в среднем 6 мм Hg, дыхательные колебания — 2-5 мм Hg. При субмаксимальных усилиях в зависимости от степени наклона туловища давление до­стигает 145 мм Hg. Оно выше в положении сидя, чем стоя. Подъем тяжести в 5-20 кг на вытянутых руках увеличивает давление до 265 мм Hg.

Многочисленные наблюдения нашей клиники показали, что в норме стояние на одной ноге (как и нагрузка на одну руку или на протягивание ее вперед) сопровождается на­пряжением контралатеральных, особенно многораздельных мышц (Кадырова Л.А., 1971; Веселовский В.П., Строков Е.С., 1971). Если напряжение не появляется в обычном положе­нии стоя (это бывает при выраженном поясничном лордо­зе), следует предложить больному чуть наклонить туловище вперед. При выполнении пробы испытуемый, стоя на одной ноге, не должен наклоняться в сторону, голова не должна быть наклонена вперед.

На стороне опорной ноги (ипсилатерально) многораз­дельная мышца в норме выключается. При наличии же ост­рого или подострого люмбоишиальгического или корешко­вого синдрома, если пациенту удается стоять на больной но­ге, гомолатеральная многораздельная мышца не выключа­ется — признак гомолатерального (ипсилатерального) на­пряжения многораздельной мышцы (ПопелянскийЯ.Ю., Ве­селовский В.П., Строков Е.С., 1973 — см. рис. 3.7).

Механизмы этой пробы, изученные в нашей клинике и описанные в 1971-73 гг., позже были представлены в про­бе «марш на месте» А.Г.Панова (1973). При сопоставлении результатов этой пробы с выраженностью симптома Ласега в положении стоя она считалась резко выраженной, если боль появлялась при подъеме ноги вверх до угла в 30°, выра­женной — от 30° до 60° и слабо выраженной — выше 60°.

Напряжение многораздельной мышцы на гомолатераль-ной стороне при стоянии на больной ноге было выявлено у всех больных поясничным остеохондрозом, испытывав­ших болевые ощущения. У больных поясничным остеохон­дрозом в период ремиссии это напряжение не наблюдалось, за исключением двух пациентов с негрубым вегетативно-ирритативным синдромом.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Рис. 3.8. Типы таза по A.Fergiisson: а — нормальный лордоз; б — гиперлордоз (перпендикуляр впереди промонтория); в — выпрямленный лордоз (перпендикуляр позади промонтория).

Гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы при наличии болевых ощущений наблюдалось и при стоя­нии на так называемой здоровой ноге, но в значительно меньшем проценте наблюдений (28%).

Визуальные, пальпаторные и графические приемы опре­деления конфигурации позвоночника должны, естественно, дополняться спондилографической методикой. Она позво­ляет точнее оценить не только общую кривизну пояснично­го отдела, но и деформацию каждого позвоночного сегмен­та. Некоторые угловые характеристики, например, пояснич-но-крестцовый угол, сколько-нибудь точно без боковой спондилограммы вообще нельзя определить. Существует много способов рентгенологической оценки выраженности поясничного лордоза и пояснично-крестцового утла. ,

Наиболее простой способ определения степени пояс­ничного лордоза предложил A.Fergiisson (1941) (рис. 3.8). Перпендикуляр опускается с середины нижней замыкаю­щей пластинки тела III поясничного позвонка. При нор­мальном лордозе эта линия проходит через верхне-перед-ний угол тела крестца — через мыс (первый вариант). От­клонение линии кпереди от мыса указывает на гиперлордоз (второй вариант), кзади от мыса — на его сглаженность (третий вариант). Согласно P.Albrecht (1954), можно изме­рить величину пояснично-крестцового угла с помощью транспортира (рис. 3.9). Эти три варианта в основном соот­ветствуют трем типам таза по G.Gutmann (1956) и H.Erdmann (1965).

Нормальный тип таза. Крестец располагается вентраль-но по отношению к остальным отделам задней стенки тазо-

вого кольца: задние верхние ости выстоят кзади по отноше­нию к крестцу. Задний край тела крестца образует с гори­зонталью угол в 35-45° (рис. 3.10). Пресакральный пояснич­ный диск расположен на уровне гребней подвздошных кос­тей. Каудальный диск площе вышележащего. Пятый позво­нок имеет трапециевидную форму, будучи сзади несколько ниже, чем спереди. Аномальными являются два типа: пер­вый — ассимилированный таз с шестью крестцовыми сег­ментами, увеличением пояснично-крестцового угла или II тип таза; второй — «горизонтальный таз» или «перегру­женный тип» с уменьшением этого угла, или III тип таза. I тип авторы считают «шатким». Между тем, согласно И.З.Марченко и Т.И.Бобровниковой (1973), наиболее по­движной в сагиттальном направлении поясничная область оказывается в случаях низкого, а не высокого расположения каудального поясничного сегмента. У таких больных при остеохондрозе Ly-Sj подвижность в пояснице весьма выра­жена, по курвиметру — до 38 мм. Т.к. курвиметрия дает представление о подвижности не одного лишь пояснично-крестцового сегмента, а всего поясничного отдела, не ис­ключено, что у них гипермобильность поясницы реализует­ся за счет пораженного диска. Кроме того, противополож­ный, «высокий» тип таза, при котором в сагиттальной пло­скости подвижность обычно меньше, в плоскости фрон­тальной возможна и гипермобильность, «шаткость».

Измерение угла наклона во фронтальной плоскости в каждом позвоночном сегменте удобно проводить на скио-граммах (Penzholz H., Wolter M., 1964; Худолей И.И., 1966), как это видно трис. 3.11.

Рис. 3.9. Типы таза по P.Albert.

Ортопедическая неврология. Синдромология

Рис. 3.10. Типы таза по G.Gutmann: а — нормальный или блокированный таз; б — высокий или ассимилированный таз; в — горизонталь­ный или перегруженный таз; Р — вертикаль промонтория, К — черепная вертикаль.

Рис. 3.11. Скиограммы спондилограмм в прямой проекции больной К., 40 лет (грыжа IV поясничного диска). Этот диск обнаружил не­полноценность (гипермобильность ПДС) при наклоне туловища влево в 9°, наклон же вправо — лишь 6°.

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Закономерности изменения тонического состояния вер-тебральных мышц шейного отдела те же, что и для пояснич­ного уровня. Визуально лучше всего поддается изучению вертикальная порция трапециевидной, лестничные мыш­цы. Об этих закономерностях следует помнить при ощупы­вании капсул шейных межпозвонковых суставов. В положе­нии больного стоя и сидя с каждой стороны мышца рас­слабляется при наклоне головы в соответствующую сторону назад.

Исследование силы разгибателей спины практически не требуется и не всегда безвредно при поражении дисков. Ме­тодика, предложенная V.Janda (1979), сводится к следующе­му. Больной лежит на животе, сцепив пальцы рук за шеей. Врач давит на плечи больного, когда тот пытается оторвать туловище от кушетки.

Обследование может быть дополнено результатами теп-ловизионной термометрии: определяется небольшая полос­ка гипертермии в проекции грыжи диска (Воронов В.Г., 1971; Люстерман Л.В., 1983; Meek J., 1983). На пораженном уров­не можно выявить и повышение глубинной температуры по данным радиотермометрии (Густое А.В. исоавт., 1987).

Классическим представителем симптома растяжения яв­ляется симптом Ласега.

Через сто лет после выхода в свет книги D.Kotugno была опубликована монография на ту же тему парижского кли­нициста Ch.Laseque (1864), описавшего известный симп­том, который обозначается ныне его именем. Симптом Ла­сега — это информация больного о боли, которая ощущает­ся в области задних и латеральных отделов бедра или в обла­сти крестца, когда врач разгибает в коленном суставе ногу пациента, согнутую изначально под прямым углом в тазобе­дренном суставе (первая фаза). Если также далее сгибать го­лень, боль обычно исчезает (вторая фаза).

Поза Ласега, сохраняемая в течение нескольких минут, используется для «сенсибилизации» — уточнения зон боли, парестезии, гиперстезии, снижения ахиллова рефлекса — прием Чарнеля (Комаров В.А., 1981). С позиции вторичной профилактики следует избегать такого рода воздействий на больного. Аналогичный феномен в позе с поднятыми рука­ми — усиление кожной гипо- или гипертермии (Ша­фер Ю.И., 1966).

До недавнего времени симптом Ласега считался самым информативным в отношении остроты процесса при пояс-нично-крестцовом радикулите. Среди поликлинических больных вертеброгенными пояснично-крестцовыми пора­жениями нервной системы В.П.Веселовский и Е.С.Строков (1971) выявили симптом Ласега в 61% в стадии обострения и в 55% — в стадии относительной ремиссии, когда остава­лись вегетативно-ирритативные явления. В стадии полной ремиссии симптом был выявлен в 22%.

Многие авторы объясняли симптом Ласега растяжением седалищного нерва. С началом периода хирургической актив­ности при вертеброгенных «радикулитах» (с 50-60-х годов) стали связывать симптом со смещением корешка над грыжей диска (Falconer M. et al, 1948; Be Sese S., 1955; Асе Я.К., 1964, 1971); при вызывании этого симптома 5 поясничный или 1 крестцовый корешки смещаются продольно на 0,5-0,8 см.

Что касается интерпретации симптомов «натяжения» как растяжения нервных стволов (Deutsch F., 1921 и др.), то она при ближайшем рассмотрении не выдерживает кри­тики (Freiberg A., 1937; Огиенко Ф.Ф., 1971, 1973; Breig A.,

1978). В опытах на трупах различные авторы наблюдали рас­тяжение нерва или его резинового аналога лишь при значи­тельном сгибании ноги в тазобедренном суставе. У больных же резкие боли нередко появляются уже при сгибании на 10-15°, когда не может быть и речи о растяжении нерва. При истинных корешковых заболеваниях, например, при спинной сухотке, опоясывающем лишае движения по­звоночника, сопутствующие сгибанию ноги, не влияют на поясничную боль (Roger И., 1930). На трупе нерв огибает от­вердевшие мышцы, на живом же, если учесть его динамиче­скую топографию, нервно-сосудистые пучки то погружают­ся в межмышечные бороздки, то располагаются более по­верхностно, то смещаются в сторону по отношению к ске­летным мышцам. На живом сколько-нибудь значительная тракция нерва невозможна, она нарушает кровообращение нерва и регенерацию неврона (Leriche R., 1961; Островер­хое Г.Е., 1962). В хирургической практике диастаз седалищ­ного нерва в 6-8 см уже делает невозможным его соединение за счет растяжения. Если бы такое растяжение нерва было реальным, он часто рвался бы при бытовых и спортивных травмах, чего на практике нет. У живого человека удлинение этого нерва нивелируется его волнообразностью (Холоден-коМ.И., Воронов Л.Я., 1949).

Кроме того, необходимо учесть отношения, представ­ленные на/шс. 3.12. При сгибании бедра нерв в проксималь­ном отрезке прижимается сзади к тазобедренному суставу. Шейка, соединяющая головку с телом бедра, располагается не перпендикулярно к бедру, а косо (130°). При сгибании ноги шейка бедра описывает коническую поверхность, и нерв, располагаясь у верхушки этого конуса, оказывается

Рис. 3.12.Взаимоотношения седалищного нерва с головкой бедра, над которой он располагается: в этом месте нерв при сгибании бе­дра не растягивается — здесь шейка бедра не описывает большой круг, как в ее дистальном конце (пунктирный овал).

Ортопедическая неврология. Синдромология

вблизи оси вращения головки (см. пунктирное продолжение нерва на рис. 3.12). Таким образом, нельзя объяснить симп­том Ласега растяжением седалищного нерва над тазобед­ренным суставом.

То же относится к симптому В.М.Бехтерева (1907), «пе­рекрестному Л асегу»: сгибание здоровой ноги вызывает или усиливает поясничную боль на больной стороне. Этот симптом пытались связывать с растяжением соответствую­щих корешков и седалищного нерва. Однако, если бы даже седалищный нерв на здоровой стороне и растягивался, ув­лекая за собой вниз оболочку, корешки другой (больной) стороны не натягивались бы, а, наоборот, расслаблялись: зона выхода идущего наклонно кнаружи и вниз корешка вместе с соответствующей частью оболочки стала бы при­ближаться к месту вхождения корешка в межпозвонковое отверстие. Также и боль в пояснице при сгибании головы (симптом Нери) нельзя объяснять растяжением корешков в связи с краниальным смещением спинного мозга: кореш­ки конского хвоста имеют запас длины, а в клинически до­стоверных случаях менингорадикулита этого симптома нет. Симптом Дежерина (поясничная боль при кашле, чихании) связывают с ликворным толчком. Но и этот симптом не на­блюдается при инфекционных полирадикулоневритах (Раз-дольский И.Я., 1958). Ликвородинамический удар, который возможен лишь в текущей жидкости, например, при неври-номе, когда имеется разность давлений выше и ниже опухо­ли, мало реален при вертеброгенном процессе. Впрочем, грыжа диска в некоторых, хотя и редких случаях также су­щественно ограничивает субарахноидальное пространство.

Наиболее важным соображением клинического характе­ра против роли растяжения нерва при пробе Ласега мы счи­таем характер возникающих при этом болевых ощущений и зоны их распространения. При этом речь идет о болях, ха­рактерных не для поражения определенного нервного ство­ла, а для нейроостеофиброза, для раздражения рецепторов деформируемых тканей позвоночника или ноги. Ф.Ф.Оги-енко (1971) справедливо объясняет симптомы растяжения «рефлекторным растяжением» двусуставных мышц, задних мышц бедра, ягодицы, поясницы. Развиваются значитель­ной величины статико-динамические нагрузки (силы рыча­га 1-го рода) в этом отделе, что приводит к раздражению окончаний синувертебрального нерва.

Это касается и болей в области крестцово-подвздошного сочленения при вызывании симптома Ласега. По мнению K.Lewit (1973), боль появляется из-за ротации подвздошной кости по отношению к крестцу в условиях блокирования упомянутого сустава или за счет «тазового выжимания» со­ответствующим растяжением капсулы, связывающей ука­занные кости, и с сопутствующим последнему рефлектор­ным тоническим напряжением мышц данной области. Боль в крестцово-подвздошном сочленении может испытывать-ся и при вызывании симптома Ласега, и при гиперабдукци-онном тесте (симптоме Патрика — отведение согнутой в ко­ленном суставе ноги при фиксации таза или бедра с другой стороны). В последнем случае, по мнению K.Lewit (1973), появляющаяся боль говорит об илиосакральном блокирова­нии. То же касается и признака Вассермана, при котором происходит смещение в крестцово-подвздошном сочлене­нии. Прием J.Mennell (1952) является вариантом этого симптома: больная нога лежащего на спине на краю кушет­ки больного прижимается врачом книзу, тогда как другую

■

ногу, согнутую в колене, больной прижимает к себе пере­плетенными пальцами рук с целью фиксации таза и умень­шения поясничного лордоза. Признак характерен и для укорочения поясничных и четырехглавой мышц.

Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет ликворного толчка (ведь прием Квеккенштедта тоже повы­шает ликворное давление, но не вызывает боль — Раздоль-ский Н.Я., 1950), а за счет происходящего при этом рефлек­торного напряжения мышц туловища. По той же причине боли в пояснице появляются не только при разгибании ног в коленных суставах, но и при положении больного на спи­не со спущенными с кушетки голенями, т.е. при согнутых, а не разогнутых в коленях ногах (Duncan W., Ноеп Т., 1942).

Случаи отсутствия симптомов растяжения при пояснич­ной дискогенной патологии могут быть объяснены блоки­рованием больных сегментов за счет их иммобилизации ме­стным мышечным корсетом (рефлекторным напряжением мышц) — миофиксацией. В этих случаях нагрузка падает на здоровые участки позвоночника. Отсутствие болей при вер­тикальной нагрузке на позвоночник объясняется тем, что величина последней не превышает 16-20 кг, распределяю­щихся на многие диски, что значительно меньше, чем при поднимании тяжести или при вызывании симптома Ласега, когда зона пораженного сегмента позвоночника становится зоной точки опоры рычага 1-го рода. Симптом Ласега часто отсутствует в условиях, когда грыжа диска невелика или когда ее нет вовсе. Речь идет о «скрытом диске» (Dandy W., 1941), о размягчении без выпячивания и выпадения, но с реактивным эпидуритом и рубцовым спаянием диска с корешком в эпидуральном пространстве. Таким же эпиду­ритом сопровождается подобное поражение диска при тре­щине фиброзного кольца («простой задний разрыв» по Fernstrom U., 1960). В этих случаях авторы встречали симп­том Ласега лишь у половины обследуемых. Я.К.Асе (1964) встречал его лишь у одного из 10 больных. У этих больных отсутствовали поясничные боли (по крайней мере в покое). В зоне же иннервации корешка, находящегося в спайках, болевые ощущения были резкими, особенно при движени­ях. Видимо, для возникновения симптома Ласега при неко­торых условиях важную роль играет подвижность поражен­ного сегмента.

Не все факты укладываются в указанный механизм. Я.С.Нейсберг(1970) наблюдал симптом Ласега в сочетании, наоборот, с ограничением подвижности поясничного отде­ла позвоночника у 340 больных. Этот симптом, как и дру­гой, описанный тем же автором (невозможно полное под­нятие рук до 180°), он связывает с теми же реакциями в от­вет на раздражение рецепторов позвоночника. Такой вари­ант — сочетание симптома с выраженной миотонической реакцией — все же встречается относительно редко. Это,, видимо, вариант пояснично-миальгический. Обычно же и хирурги подчеркивают частое возникновение симптома Ласега у больных с нефиксированным поясничным сегмен­том. При этом они склоняются больше к механическому объяснению симптома за счет растяжения корешка. Во вре­мя операции наблюдали сдвиг корешка над грыжей в мо­мент вызывания симптома Ласега. Травматизация корешка, возможно, вызывает рефлекторные реакции, близкие к ре­акциям на раздражение рецепторов тканей позвоночника.

При вызывании симптома Ласега нога и таз начинают действовать как одно целое, в результате чего поясничный

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

Рис. 3.13.Рычаговый механизм симптома Ласега: Р — длинное плечо рычага (100 см); Q — короткое плечо (5 см) участка от пораженно­го диска до поясничных мышц, противодействующих сгибательным усилиям, прилагающимся к плечу Р; 1 — ишиокруральные мышцы; 2 — разгибатели поясницы.

лордоз выпрямляется. Это происходит из-за синергии сги­бателей позвоночника и так называемой пассивной недо­статочности многосуставных мышц (Иваницкий М.М., 1940), когда растягиваются многосуставные мышцы (в дан­ном случае задние мышцы бедра, ишиокруральные), они оказываются «короткими». Они недостаточно длинны, что­бы, будучи растянутыми при разгибании в коленном суста­ве, допустить полное сгибание в тазобедренном. И тогда в это движение включается поясничный отдел позвоночни­ка. Согласно результатам электромиографических исследо­ваний Г.И.Эниня (1959), в момент вызывания симптома Ла­сега имеет место лишь незначительное усиление электриче­ской активности поясничных мышц и задних мышц бедра. Согласно мнению Ф.Ф.Огиенко (1971), при вызывании симптома Ласега на связки пояснично-крестцовой области действует сила рычага 1-го рода (рис. 3.13). Одно плечо его — нога + таз (Р) = 100 см, другое — Q = 5 см. Основная масса мышц-разгибателей поясницы, идущих от крестца к поясничным и нижнегрудным позвонкам, проходит в 5 см от пульпозного ядра люмбосакрального диска. Поэтому длину второго плеча рычага — позвоночника, к которому приложена сила разгибателей поясницы, принимают за 5 см при совпадении точки опоры с пульпозным ядром. Точкой опоры служит пульпозное ядро диска, а по мере нарастания угла сгибания — передний край его. Соотношение таково (100:5), что сила, приложенная к пятке, возрастает в 20 раз на другом плече. При достаточно больших нагрузках на но­гу суставно-связочный аппарат люмбосакральной области будет испытывать значительную деформацию на сжатие (дисков) и растяжение (связок).

У основания подвижной части позвоночника связочный аппарат может быть подвергнут значительным динамичес­ким напряжениям и деформации на скручивание не только при вызывании симптома Ласега. То же происходит и при метательных движениях, и при сжатии элементов позвоноч­ника в момент тотального сокращения мышц туловища у больного столбняком, при электротерапии (Schmorl G., Junghans К, 1953; Гальперин М.Д., Терпугов Е.А., 1963), в мо­мент подготовки к поднятию тяжести (Schanz A., 1927), при чихании, кашле, натуживании. При последних актах мышцы туловища развивают лишь 1/5 возможной сократи­тельной силы. Но и при этом сила сжатия позвоночника, прежде всего дисков, составляет 240 кг (Ф.Ф.Огиенко, 1971).

Независимо от того, признаем мы при вызывании симп­тома Ласега механизм рычага 1-го рода или механизм систе­мы рычагов, симптомы растяжения — это боль, вызванная не растяжением седалищного нерва. Если оставить за скоб­ками деформацию рецепторов корешковых тканей, растя­нутых над грыжей диска, обычно имеет место раздражение болевых рецепторов дорзальных тканей ноги и позвоночни­ка. Раздражение это происходит как из-за непосредственно­го растяжения, скручивания или сдавления измененных фиброзных и мышечных тканей, а также рефлекторного на­пряжения двусуставных ишиокруральных мышц, так и вследствие раздражения рецепторов дисфиксированного ПДС в момент подъема таза соответствующей реакцией мышц поясничной области на чрезмерное сдавливание по­раженного диска. В каждом случае может идти речь о преоб­ладании того или другого механизма. Первый механизм при симптоме Ласега преобладает тогда, когда боли испытыва-ются в растягиваемых задних мышцах бедра, в подколенной ямке. Этот механизм имеет место не только при остеохонд­розе, но и при поражениях фиброзно-мышечныхтканей но­ги другого генеза, например, при нейромиальгии в связи с диабетом (Прихожан В. М., 1973). Второй механизм преоб­ладает тогда, когда боли в момент подъема ноги испытыва-ются в поясничном отделе.

За счет пассивной недостаточности многосуставных мышц возникает боль при таком варианте симптома В.М.Бехтерева (1907), когда производят форсированное давление на колено лежащего на спине больного; при вызывании симптома Си-кара (боль в подколенной ямке при пассивном разгибании стопы); при вызывании симптома Турина (боль в икронож­ной мышце в момент форсированного разгибания большого пальца стопы). Боль в тканях передней поверхности бедра по тому же механизму возникает в момент вызывания симптома Вассермана: боль появляется при пассивном разгибании в та­зобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги у ле­жащего на животе больного или в момент максимального сги­бания голени (симптом Мацкевича).

Пассивное сгибание бедра согнутой в коленном суставе ноги исключает участие выключаемых при этом ишиокру­ральных мышц. Уменьшается участие и синергически дейст­вующих ягодичных мышц. В этих условиях подвергаются рас­тяжению связки тазового дна, натянутые между крестцом и подвздошной костью. Эти отношения были уточнены в на-

3-886

Ортопедическая неврология. Синдромология

шей клинике исследованиями на свежих трупах (Ризамато-ва С.Г., Гречко О.А., 1986). Приближение колена к гомолате-ральному плечу сопровождается растяжением крестцово-бу-горной связки, к гетеролатеральному плечу — крестцово-ос-тистой связки. Т.к. такое растяжение дистрофически изме­ненных связок сопровождается ограничением объема сгиба­ния бедра, болевыми ощущениями в промежности или ягоди­це, а иногда и компрессией расположенного в этой области полового нерва, результаты описанной пробы желательно оценивать количественно. Этот показатель — расстояние от колена до соска грудной железы — мы предлагаем обозначить как коленно-сосковое расстояние. На стороне поражения указанных связок это расстояние больше, чем на здоровой.

Боли, появляющиеся в мышечно-фиброзных тканях шеи на стороне, противоположной ее пассивному наклону, мы обозначаем как «шейный Ласег» (Попелянский Я.Ю., 1961, 1966).

Все изложенное требует нового подхода к оценке различ­ных феноменов, в прошлом определявшихся как «симпто­мы натяжения». Растяжение не поражает основной рычаго-вый механизм — сжатие нижнепоясничного диска, т.е. точ­ки опоры рычага 1-го рода. Многие же компоненты этих феноменов, несомненно, связаны с растяжением, главным образом мышц и фиброзных тканей. Т.к. боль при этом прежде всего возникает в зонах нейроостеофиброза (см. ни­же), обследование больного и должно быть направлено на уточнение соответствующих зон. Выявленные при приемах растяжения болевые пункты должны быть обследованы пальпаторно, при надобности — вызыванием феномена ви­брационной отдачи, с пробной новокаинизацией этих зон и др. Не меньшее значение имеет мышечно-тонический компонент обсуждаемых симптомов.

Следует также учесть различное тормозящее влияние ак­тивного и пассивного растяжения различных мышц на мо-носинаптический рефлекс. Так, в нашей клинике М.В.Мо­исеевым (1990) было показано, что растяжение камбаловид-ной мышцы уменьшает Н-рефлекс на 41%, а растяжение икроножной — на 65%.

Из всего изложенного следует, что запись в истории бо­лезни «симптом Ласега положительный» неинформативна ни в диагностическом, ни в экспертном отношении. Она становится полноценной в следующей формулировке: «при вызывании симптома Ласега на стольких-то градусах подъема ноги появляется боль», и далее указывается зона появления боли в ноге или пояснице.

Преимущественно по рефлекторному мышечно-тониче-скому механизму возникает боль в пояснице при вызыва­нии уже упоминавшихся симптомов Дежерина, Нери, при давлении на коленные чашечки лежащего больного в момент, когда он пытается сесть; при вызывании симпто­ма Боннэ-Бобровниковой (см. описание синдромагрушевид­ной мышцы).При вызывании симптома Ласега сокращают­ся ягодичные мышцы на больной стороне, и таз приподни­мается (симптом таза А.Ф.Вербова, 1948). Одновременно напрягаются мышцы передней брюшной стенки, особенно прямые (Венгеров Б.З., 1956). У лежащего на животе больно­го, которому сгибают ногу в колене, приподнимается таз (Губер-Гриц Д.С., 1941; Селецкий В.В., 1949). У стоящего в вертикальном положении наклон вперед (а у лежащего — пригибание головы к груди) сопровождается рефлекторным сгибанием ноги на больной стороне — симптом поклона.

Такое же сгибание на больной стороне происходит и при пе­ремене положения лежа в положение сидя и в момент подъ­ема вытянутой здоровой ноги (Шамбуров Д.А., 1950).

Если при сгибании головы лежащего на спине больного одновременно прижать его колено к постели, сокращается кремастерная мышца.

Вариант упомянутого выше симптома В.М.Бехтерева, при котором кроме боли возникают и мышечно-тонические реакции, — поворот туловища к здоровой ноге. Если это ис­следование проводить в положении сидя, происходит и от­кидывание туловища назад. М.Д.Шапиро (1970), обратив­ший внимание на эту последнюю реакцию, сделал ряд инте­ресных наблюдений, касающихся и других рефлекторно-то-нических компонентов внезапно вызываемого симптома Ласега. Наблюдается, во-первых, мимическая реакция, иногда в виде смеха неприятного тона (что отмечено и ШамбуровымД.Л., 1954); выявляются, во-вторых, глобаль­ные рефлекторно-разгибательные или сгибательные реак­ции — «множественный защитно-двигательный феномен». Следует согласиться с автором, предполагающим их стволо-во-подкорковый механизм, однако их направление (сгиба­ние или разгибание туловища) определяется местными ир-ритативными факторами, о чем будет идти речь в главе 10.

Важным мышечно-тоническим феноменом, нередко со­четающимся с болевыми ощущениями, является описан­ный выше симптом ипсилатерального напряжения много­раздельной мышцы.

Мышечно-тоническими нарушениями в большой степе­ни определяются нарушения объема активных и пассивных движений в суставах конечностей при вертеброгенной пато­логии. При оценке угла отведения или приведения бедра у лежащего на спине больного поясничным остеохондрозом возможны ошибки, поскольку вместе с бедром совершает движение и таз вследствие противоболевой установки в та­зобедренном суставе. Поэтому мы предлагаем в момент пас­сивного приведения бедра, согнув его под углом 90°, пере­мещать его одной рукой врача в медиальном направлении, одновременно фиксируя (прижимая к постели) другой ру­кой переднюю верхнюю ость подвздошной кости на