ОБСЛЕДОВАНИЯ

Вертеброгенные, компрессионные, рефлекторные и ми-оадаптивные синдромы встречаются при любых заболева­ниях позвоночника, отнюдь не при одних лишь дистрофи­ческих. Изложение же ведется на основании материалов, главным образом по остеохондрозу. Это обусловлено, во-первых, практической значимостью данного заболевания. Во-вторых, «модель» остеохондроза удобна для анализа клинической картины в силу относительной четкости гра­ниц очага и его относительной устойчивости.

Методики исследования определяются клинической ап­перцепцией. Врач пытается установить наличие и развитие а) признаков раздражения рецепторов ПДС; б) компресси­онного или другого поражения нервных и сосудистых структур; в) рефлекторных и миоадаптивных миотоничес-ких реакций; г) компенсаторных саногенетических процес­сов.

3.1. Особенности сбора анамнеза

Факторы, которые могут способствовать развитию забо­левания, это, во-первых, неблагоприятные статико-дина-мические нагрузки профессионального, бытового и спор­тивного характера. Пагубными для дисков являются не только подъемы больших тяжестей на вытянутых руках, сложное балансирование тела, внезапные развороты при вставании с постели, резкие повороты головы и пр. Небла­гоприятным фактором является и продолжительное пребы­вание в положении сидя в условиях наклона туловища и го­ловы вперед или в другую сторону (например, у бухгалтеров, шоферов). Продолжительное пребывание в согнутом поло­жении тела, равно как и частые наклоны вперед (столь же излюбленно, сколь и необоснованно рекомендуемые мно­гими специалистами ЛФК), влекут за собой непомерные нагрузки на диски. При этом тяжесть туловища и головы удерживается главным образом стягиваемыми связками.

При опросе особое внимание уделяется неблагоприят­ным нагрузкам, предшествовавшим обострению. По воз­можности следует выразить в цифровых величинах анамнес­тические сведения об интервале между возможной причи­ной (или провоцирующим моментом) и началом болезни. Если после определенного периода пребывания больного в положении сидя или стоя, или после ходьбы появляется чувство дискомфорта в пояснице, шее, в грудном отделе или острая боль, необходимо указать время, после которого наступает данное состояние. Точно так же фиксируется вре­мя (или величина пути), после которого появляются боли в пояснице, шее, груди или в конечности. Такие сведения иногда больные предоставляют сами («боли появляются по­сле того, как пройду два квартала»). Особенно ценными ста­новятся эти показатели из дневников истории болезни при

их сопоставлении в динамике. О последней можно судить и при сопоставлении схематических рисунков — «человеч­ков», на которых сами пациенты на разных этапах заболева­ния отмечают болевые зоны (болевые аутопроекцшл по J.Pfeifer, 1982). В отношении шейной и торакальной облас­тей многие ощущения, предшествующие развернутой ста­дии болезни, в такой мере банальны и так отличаются от симптомов манифестной стадии заболевания, что пациен­ты, как правило, о них не сообщают врачу. Речь идет о посто­янных болях или о прострелах — о приступах скованности и болях. Другой симптом, который может предшествовать появлению ишиальгии или брахиальгии, — это парестезии в пальцах: ощущения, которые многими больными прини­маются как безобидное «отлеживание». О перенесенных в прошлом болях в пояснице или ноге больные с шейной па­тологией, как правило, не сообщают и, наоборот, больные с поясничной патологией забывают о перенесенной церви-ко-брахиальгии. Следствием недооценки роли патологии позвоночника является невнимание к церебральным или висцеральным симптомам остеохондроза. Здесь мы подхо­дим к особенностям анамнеза, которые для больных с шей­ной и грудной локализацией особенно значимы, — к жало­бам висцерального и кранио-церебрального характера. С точки зрения психологии больного легко объяснить тот факт, что, жалуясь на боли в руке, он не сообщает о шуме в ухе или кардиальгии. Основная жалоба наиболее часто свя­зана с болью в области позвоночника и конечности¹. Реже имеет место ее цервико-краниальная или висцеральная ло­кализация — симптом, на котором фиксируют внимание как больной, так и опрашивающий врач. Этот симптом может быть правильно оценен только при достаточно продуман­ном опросе. Важно установить связь ишио- или брахиальги-ческого синдрома с заболеванием поясничной или шейно-позвоночной области. Поэтому следует установить началь­ную локализацию болей (например, поясничные или шей­ные прострелы в прошлом) и исходный «пункт» их: напри­мер, отдача из области шеи или лопатки в плечо и в указа­тельный палец, в область сердца, в висок. Необходимо также выяснить условия появления и усиления болей, зависимость от нагрузок на поясничный, шейный или грудной отдел по­звоночника, от чихания, кашля, натуживания.

Нередко усиление болей имеет место не при движениях, а в покое, что, возможно, связано с условиями венозного кровообращения в области диска или с условиями изменив­шейся проприоцепции. Далее необходимо выяснить про­должительность и частоту периодов и время, когда боли ста­ли отдавать в ягодицу, руку, ногу. Важно по возможности де­тально уточнить характер болевых ощущений. Глубокие мозжащие или жгучие боли говорят о некорешковом харак­тере, об отдаче не по дерматому, а по склеротому. В этих слу-

¹ МгтЬгит —- конечность. Поэтому мы далее будем пользоваться терминами: цервико-, люмбо- м пельвиомембральные боли.

Ортопедическая неврология. Синдромология

чаях боли нередко усиливаются при перемене погоды, при волнении, в тряском транспорте, при сотрясении кро­вати, при прыжке на одной ноге и других механических воз­действиях, передающихся через плотные ткани тела.

Не всегда больной сообщает о судорожном или «бью­щем» характере болей (по данным Шухова B.C., Шаро­ва Н.А., 1993, лишь в единичных случаях). Это происходит тогда, когда больной обращается после первоначальных проявлений дебюта или обострения. В первые же дни от су­дорожных, крампиподобных, схваткообразных сжимающих болей пациенты страдают нередко. Следует уточнять их ха­рактер и локализацию, особенно если они испытываются в области икры или средней ягодичной мышцы без уплот­нения ее или при стеносолии, другое дело — при истинной судороге типа крампи. Выясняя характер боли, следует учесть, что зона боли или болезненности — не только пер­вичный источник (на который мозг проецирует болевое чувство). Это и зона вторично возникшей боли из-за возни­кающих вторично мышечно-тонических, нейрососудистых и нейродистрофических нарушений. Это мышечные и дру­гие тканевые боли с нейрососудистыми или нейродистро-фическими компонентами. У больных остеохондрозом как первичные (главным образом из-за повреждения задней продольной связки), так и вторично возникающие боли и болезненность испытывают на себе контролирующее вли­яние со стороны различных систем.

В отношении грудной клетки важно выяснить, как меня­ются неприятные ощущения при статико-динамических и дыхательных нагрузках (а также при задержке дыхания, кашле и пр.): в какое время суток, при каких положениях тела, в какой момент перемены этого положения и при ка­ких движениях рук; как переносится длительное пребыва­ние в положении сидя или стоя. Вопросы следует конкрети­зировать. Так, у водителя автомобиля вместо вопроса о ре­акции на поворот туловища лучше справляться: «У вас в ма­шине два зеркала?» — и, повернувшись, показать пациенту нерекомендуемый поворот туловища и шеи на 180° и т.д. Важно выяснить, что облегчает неприятные ощущения, ка­кие позы, какие воздействия (например, продолжительное давление на болезненные участки, растирания, тепло или холод).

Итак, опрос касается в первую очередь статико-динами­ческих нагрузок. С другой стороны, требуется учет воспали­тельных процессов, в частности, в органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Переохлаждение должно быть принято во внимание как возможный дополнитель­ный источник рефлекторных вертеброгенных синдромов остеохондроза и возможных аллергических компонентов заболевания. Следует учитывать и противоположную воз­можность — висцеральные синдромы, возникающие в ре­зультате поражения позвоночника или корешков (Писма-рев М.М., 1933; Fernstrom U., 1960; Попелянский Я.Ю., 1960, 1961; Петров Б.Г., 1962, 1969; Бротман М.К., 1963; Алексан­дров П.Д., 1966; Заславский Е.С., Петров Б.Г., 1969; Lewit К., 1972; Ильин В.П., 1987).

При сканировании Рубцовых участков кожи у опериро­ванных на внутренних органах в этих зонах отсутствуют или снижены ответы звуковых резонаторов высокой частоты (Ли А.Г., 1993). В момент исследования этих полей у испы­туемых появились ощущения пустоты или холода в устанав­ливаемых границах тела.

Что касается информации о перенесенных заболеваниях органов грудной клетки, то, хотя больной обычно сам сооб­щает о диагнозе обследовавшего его терапевта, следует де­тально выяснить, не было ли в прошлом недиагностирован-ного сердечно-легочного заболевания (продолжительный кашель и пр.). В связи с возможным участием диафрагмы и брюшной стенки в патологическом процессе представля­ют интерес и заболевания желчного пузыря, и другие забо­левания и травмы не только грудной клетки, но и брюшной стенки и полости. По возможности фиксируются предшест­вующие и предположительные провоцирующие факторы.

В развитии заболеваний могут играть роль патологичес­кие импульсы не только интероцептивные, но и из рубцов и других очагов кожи (Попелянский Я.Ю., 1962; Рапо­порт Г. М., 1971; Митрофанов A.M., 1971; АвербухЭ.М., 1971).

В целях оценки последовательно развертывающихся эта­пов вертеброгенного заболевания следует активно выявлять факторы, провоцирующие появления парестезии и стреля­ющих болей в зоне одного дерматома: определенные накло­ны туловища или головы, чихание, кашель — факты, кото­рые больные сами обычно не сообщают.

То же зачастую относится и к жалобам вегетативно-сосу­дистого характера: о наличии зябкости больной ноги или руки, об измененном потоотделении. Не всегда больные связывают с основным заболеванием и сфинктерные нару­шения. Часто лишь активный опрос выявляет этот важный признак поражения конского хвоста, спинного мозга у больных поясничным остеохондрозом. О нередких не­больших задержках мочеиспускания при пудендонейропа-тиях больные сами не сообщают почти никогда. Так же ред­ко больные сообщают о судорожных стягиваниях икронож­ных мышц или болях в области этой мышцы, возникающих без судорог. В таких случаях детальный опрос позволяет ус­тановить их сосудистый и дискогенный характер. Сосудис­тые боли в икре появляются, как известно, при ходьбе и прекращаются в покое.

По мере сбора анамнеза врач получает представление о психической сфере опрашиваемого, о его отношении к болезни. Но тот же опрос должен установить возможные психогенные факторы провокации заболевания, его обост­рений или ухудшений в период обострения.

При изложении анамнестических данных больной (осо­бенно в условиях поликлинического приема) зачастую опу­скает сведения о перенесенных в прошлом травмах, в част­ности о падении на поясницу, затылок, т.к. он не склонен связывать эти сведения с ишио- или брахиальгией, карди-альгией или кефальгией. Еще в большей степени это отно­сится к заболеваниям внутренних органов: холециститу, плевриту и пр.

В тех случаях, когда больные сообщают о сочетании симптомов брахиальгии, кардиальгии, а также о нарушени­ях церебральных, у врача может возникнуть ошибочная мысль об ипохондрической настроенности. В повседневной практике встречаются больные с выраженными проявлени­ями грыжи диска (зачастую и оперированные по этому по­воду), у которых в прошлом возникали конфликты с невро­патологами, терапевтами или другими специалистами, диа­гностировавшими истерию, ипохондрию, а то и подозре­вавших аггравацию.

Это особенно важно для грудной клетки. Следует уточ­нить особенности болей, о которых пациент сообщает общо,

Глава III. Методики вертеброневрологического обследования

без учета характера (в таких случаях можно назвать ряд опре­делений, из которых больной выберет адекватные: острые, режущие, колющие, тупые, жгучие, распирающие, сжимаю­щие), их интенсивность. Больной часто за болями упускает не менее важные ощущения, например, чувство усталости, дискомфорта и пр. Т.к. торакальные вертеброневрологичес-кие заболевания еще больше, чем заболевания шейные или поясничные, подвержены психогенным воздействиям, этот раздел анамнеза требует особого внимания и деликатности: вопросы не должны создавать ощущения, что очередной врач остановится на банальной позиции «нервной почвы». Это, как правило, вызывает уныние и неверие пациента.

Опрос включает получение материалов о течении забо­левания. Выясняется, во-первых, темп развития дебюта — стремительный, если он развертывается до первого пика в течение двух дней, или плавный, если пик его наступает позже. Устанавливается, во-вторых, характер дальнейшего течения: хронически-стационарное, прогредиентное, рег-редиентное, ремиттирующее. Обязательно фиксируется ча­стота обострений, их длительность, равно как и полнота, длительность ремиссии, степень компенсации, трудоспо­собность, включая продолжительность периода пользова­ния больничным листом.

Собранный таким образом анамнез зачастую позволяет построить апперцепцию в отношении синдрома и этиоло­гии самого процесса в ПДС. Так, по данным А.Я.Попелян-ского (1989), для компрессионного поражения (грыжа дис­ка, гипертрофия желтой связки, ущемление капсулы суста­ва) характерно появление болей при первой же попытке движения и прекращение их в покое. При дисфиксацион-ном механизме (гипермобильная «немощная спина») испы-тываются тупые боли в неудобной позе или после длитель­ной двигательной активности — трудно начать действие. При дисгемическом механизме (венозный стаз, отек) тупые боли и сенестопатии появляются в покое и уменьшаются после разминки, как и при воспалительном поражении ПДС. Однако и в последнем случае сенестопатии редки, температурные раздражители (холод) хуже переносятся осе­нью и зимой, и их влияние сказывается не столько непо­средственно, сколько на второй-третий день, преобладают жалобы на скованность, обычно утреннюю. Для дисгемиче-ского процесса в ПДС не характерны летние ремиссии.

3.2. Объективное обследование

Обследование вертеброневрологического больного включает в себя известные приемы, применяемые ортопе­дами и неврологами. И все же, как уже упоминалось, они частично дополняются и существенно изменены в связи с задачами новой дисциплины (см. гл. 1). M.A.Nelson (1990) и H.Biederman подчеркивают: стандартные ортопедические приемы визуального и ортопедического обследования были бы явно не в состоянии вскрыть клиническую сущность описанного ими цервико-люмбальгического синдрома. Также и приемы классического неврологического обследо­вания, выявляющие преимущественно объективные при­знаки выпадения, в течение почти полутора столетий ока­зывались недостаточными для вскрытия сущности дефек-торных вертеброгенных синдромов.

Обследование начинается с общего осмотра, оценки со­стояния кожи и внутренних органов. Выявление дизрафи-

ческих черт и других особенностей конституции особенно важно в тех случаях, когда подозревается костная аномалия в переходных зонах позвоночника. Затем приступают к «по­этапному» обследованию, которое мы будем излагать в по­рядке частоты синдромов: поясничная область, шейная об­ласть, грудная область.