II. СОСУДИСТЫЙ ФАКТОР ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА, ОБОЛОЧЕК И СПИННОГО МОЗГА

В большом числе случаев были получены прямые доказательства тес­ной связи между опухолями и сосудами спинного мозга. Ангиографиче-ское исследование позволило уточнить роль циркуляторных нарушений, показав изменения, объясняющие формы развития, внезапность появле­ния или приступообразное возникновение признаков некоторых опухолей

позвоночника и спинного мозга. Со времен классических работ доктора Sorelle-Dejerine, показавших в общих чертах роль изменений приносящих стволов спинного мозга в развитии очагов, вызывающих параплегии при болезни Потта, литература обогатилась наблюдениями миеломаляций, связанных с процессами, протекающими за пределами спинного мозга и позвоночника (см. с. 168).

1. Заболевания позвоночника

При целом ряде заболеваний позвоночника нельзя исключить влияния сосудистого фактора, а определенное положение передних корешково-спинальных артерий является часто определяющим фактором в течении патологического процесса.

Травмы позвоночника. В патогенезе травм сосудистый фактор часто является ведущим.

Причиной определенного числа параплегии при этом может быть сегментарное размягчение спинного мозга. В подобных случаях на уров­не измененного позвонка с более или менее заметным подвывихом его при ангиографическом исследовании удается проследить обратный кровоток в приносящих артериях и в передней спинальной артерии (рис. 158 и

Рис. 158—159. Слева — ущемление диска Dxii—Li, оседание позвонка и значительное

заднее соскальзывание его на уровне Li. Справа — селективная артериография левой

поясничной артерии. Артерия Адамкевича огибает измененный позвонок.

Рис. 160. Правосторонняя подклю­чичная артериография.

Вдавпение позвоночной артерии у грыжи

диска показано стрелкой. Отсутствие

контрастирования передней спинальной

артерии.

Рис. 161. Правосторонняя подклю­чичная артерbография (с поворо­том головы вправо).

Уменьшение кровотока в позвоноч­ной артерии, прогрессивно исчезаю­щего после ее сдавления на уровне диска (/*). Контрастирование перед­ней спинальной артерии, заполнен­ной через корешково-спинальные вет­ви глубокой шейной артерии (СVI)(->)

159). Эти факты дают кон­кретные данные для обсужде­ния показаний к операции, так как только раннее вмеша­тельство способно устранить сдавление сосудов.

Дископатпи и артрозы позвоночника. Шейный отдел.Впервые на роль гемодинами-ческих нарушений в патоге­незе спинальных осложнений при этих заболеваниях ука­зал J. А. Ваrrе (1924), затем W. R. Brain (1954), в даль­нейшем этот вопрос неодно­кратно обсуждался в литера­туре. Сдавление сосудов, пи­тающих спинной мозг, на определенном отрезке или на всем протяжении выступами дисков или остеофитами (сре­динные, парамедианные или боковые) не нашло до сих пор полного патофизиологи­ческого объяснения, хотя до­казано реальное существова­ние их анатомически.

Серьезные аргументы в пользу предположения сосу­дистого характера поражений может дать ангиография.

Подключичная артериогра-

фия (плечевая, аксиллярная или феморальная) позволяет исследовать позвоночную артерию на шее в канале поперечных отростков позвонков. На этом уровне артерия может быть сдавлена дисками или артрозами ун-ковертебральных сочленений как с одной, так и с обеих сторон (рис. 160 и 161). Дополнительные признаки ишемических изменений спинного моз­га можно получить при контрастировании передней спинальной артерии, которая отражает развитие коллатерального кровотока. Сосудистая недо­статочность при этом усиливается при поворотах шеи, во время которых блокируется кровоток в одной из позвоночных артерий.

Селективная артериография артерии шейного утолщения отчетливо выявляет отхождение ее от позвоночной или глубокой шейной артерии, рас­пределение и место входа в позвоночник; в ряде случаев на косых сним­ках можно получить прямое изображение деформации артерии на высту­пающей части диска или остеофита (рис. 162).

Наконец, по виду и диаметру артерии шейного утолщения можно ус­тановить наличие сопутствующего атеросклеротического процесса.

Грудная и пояснично-грудная области.Фактом, вызывающим сдав­ление сосудов в этих областях, является либо срединная грыжа диска, ли­бо диско-остеофитный выступ. Компрессии подобного происхождения, хотя и менее частые, определяют тонкости диагностики и трудности терапии; их оперативное лечение представляет большие технические сложности, ча-

сто сопряженные с опасностями, поэтому полу­ченные результаты лечения не всегда оказыва­ются однозначными. Анатомические данные хо­рошо объясняют, что сдавливаться могут либо корешково-спинальная артерия в межпозвоноч­ном отверстии в том месте, где она сопровожда­ет корешок, либо передняя спинальная артерия на передней поверхности спинного мозга.

При этой форме патологии ангиография приобретает особое значение, помогая сделать хирургическое вмешательство безопасным, так как знание расположения большой передней ко­решковой артерии Адамкевича дает возмож­ность использовать хирургический доступ со стороны, противоположной ее вхождению в по­звоночник. Ранение именно этой артерии объяс­няет возникновение в ряде случаев послеопера­ционных параплегии.

Грыжи дисков могут давать на ангиограм-мах непрямые или прямые признаки (рис. 163). Непрямым признаком является контрастиро­вание артерий конуса спинного мозга и одной или нескольких пояснично-крестцовых корешко­вых артерий, отражающее развитие коллате­рального кровотока, компенсирующего ишемию поясничного утолщения, которая возникла в ре­зультате сдавления большой передней кореш­ковой артерии Адамкевича или артерии пояс­ничного утолщения Лазорта.

Прямыми признаками в случаях срединного выпячивания диска являются смещение перед­ней спинальной артерии, а в некоторых случаях значительный коллатеральный обратный кро­воток в переднем спинальном стволе на уровне диска (рис. 164); на профильных снимках быва­ют видны четкие признаки сдавления — более

или менее значительный обратный кровоток в переднем спинальном стволе; при этом прямолинейная в норме артерия образует угол с вершиной кпере­ди, величина которого варьирует в зависимости от степени выступа диска. Эти патогномоничные изменения совпадают по всем параметрам с данны­ми миелографии (рис. 165 и 166).

При боковых грыжах, наоборот, выявить изменение хода артерии на уровне межпозвоночного отверстия невозможно. Диагноз грыжи диска можно поставить только на основании миелографии. Артериографическое исследование обнаруживает лишь непрямые признаки сдавления: контра­стирование анастомотической петли конуса и особенности положения ар­терии Адамкевича к уровню грыжи диска.

При грыжах дисков на уровне l3—L4, L4—l5 или l5—S1, имеющих псевдотуморозное течение (синдром конского хвоста или неврит седалищ­ного нерва с парезом), на артериограммах видно контрастирование анасто­мотической петли конуса и определяется увеличенная в объеме, расши­ренная пояснично-крестцовая корешковая артерия, ход которой кажется прерванным на уровне грыжи диска. Эта артерия всегда располагается на

Рис. 164. Селективная артериография левой 10-й межреберной артерии (фасный снимок, сустрак-

дия 7,3 с).

Артерия поясничного утолщения Лазорта. Латеральное

смещение вправо (—>) передней спинальной арте-

рии грыжей диска. Задняя спинальная артерия не

смещена (<— ).

стороне ишиалгии. Артериография поясничных артерий никогда не дает контрастирования корешковой пояснично-крестцовой артерии и тем бо­лее анастомотической петли конуса. В настоящее время накоплено очень мало (всего 4) исследованных таким образом случаев неврита седалищно­го нерва, сопровождающегося парезом, и поэтому трудно прийти к опреде­ленному заключению. Можно только предполагать, что сдавление грыжей диска корешковой пояснично-крестцовой артерии вызывает расширение всей сосудистой системы конуса, что является признаком вторичной спи­нальной ишемии. Необратимые ишемические изменения конуса могут служить объяснением плохого послеоперационного восстановления в ря­де случаев.

Кифосколиозы. Анатомические данные и факты, полученные во время операций, единодушно свидетельствуют о том, что спинальные осложне­ния кифосколиозов являются результатом не только механической комп­рессии, но и следствием гемодинамических нарушений, ведущих к ишемии. В этих случаях сдавление обусловлено в большей степени действием меж-

Рис. 165—166. Пневмомие-лография.

Выпячивание диска со сдавле­нием передней поверхности спинного мозга. Селективная артериография 8-й левой меж­реберной артерии (профиль­ный снимок). Выступ диска смещает кверху переднюю спинальную артерию.

позвоночных суставов, чем тел позвонков, и на этом уровне корешковые и корешково-спиналъные артерии удлиняются так же, как и корешки.

Артериографические данные при анализе осложнений кифосколиозов представляют интерес по меньшей мере в трех направлениях (рис. 167). 1. На первое место следует поставить выявление начала большой перед­ней корешковой артерии Адамкевича, которое топографически почти всегда соответствует месту максимальной костной деформации; парапле­гия в клинике, как правило, связана с изменениями этой ар­терии. 2. Контрастирование артерии терминального конуса дает основа­ние судить о степени спинальной ишемии. 3. Заполнение передней кореш­ковой артерии Адамкевича и сосудов терминального конуса позволяет ус­тановить точное положение спинного мозга, более или менее смещенного в результате деформации позвоночника. Совершенно очевидно, что, кро­ме теоретического интереса, который представляет спинальная артерио­графия для понимания механизмов неврологических нарушений в течении грубых деформаций при кифосколиозах, это исследование является необ­ходимым для хирургов, прежде всего оперирующих на позвоночнике, ка­ковы бы ни были методы операции (сдавление, транспозиция или фикса­ция).

2. Опухоли позвоночника и позвоночного канала

Артериография помогла выяснить роль сосудистого фактора в патологии спинного мозга при опухолях позвоноч­ника и внутри позвоночного канала; ис­пользование этого метода позволило вы­явить три вида сосудистых изменений: опухоли, которые заполняются через ветви спинальных артерий; сдавление передней спинальной артерии опухолью с последующей ишемией спинного мозга и, наконец, определение положения ко-решково-спинальных магистралей перед операцией, что позволяет избежать ра­нения их во время вмешательства.

Опухоли, заполняющиеся через ар­терии спинного мозга. Передние кореш-ково-спинальные артерии. Кровоснабже­ние некоторых опухолей осуществляется преимущественно артериями спинного мозга; в связи с этим при введении кон­траста они увеличиваются в объеме. Обильно васкуляризированная опухоль, гемангиобластома, представляет идеаль­ный пример прямых показаний к ангио­графии. Эта спинальная опухоль, очень часто множественная, может распола­гаться на всех уровнях спинного мозга (рис. 168, 169, 170 и 171). Иногда она достигает очень большого объема или, наоборот, оказывается настолько ма­ленькой, что на ангиограммах выявляет­ся только при хорошей сустракции. Пи­тающие ее артерии настолько увеличе­ны, что, заполняя опухоль, можно выя­вить сулько-комиссуральные артерии.

Задние корешково-спинальные ар­терии принимают участие в контрасти­ровании интрамедуллярной опухоли, если она локализуется в задней части спинного мозга, и тем более если опу­холь экстрамедуллярная. Эти артерии обычно значительно расширены и поэто­му хорошо видны. При ангиографии можно проследить на определенном рас­стоянии задне-боковые спинальные стволы спинного мозга.

Таким образом, ангиография дает возможность не только обнаружить ге-мангиобластомы, но и уточнить объем этих опухолей: при этом на профильных

Рис. 167. Кифосколиоз. Селективная артсриография 10-й правой межре­берной артерии (фасный снимок, 14,8 с).

Хорошо контрастировав артерия Адам-кевича. Нисходящая ветвь тонкая (/t). Контрастирование анастомотической пет­ли конуса спинного мозга с многочислен­ными пояснично-крестцовыми артериями (—>). Контрастирование конуса спин­ного мозга (—>) (капиллярография).

Рис. 173. Селективная артериография 12-й пра­вой межреберной арте­рии (поздняя стадия, 5-я секунда).

Контрастирование большой опухоли, с четкими грани­цами, расположенной внут­ри и около позвоночника. Гомогенное контрастирова­ние массы опухоли через сосудистую сеть артериол. Вены не развиты, что под­тверждает доброкачествен­ность опухоли. Видны кон­туры правой почки.

снимках с одной стороны контрастируется опухоль, с другой стороны — питающие ее артерии, что позволяет установить точную локализацию опу­холи (передняя или задняя, интрамедуллярная, субдуральная, экстраме­дуллярная) и дает возможность радикального хирургического вмешательст­ва с полным исключением риска ишемии сосудистого происхождения.

Некоторые опухоли конского хвоста могут выполняться через конеч­ные ветви артерии поясничного утолщения, которая настолько расширя­ется, что приобретает вид мегадолихоартерии (рис. 172: случай неврино-мы конского хвоста).

Задние спинальные, мышечные и костные артерии.Через эти артерии заполняется определенное число опухолей различной природы: неврино-мы в форме песочных часов с этнографической картиной доброкачествен­ных опухолей (пограничный круг, гомогенное затемнение) (рис. 173), ме­тастазы в позвоночник, эпидуральное пространство и спинной мозг с хао-

Рис. 168—172. Множественные гемангиобяастомы, локализованные в задней череп­ной ямке, грудной и поясничной областях артерии (фасный снимок, сустракция).

Рис. 172. Селективная артериография 2-й левой поясничной артерии. Очень извилистая передняя спинальная артерия оканчивается ненормально раз­витой конечной ветвью, отклоняющейся вправо вблизи срединной линии (-> ). Невринома конского хвоста.

тичным распределением конт­растного вещества.

Опухоли myeloplaxe легко распознаются в некоторых слу­чаях по наличию лакун из конт­растного вещества, располагаю­щихся среди опухолевых эле­ментов.

Ангиомы позвонков дают глобальное контрастирование позвонка в форме истинных озер, сливающихся друг с дру­гом. На профильных изображе­ниях легко различаются рас­ширенные костные артерии (рис. 174), впадающие в сосуди­стые лакуны и сосуды оболочек, и становится очевидным участие эпидуральной ангиомы в сдавле-нии спинального мозга.

Оболочечные артерии. Рас­ширение этих артерий и запол­нение их контрастом является специфичным для меиингиом (рис. 175). На фасных снимках они окружают опухоль, которая гомогенно затемнена; на про­фильных изображениях участие артерий твердой мозговой оболочки в контрастировании опухоли видно значительно лучше.

Сдавление передней спи-нальной артерии опухолью. Это сдавление обусловливает появ­ление ряда симптомов при ише­мии. Две различные ангиогра-фические картины позволяют подтвердить сосудистый меха­низм этих симптомов: на одних ангиограммах можно видеть сдавление или смещение опухо­лью передней корешково-спи-нальной артерии, а также то, что

интрамедуллярные опухоли оттесняют переднюю спинальную артерию. Такое смещение можно более четко выявить на фасных снимках (рис. 176) (случай астроцитомы терминального конуса). На профильных снимках можно видеть смещение интрамедуллярной опухолью передней спиналь-ной артерии вперед, которая оказывается прижатой к телу позвонка. Не­которые метастатические опухоли в позвоночнике п спинном мозге могут деформировать, смещать и даже прерывать передний спинальный артери­альный ствол (случай рецидива невриномы в пояснично-грудном отделе; рис. 177, 178).

Рис. 175.Селективная артериография 8-й левой межреберной артерии.

Контрастирование через артерии твердой мозговой оболочки ( -> ) овальной гомогенной

опухоли ( X->) и дренирующей ее вены (—>). Менингиома.

Другая ангиографическая картина, напоминающая спинальную ише­мию, обусловлена расположением большой передней корешковой артерии Адамкевича в непосредственной близости от опухоли, при этом контрасти­рование артерии терминального конуса доказывает существование регио­нарной ишемии (менингиома) (рис. 179).

Определение расположения передних корешково-спинальных стволов перед оперативным лечением опухоли. Тотальная спинальная ангиогра­фия представляет собой важнейшее исследование, позволяя выявить опу­холь, уточнить ее локализацию, объем, а иногда и гистологическое строе­ние. Этот метод исследования оказывается чрезвычайно полезным и не­обходимым при диагностике сдавлений спинного мозга, даже тогда, когда сама опухоль не заполняется контрастом; данные о расположении перед-

ней спинальной артерии и ее магистральных артерий по отношению к опу­холи позволяют установить, является ли эта опухоль интра-, экстрамедул­лярной или расположена в позвоночнике. Все это обеспечивает безопас­ность хирургического вмешательства, которое можно провести, избежав

ранения или перевязки глав-

ных артерии, выключние ко­торых может привести к не­обратимым ишемическим из­менениям спинного мозга.

При использовании се­лективной артериографии легко контрастируются арте­рия поясничного утолщения, высокая грудная корешково-спинальная артерия или арте­рия шейного утолщения. В сущности в этих случаях уровень опухоли устанавли­вается миелографией, и сов­сем не обязательно инъециро­вать все межреберные арте­рии; достаточно заполнить с обеих сторон только те меж­реберные артерии, которые расположены выше и ниже опухоли. В шейной области необходимо исследовать дру­гие сосуды (обе позвоночные и глубокие шейные артерии), чтобы установить место от-хождения артерии шейного утолщения.

При интра- и экстраме-цуллярных опухолях, как и при метастазах в позвоноч­ник и спинной мозг, исследо­вание основных передних ар­териальных притоков, по на­шему мнению, должно войти в повседневную практику спинальной ангиографии. При доброкачественных опу­холях позвоночника (рис. 180, 181 и 182) (ангиомы, опухо­ли myeloplaxe, костные кисты и др.) или злокачественных (плазмоцитомы, саркомы и др.) определение положения грудной корешково-спиналь-ной или поясничной артерии нам кажется особенно важ­ным как для хирургии, так и для рентгенотерапии; роль

Рис. 180—182. Ганглионеврома шейного отдела. Слева — левосторонняя подключич­ная артериограмма; в центре — селективная артериограмма глубокой шейной арте­рии; справа — селективная артериограмма восходящей шейной артерии.

рентгенотерапии в возникновении поздних сосудистых некрозов после об­лучения хорошо известна; мы наблюдали их в 2 случаях при ангиоме по­звоночника и глиоме спинного мозга.