Дифференцированное и комплексное лечение остеохондроза и его синдромов

Обеспечила ли вертеброгенная концепция синдромов остеохондроза существенное повышение результатов соот­ветствующего дифференцированного лечения сравнитель­но с приемами, применявшимися прежде, до появления данной концепции? У некоторых клиницистов складывает­ся впечатление, что такого существенного сдвига не про­изошло (Штулъман Д.Р., 1972). Большинство исследовате­лей, равно как и невропатологов поликлиник и медико-са­нитарных частей, придерживается противоположного мне­ния (при этом не может быть и речи о «моде» на новые диа­гностические и лечебные критерии — они уже испытаны временем). Так, комплексное лечение люмбоишиальгии с учетом ее различных форм обеспечивает значительное со­кращение времени нетрудоспособности: 19,3±1,6 дня вмес­то 30,6+2,7 дня в контрольной группе. Эти наши данные со­гласуются с наблюдениями многих других авторов. Приве­дем для примера сообщения A.White (1966, Канада): у полу­чающих страховку больных остеохондрозом, лечившихся в реабилитационном центре, улучшение было отмечено в 42%, у лечившихся дома — в 16%. При проведенном в на­шей клинике катамнестическом наблюдении лиц, получав­ших комплексное и дифференцированное патогенетичес­кое лечение, выявлено значительное уменьшение числа ре­цидивов сравнительно с больными, получавшими обычное лечение (соответственно 0,7±0,2 и 1,8±0,3 раза в год). При арбитраже следует учесть трудности сравнительной оценки результатов лечения вертеброгенных заболеваний. Важное проявление заболевания — боль, оценка выражен­ности которой крайне субъективна. Так, по анкетным дан­ным, из 836 больных, лечившихся по поводу остеохондроза позвоночника в Лейпцигской ортопедической клинике, хо­рошие результаты отметили 74%. По данным же объектив­ного обследования, о таком лечебном эффекте можно было говорить не более чем в 62% (Натарр О., 1966). Оценка ре­зультатов лечения и в первую очередь отношение к болевым

ощущениям зависят от личности не только больного, но и врача, а также от психологической и другой обстанов­ки, в которой проводится лечение. Важность индивидуаль­ной психотерапевтической работы с больными данного профиля подчеркнута в ряде работ (Хорошко В. К., 1938; Pette НУ, 1953; Шамбуров Д.А., 1954; Губер-Гриц Д.С., 1960; Касатский В.В., 1964; Шустин В.А., 1966; Pearce J., Moll К., 1967; Сосюра Б.Я., 1954; Миненков В.А., 1971, 1973; Попелян-ский Я.Ю., 1995). Эффективность лечения при корешковых поражениях предстает в разном свете в зависимости от ме­тодов ее объективизации. Выше мы приводили наши мате­риалы: на определенном этапе лечения показатели кривой силы-длительности уже радуют несомненным положитель­ным сдвигом (Гачев И.В. с соавт., 1966; Добрынин Н.А., 1967; Усманова А.И., 1971), когда электромиография доказа­тельств еще не приводит (Усманова А.И., 1971). А когда ин­терференционная кривая представит, наконец, эти доказа­тельства, исследование тем же методом, но с помощью вы­званных потенциалов Н- и М-ответов еще будет огорчать отсутствием положительных сдвигов (Малахов И.С., 1975).

Боли при вертеброгенных заболеваниях уменьшаются, «притупляются» как от средств, патогенетически нацелен­ных на основной местный источник, так и от наркотиков и других средств более общего действия. При анкетирова­нии в упомянутой выше Лейпцигской клинике сами боль­ные считали наиболее эффективными средствами массаж, особенно подводный (85% опрошенных), что, видимо, во многом определяется рядом субъективных факторов. 29% пациентов предпочтение отдавали инъекционным про­цедурам. Субъективизм оценок эффективности лечения от­мечается и со стороны врачей. Остеохондроз — заболевание ремиттирующее. Поэтому спонтанное улучшение, наступа­ющее в течение определенного периода, может быть припи­сано действию лечебных средств. Большинство их при иных равных условиях оказывается более эффективным, как по­казали наблюдения нашей клиники, у больных до третьего-четвертого обострения. После данного «критического» пе­риода те же средства обычно не столь эффективны (Авер-бух Э.М., 1974). М.К.Бротман (1967) считал, что указанная закономерность прослеживается при грязелечении: оно эф­фективно при первых (люмбальгических) проявлениях и менее эффективно в последующем при развитии кореш­ковых поражений. Об этом же говорят и данные ВА.Лису-нова (1970): по мере течения заболевания обострения стано­вятся все продолжительнее, особенно при грыжах диска III стадии по Армстронгу. Эффективность даже такого мето­да, как хирургический оказывается высокой в большом про­центе случаев, если ее оценивать на одном этапе (в первые месяцы после вмешательства и через 5 лет после него), и ме­нее радостной, если оценивать в другие периоды, особенно через 3-12 месяцев после операции (Зайцев Е.П., 1971).

Основная же трудность массового изучения эффектив­ности лечения больших групп больных остеохондрозом и его синдромов заключается в дефекте подбора контроль­ных групп обследуемых. При оценке десятков новых средств и приемов авторы часто обнаруживают преимуще­ство испытываемого средства сравнительно с теми, которые применялись в контрольной группе. Однако для суждения об эффективности какого-либо средства, применяемого в основной и контрольной группах, требуется соответству­ющее сопоставление клинических признаков, а также ста-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

дий и этапов при каждой данной конкретной констелляции синдромов. Поэтому в подавляющем большинстве публи­каций проценты улучшения, представленные авторами, требуют крайне осторожной оценки (мы не пользовались этими «процентами» при изложении эффективности раз­личных методов лечения). Столь же осторожно поэтому следует подходить к сравнительной характеристике эффек­тивности различных лечебных факторов, например, бальне-офизиопроцедур и их комплексов. Так, Э.Д.Тыкочинская (1965), опираясь на многочисленные наблюдения, рекомен­довала в хронической стадии ультразвуковую терапию и электрофорез, В.Г.Ясногородский (1965) советовал диади-намические токи, синусоидальные модулированные токи, а М.Ф.Малкин (1965) — грязевые аппликации и сероводо­родные ванны. В подострую же стадию автор применял при «радикулоальгиях» и «ишиальгиях» диадинамические токи или новокаин-электрофорез с сероводородными или радо­новыми ваннами, а при «радикулитах», «плекситах» и «не­вритах» — тот же комплекс, но с диатермией вместо диади-намических токов. Все авторы докладывали о высокой тера­певтической активности применявшихся комплексов.

При всей трудности оценки эффективности лечения ос­теохондроза в настоящее время существуют несомненные доказательства успехов вертеброгенной концепции, позво­лившей по-новому подойти к вопросам диагностики, про­филактики и лечения. Эти успехи проявились в снижении заболеваемости по стране: 3-4 случая на 100 работающих после 70-х годов против 10 случаев на 100 работающих в 50-е годы. Индивидуальный анализ наблюдений также доказы­вает непосредственный эффект мероприятий, направлен­ных на вертебральную или связанную с ней экстравертеб-ральную патологию: больной сплошь и рядом заявляет сра­зу же об уменьшении или исчезновении болей на тракцион-ном столе, при введении новокаина в капсулу межпозвон­кового сустава пораженного сегмента, при введении ново­каина в грушевидную мышцу и др. Впечатление же о недо­статочном уменьшении количества койко-дней складыва­ется из-за больных, концентрирующихся в крупных клини­ках и отделениях.

Переходим к вопросу о подборе и сочетании этих средств применительно к некоторым синдромам.