Лечение люмбальгии

При назначении лечения больным с поясничными боля­ми в зависимости от понимания сущности процесса реко­мендуют мероприятия различного диапазона: от одного лишь покоя до хирургического вмешательства. Большинст­во клиницистов, особенно хирургов, оценивают процесс с учетом лишь состояния позвоночного сегмента по схеме J.Armstrong (1952): 1) выпячивание диска (нерезкие боли, исчезающие в условиях покоя); 2) выпадение, сублигамен-тарное ущемление; 3) спаечный эпидуральный процесс во­круг выпавшего дискового фрагмента (продолжительное те­чение, стойкая контрактура поясничных мышц).

При наиболее радикальном — хирургическом — подходе к проблеме предпринимаются попытки непосредственного воздействия на патогенетическую ситуацию в зоне диска. Эта крайняя позиция представлена следующей лечебной тактикой. При остром и гиперальгическом люмбаго — но-вокаиновая дисковая блокада. При рецидивирующем люм-

баго на фоне других проявлений поясничного остеохондро­за — введение папаина в диск. При рецидивирующем люм­баго — пункционная алкоголизация фиброзного кольца. В случае неудовлетворительного эффекта папаинизации при рецидивирующем люмбаго на фоне других проявлений остеохондроза — операция тотальной дискэктомии или фе-нестрация диска (Алимпиев И.Н., 1972). При более умерен­ной тактике, тоже основывающейся на учете лишь патоге­нетической ситуации в области диска, в первой стадии ре­комендуются покой и традиционная терапия, не дающие (якобы — Я.П.) эффекта во второй и третьей стадиях (Barbor R., 1954; Супах J., 1957; Кипе Z., 1964; Дубнов Б.Л., 1967и др.). При наличии клинически значимого ущемления менискоидов быстрее всего оказывает эффект мануальная терапия. Медикаментозные и физиотерапевтические воз­действия рассматриваются как вспомогательные. Такой ак­тивный подход определяется попыткой во что бы то ни ста­ло разрешить патогенетическую ситуацию, которая хирургу представляется относительно четко, т.к. наблюдается во­очию в операционном поле, в условиях пункции диска и др. К тому же подобный подход определяется упорством тече­ния процесса у больных, направляемых к хирургу.

Другая тактика выработалась у врачей поликлиник, глав­ным образом невропатологов, ежедневно наблюдающих большое количество больных с поясничными болями. На­значается абсолютный покой на щите. Больной получает инструкцию об особой нежелательности пребывания, пусть и непродолжительного, в положении сидя. Повороты в по­стели, сгибание ног в коленях и другие необходимые движе­ния больной должен совершать в относительно быстром темпе: плавные движения (синкинетически сказывающиеся на позвоночном сегменте) в данной стадии более мучитель­ны. При крайней необходимости можно стоять или совер­шать несколько шагов, пользуясь палкой или костылем. Большинство больных, у которых боли испытываются лишь в пояснице, получив больничный лист на 5-6 дней, приняв тепловые процедуры, достаточно действенные ультрафио­летовые облучения или диадинамические токи, амплипуль-сотерапию или ограничившись покоем и анальгетиками, благополучно возвращается на работу. У больных с затяж­ным течением приходится прибегать к более продолжитель­ной терапии лекарственными и физическими факторами. О хирургическом лечении приходится задуматься в редчай­ших случаях, но это обычно касается больных, у которых боли распространяются на область ног. Затяжное же лече­ние самой люмбальгии, как показали наши исследования, определяются не одной лишь патологией диска и зоны эпи-дуральной клетчатки, а сложной констелляцией вертеб-ральных и экстравертебральных факторов. К вертебраль-ным факторам, кроме грыжи диска, натяжения задней про­дольной связки, эпидуральных спаек, относятся, во-пер­вых, нейродистрофические процессы в капсулах межпо­звонковых суставов. Сочетаясь часто с артрозом, ущемлени­ем менискоидов, нарушениями тропизма и другими анома­лиями, они требуют иглотерапии и инъекционных воздей­ствий, лучше новокаином и гидрокортизоном, фонофореза гидрокортизона, энергичных физиобальнеофакторов. Из нейродистрофических изменений в мышцах, сухожили­ях и других фиброзных тканях позвоночника в литературе уделялось внимание преимущественно желтой и межостис-той связкам. При дистрофическом поражении («гипертро-

Глава XII. Лечение

фии») желтой связки многократно описывались результаты оперативного лечения — ее иссечения. При лигаментозе же межостистой связки — синдроме Бааструпа — применяется консервативное лечение (Rissanen Я, 1960; Селиванов В.П., 1966). В пораженные межостистые связки вводят 3-5 мл 1% раствора новокаина. Лечебную роль играет и лигаментогра-фия по И.А.Мовшовичу (1963), т.к. кардиотраст вводится после инфильтрации связки 0,5% раствором новокаина. При отсутствии стойкого лечебного эффекта производят иссечение пораженной связки со смещением мышц в меж­остистое пространство и созданием надостистой связки из дупликатуры апоневроза. После операции требуется после­дующая иммобилизация в гипсовой кроватке и корсете в те­чение четырех месяцев.

Другим фиброзным структурам поясничного уровня в последние годы уделяется мало внимания. Между тем ста­рые работы о «миозите» позвоночных мышц, о надрывах мышц и фиброзных тканей, хотя они и проводились до пе­риода господства вертеброгенной концепции и без учета дисков, основывались на определенных клинических, а так­же и морфологических наблюдениях. В настоящее время при лечении люмбо- и цервикальгии следует по возможно­сти разграничивать, с одной стороны, патогенетическую си­туацию в зоне диска и его ближайшего окружения, а с дру­гой — нейродистрофические изменения в фиброзных тка­нях, мышцах, а также миотонические реакции на поврежде­ние в зоне пораженного диска, суставе или указанных фиб­розных тканях. При люмбаго в связи с остро развившейся неблагоприятной ситуацией в области диска требуются ме­роприятия, направленные на пораженный позвоночный сегмент: кроме положения на щите — растяжения (если оно вызывает усиление болей, ему следует предпослать блоки­рующие средства), диадинамические токи или электрофо­рез 4% новокаина на зону пораженного диска; если требует­ся ранний выход на работу — пользование съемным легким корсетом; ЛФК должна быть направлена на формирование хорошего мышечного корсета. При люмбальгии с признака­ми «мышечного» варианта поясничных болей следует ока­зывать воздействие не только на диск и его окружение, но и на паравертебральные мышцы: аппликации 33% ДМСО с 1% раствором АТФ, димедролом, глюконатом кальция, аскорбиновой кислотой. Учитывая частую повто­ряемость приступов, применяют и такие средства физичес­кого воздействия, как грязи.

Исследованиями в нашей клинике (Веселовский В. П. с соавт., 1974) установлено, что у здоровых людей тонус по­ясничных мышц снижается тем быстрее и значительнее, чем выше температура грязи (в пределах 38-42°С). У боль­ных же на стороне поражения при температуре грязи в 42°С тонус мышц не только не снижается, но даже повышается. Благоприятный сдвиг в сторону уменьшения мышечного напряжения происходит лишь при температуре грязи ниже 40°С. Грязь с температурой 42°С может быть использована при явлениях нестабильности позвоночника в целях укреп­ления мышечного корсета. Грязь невысокой температуры способствует также снижению болезненности в зонах ней-роостеофиброза.

В затяжных случаях, когда вертебральный синдром про­текает с выраженным сколиозом, требуется специальная тактика. После полного или почти полного исчезновения поясничных болей сколиоз остается стойким. При этом не

Рис. 12.11. Положение инъекционной иглы в межпоперечных мышцах: 1 — поперечный отросток; 2 — суставной отросток; 3 — остистый отросток; 4 — выпрямитель туловища; 5 — квадратная мышца поясницы; 6 — вращающая мышца; 7 — многораздельная мышца.

следует форсировать физические нагрузки: мы наблюдали обострения, если больной с четким сколиозом выходил на работу в течение месяца после исчезновения выраженных болей. При фиксированном поясничном сколиозе мы вво­дим в область межпоперечных мышц пораженного сегмен­та на выпуклой стороне сколиоза 10 мл 0,5% раствора ново­каина с 25 мг гидрокортизонацетата. В ту же мышцу на во­гнутой стороне вводится 20 мл 0,5% раствора новокаина. Методика определения зоны инъекции описана в главе 4. Положение иглы в тканях представлено нарис. 12.11. В по­следующем в упорных случаях, как и при других фиксиро­ванных деформациях поясничного отдела позвоночника, проводится интенсивное лечение физическими факторами, особенно грязями и ЛФК. Если и после этого боли не исче­зают полностью, больной при указанных синдромах должен вести по возможности активный образ жизни. Иногда пери­од полного исчезновения деформации затягивается на год и более (о механизме возникающих при этом мышечных контрактур — см.11.2).

Трудно поддается лечению разгибательная тазобедрен­ная ригидность. Т.к. она обычно не сопровождается грубой корешковой компрессией, то не требует длительного режи­ма покоя, можно смело устранять поясничную гиперэкс­тензию. Рекомендуются повторные, через 1-2 дня, периду-ральные блокады, т.к. асептический перидурит является спутником данного синдрома.

Среди экстравертебральных факторов при люмбальгии первое место занимают патологические процессы в области малого таза. Остающиеся без лечебных воздействий не только острые и хронические процессы в этой области, но и резидуальные явления неизменно усугубляют тяжесть люмбальгии, ухудшают ее течение. H.Billig (1943), связывая поясничные боли в первые дни менструации с усилением эстрогенной функции, что сказывается на состоянии связок пояснично-крестцовой области, считает, что эстрогенная терапия при этом показана редко. Предлагаемую альтерна­тиву — физические упражнения по H.Billig см. в разделе «Ле-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

чебная физкультура». Более целесообразными он считает упражнения, являющиеся редрессационными для связок. Мы рекомендуем упражнения с приближением колена со­гнутой ноги к противоположному соску: по образцу описан­ной выше пробы на растяжение крестцово-остистой связки. Г.Г.Гентер (1927) предлагал свечи, которыми следовало пользоваться в течение недели, а затем, после недели отды­ха, столько же дней принимать пилюли: йодистый калий — 0,06, экстракт белладонны — 0,015, какао масло для одной свечи. И.Ф.Жордания (1936) предлагал применять в течение трех дней внутривлагалищные ихтиоловые тампоны, а при стихании острых явлений — массаж. Составляющие компо­ненты ихтиолового или грязевого раствора могут достичь очага поражения в гениталиях при нагреве самих компо­нентов или при использовании электрофореза с грязевым раствором. Поэтому в нашей клинике проводят предвари­тельную «протравку» димексидом перед введением грязе­вых тампонов. Т.М.Кухниной была предложена смесь, кото­рая готовится ex tempore, стерилизуется. После спринцева­ния влагалища тампон с лекарственной смесью вводят на 6-8 часов ежедневно, 10-12 дней. Состав смеси: 30-40% ди-мексид и 70-60% грязевый раствор, приготовленный по А.Г.Кану (1952) или по современной методике Н.М.Стари­кова и соавт. (1989). Процедуру можно применять в остром и подостром периодах. Противопоказаний практически нет. Больным с остаточными явлениями воспалительных заболеваний гениталий авторы предлагают такого же рода тампоны, но со смесью, включающей вещества, воздейству­ющие одновременно на тонически напряженные мышцы тазового дна. Две части смеси составляет 4% раствор ново­каина, 100 000 ЕД пенициллина, 1 мл гидрокортизона, одну часть составляет димексид с небольшим количеством касто­рового масла. Смесь наливается в блюдечко, смачиваются тампоны, которые вводятся во влагалище на 6-8 часов, все­го 5-12 дней подряд. Хорошим обезболивающим эффектом при «невральгии тазовых нервов», по данным В.М.Стругац­кого и Н.М.Ткаченко (1966), обладают диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Электроды рас­полагаются в надлонной и пояснично-крестцовой областях. Воздействуют тремя видами токов с изменением полярнос­ти электродов. Повторяется три курса по 15 процедур с двухмесячными перерывами.

Кроме общепринятых методик лечения заболеваний ор­ганов малого таза, рекомендовались и инъекционные меро­приятия: паравертебральное блокирование соединительных ветвей Ьз и L-4, пресакральные блокады соединительных ветвей по Pendle (Cyriax J., 1958), внутритазовые блокады по Школьникову (Мамаджанов М., Мамаджанов Я., 1970). У беременных с поясничными болями и при других состоя­ниях с участием мышц малого таза, когда лекарственная те­рапия противопоказана и требуется деблокирование крест-цово-подвздошного сочленения, рекомендуются расслаб­ляющий массаж и постизометрическая релаксация мышц тазового дна (Романова В.М. с соавт., 1990).