Лечение люмбоишиальгий
Терапия при данной форме должна быть направлена на вертебральный очаг и на паравертебральные ткани, как и при люмбальгии, а также на мышечно-тонические, ней-родистрофические и сосудистые нарушения в области таза
и ноги. Кроме того, требуются воздействия на дополнительные очаги ирритации (зоны рубцов, бывших переломов и пр.) в нижнеквадрантной зоне на пораженной стороне тела. В целях воздействия на висцеральные очаги, кроме обычного лечения, рекомендуется также электрофорез I % раствора двухлористоводородного хинина на область солнечного сплетения.
С учетом трех основных форм люмбоишиальгий мы рекомендуем схему лечения (Попелянский Я.Ю., Веселов-ский В.П., 1976).
В случае преобладания мышечно-тонических нарушений можно назначить препараты, уменьшающие мышечное напряжение (скутамил-С, мелликтин). При этом на пораженный отдел позвоночника и зоны мышечных контрактур на конечности назначаются аппликации 33% раствора димексида с 0,2 новокаина, 1,0 амидопирина, 1,0 аскорбиновой кислоты и 0,02 мелликтина. При преобладании ней-родистрофических проявлений на периферический очаг назначаются аппликации 33% раствора димексида с 0,2 новокаина, 1,0 амидопирина, 2,0 аскорбиновой кислоты, 0,01 АТФ. Целесообразно испытание и других упоминавшихся выше средств, улучшающих трофику. При грубых явлениях нейроостеофиброза показаны грязи низкой температуры (38°С) или СМТ-форез «сухого» экстракта грязи (Стариков Н.М. с соавт., 1990), или электрофорез экстракта грязей 15-30 минут при силе тока 5-25 мА (на поясницу и ногу электроды площадью 300-400 см2). Рекомендуют также вакуум-электрофорез экстракта грязей (Дроздов-скийЛ.С, 1973), электроторфяные процедуры: торф температуры 38-42°С накладывают в мешочек, а поверх него — электроды от гальванического аппарата, сила тока 15 мА в течение 20-30 минут (Никагосян И.А., 1973). Диадинамические токи, столь эффективные при болевых проявлениях, не вызывают положительных сдвигов при преобладании вегетативно-сосудистых расстройств. В этих случаях В.Г.Ясногородский (1965) считает более целесообразным применение синусоидальных модулированных токов, а в острый период — интерференционных. При преобладании нейроваскулярных нарушений следует учесть их характер. При вазоспастическом варианте назначают ангиотро-фин, никошпан, никотиновую кислоту и другие вазодила-таторы. В аппликации 33% раствора димексида включают 0,02 никотиновой кислоты или 0,24 эуфиллина. При вазо-дилататорных проявлениях в раствор включают эфедрин.
Выявились и некоторые дифференцированные показания к применению грязей различных температур. Грязь с температурой 42°С у больных с поясничным остеохондрозом целесообразна при явлениях вазоконстрикции. При ва-зодилатации же целесообразнее грязь не теплее 38°С. Все же нормализация сосудистых показателей и при этом виде лечения отстает сравнительно с темпом ликвидации мышечно-тонических расстройств. О характере сосудистых нарушений следует помнить и при назначении сероводородных ванн. У больных с вазоспастическими нарушениями последние могут усилиться под влиянием высоких концентраций сероводорода. При наличии же истинного облитерирующе-го эндартериита такие высокие концентрации дают положительный эффект (ШахновскаяЕ.И., 1974). Когда на пораженной ноге имеются рубцы, следует проводить их ежедневную новокаинизацию в течение нескольких дней (Gross В., 1972; АвербухЭ.М., 1974). Это ведет к уменьшению интенсивности
Глава XII Лечение
Таблица 12.8 Требуемая продолжительность лечения различных форм люмбоишиальгии в зависимости от вида режима (количество больных, у которых обострение купировано, представлено в%)
Режим | Количество дней лечения | Группа | ||
Больные дискогенной люмбоишиальгией с мышечно-тоническими проявлениями (90 чел.) | Больные дискогенной люмбоишиальгией с сосудистыми проявлениями (15 чел.) | Больные дискогенной люмбоишиальгией с дистрофическими проявлениями (90 чел.) | ||
Постельный | ||||
Полупостельный | ||||
Амбулаторный | — | |||
и сокращению зоны гиперпатии. В нашей клинике было показано, что в соответствующих дерматомах увеличенная дотоле сенсорная хронаксия нередко нормализуется (Раппопорт Г.М., 1973). Независимо от формы люмбоишиальгии, важнейшим фактором лечения является своевременно назначенный покой. Особенно важен этот фактор при преобладании мышечно-тонических проявлений (табл. 12.8). Как следует из таблицы, наиболее эффективно лечение при соблюдении вовремя начатого и строгого постельного режима.
У всех больных с мышечно-тоническими проявлениями отмечено выздоровление в течение 20 дней, в то время как в группе больных, соблюдавших лишь полупостельный режим, даже после 30 дней лечения у 10% боли полностью не исчезли. У 54% больных с амбулаторным режимом боли не купировались и после 30 дней. При соблюдении постельного режима больными с сосудистыми проявлениями выздоровление отмечено у 100%, а при полупостельном режиме — лишь у 80%.
Если какое-либо из рефлекторных мышечно-тонических, нейродистрофических или же сосудистых проявлений становится ведущим, оно требует, естественно, и специально направленных лечебных воздействий. Весьма эффективна новокаинизация грушевидной мышцы (Бобровникова Т.И., 1962; Крупник Б.Ю., Попелянский Я.Ю., 1971; Усманова А.И., 1971; Авербух Э.М., 1973). Йодом помечаются и соединяются три точки: задняя верхняя ость подвздошной кости, седалищный бугор и большой вертел бедра. Из вершины угла от задней верхней ости опускается биссектриса, которая делится натри части. Игла длиною в 12 см вводится в нижнюю треть биссектрисы на глубину 5-6 см до ощущения сопротивления, оказываемого крестцово-остистой связкой. После этого иглу извлекают на 0,5-1 см и направляют вверх под углом в 30°. Вводится 10 мл 0,25% раствора новокаина. При эффективности, выявляющейся уже в первые 5-6 минут, блокаду можно повторять несколько дней подряд. Как правило, устойчивое улучшение наступает после 3-4 процедур. При резких болях и выраженных вегетативных проявлениях эффект процедуры возрастает, если к раствору новокаина добавляют 25 ЕД эмульсии гидрокортизонацетата.
При синдроме грушевидной мышцы R.Skillern (1944, 1947), полагая, что причиной спазма мышцы является рас-
шатанность крестцово-подвздошного сочленения, вводил в его капсулу новокаин.
J.Travell и W.Travell (1942) отметили улучшение от мануального воздействия на указанный сустав в сочетании с но-вокаинизацией отводящих мышц бедра.
Для блокады полового нерва рекомендуют перректально или первагинально нащупать пальцем одной руки седалищную ость, которую и охватывает этот нерв. Другой рукой врач вводит 6-8-сантиметровую иглу на глубину 2,5-4 см и обкалывает зону ости 8-10 мл анестетика (Yenker F., 1980). Мы пользуемся более простой методикой, ощупывая ость через кожу (см. 3.2.3.6). При данных и близких синдромах (тазового дна) можно вводить лекарственные вещества и в суппозиториях или в форме ректосигмоидальных орошений (Неймарк Е.З. с соавт., 1978, 1984). При лечении подгрушевидного синдрома перемежающейся хромоты, если имеются реовазографические признаки венозного застоя, назначают венотоники.
Предпринимались попытки хирургического воздействия на мышцу и на сдавливаемый седалищный нерв. В области ягодицы вскрывался седалищный нерв, освобождался от спаек и растягивался (Billroth Т., 1969; Топровер Г.С., 1931; Берлинер Б.И., 1959; Mizuguchi Т., 1976 и др.). Операции эти, в силу их брутальности, оставлены. F.Ober (1936) полагал, что положительный эффект при «ишиасе» возможен при крестцово-подвздошном артродезе. При этом перерезалась фасциальная цепь. Автор считал, что операция обеспечивает уменьшение компрессии седалищного нерва между большой ягодичной и грушевидной мышцами. C.Heyman (1934), A.Freiberg (1937), И.П.Кипервас и соавт. (1978) предпочитают пересечение грушевидной мышцы или ее сухожилия (HelfetA., 1978).
Хирургическое вмешательство оправдано лишь при необратимых рубцовых изменениях мышцы, сопровождающихся стойкими болями и нарушениями проводимости седалищного нерва. Это касается также декомпрессии и малоберцового нерва путем рассечения внутренней кольцеобразной и др. связок (Belts L., 1940; Koppel Н., Thompson W., 1960; Keck С, 1962; Lam S., 1962; Mumenthaler M., 1964; Walk C, 1977), при малоберцовом синдроме и при компрессии IV плантарного пальцевого нерва, при метатарзальгии Мор-
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
тона. Что касается такого рода операций при синдроме тар-зального канала (McElvenny R., 1943; Koppel H., Thompson W., 1962; Lam Si, 1962; McGill D., 1964; Babbage N., 1965), то они в настоящее время применяются редко, т.к. вполне достаточен эффект инфильтрации фиброзного ретинакулума 1 мл новокаина + 1 мл эмульсии гидрокортизонацетата через 5-6 дней, всего 4-6 раз (Sidey J., 1963; Serve H. et ai, 1965; Mumenthaler M., 1964; Ирецкая М.Б. с соавт., 1970; Lloyd К., Agarval A., 1970). При синдроме запирательной мышцы или ночной бицепсодинии покой на щите с первого же дня следует чередовать с ходьбой и стоянием. В последующем рекомендуются движения опускания на корточки и подъемы с помощью рук, опирающихся ладонями о стол или спинку кровати. Но это лишь после 5-7 дней покоя. Следует помнить, что растяжение связок тазового дна (в первую очередь крест-цово-бугорной) происходит при поясничном кифозирова-нии в сочетании со сгибанием бедра. Такое растяжение пораженных «пассивных» тканей — это не только мгновенная боль, но и причина ухудшения не менее чем на сутки. Для таких больных инструкция о режиме и поведении важнее любого другого лечебного средства. При необратимой контрактуре запирательной и приводящих мышц бедра возможно лечение невротомией запирательного нерва по Selig или по Logenz. При коксоартрозо-периартрозах, если в их возникновении допускается участие поясничного остеохондроза, рекомендуется, кроме общепринятого в ортопедии лечения, новокаиновая блокада поясничного отдела симпатической цепочки (Гиммелъфарб А.Л., Попелянский Я.Ю., 1972). Из местных воздействий, особенно при так называемой глютеаль-ной форме периартроза (Belart W., 1952), весьма эффективна блокада малой ягодичной мышцы. Игла проходит через точку на середине между большим вертелом и задней верхней остью подвздошной кости. При этом игла вначале протыкает большую ягодичную мышцу, затем медиальный край средней и, наконец, малую ягодичную мышцу — ее верхне-медиаль-ную часть, место ее начала.
Когда, наряду с грушевидной, вовлекаются другие мышцы тазового дна и развивается картина кокцигодинии, следует, во-первых, исключить подвывих или другое травматическое повреждение, или грубый крестцово-копчиковый остеохондроз. Переломы лечатся оперативно. В случае подвывиха целесообразно применить мануальный прием, описанный выше в данной главе. После этого больной некоторое время должен избегать микротравматизации копчика, особенно в положении сидя, при вставании со стула. При наличии простатита и его остаточных явлений признаки люмбоишиальгии значительно быстрее уменьшаются, если наряду с другими методами лечения проводят массаж железы (Макаров Ю.И., 1955). Наиболее эффективен пер-ректальный массаж мышц тазового дна. Каждое массажирующее движение, адресованное к леватору ануса, к копчиковой (а кончиком пальца — и к нижнему краю грушевидной) мышце, повторяют 10-15 раз. Курс — 4-5 дней, затем по 2-3 раза в неделю — до выздоровления, которое наступает, как правило, через 10 дней. Одновременно назначают ректальные тепловые процедуры по 2 раза в неделю и обезболивающие и антиспазматические свечи, в отдельных случаях — пресакральные и прекокцигеальные инъекции (Thiele G., 1936; Drueck С, 1941; Schapiro S., 1950; Granet S., 1946; Wilkinson W., 1947; Шарапов В.Я., 1978). Вопросы хирургического удаления анальных язв, крипт, фистул и лече-
ния геморроя решаются проктологом или хирургом. Операции удаления копчика дают эффект лишь в редких случаях.
При синдроме крампи лечение проводится с учетом трех компонентов патогенеза — церебрального, гуморального и рефлекторного. При этом исходят из того, что рефлекторные реакции возникают в ответ на явления нейроостеофиб-роза в подколенной ямке. Воздействуют на церебральные, обычно резидуальные, явления, назначая электрофорез новокаина на шейную зону, внутривенно глюкозу (особо желательно в сочетании с 25% раствором сернокислой магнезии), витаминотерапию, каризопродол, а на ночь — верапамил (изоптин), регулируя по возможности сон. С учетом гуморальных сдвигов назначают препараты атропина, а в целях воздействия на зоны нейроостеофиброза вводят в участки уплотнений в подколенной ямке в область начала трехглавой мышцы голени 1% раствор новокаина с 25 ЕД эмульсии гидрокортизонацетата. Смесь вводится три раза с интервалами в три дня. С учетом роли ночного ослабления «мышечной помпы» и возможной мышечной ишемии (Simmons V.P., 1982) целесообразны соответствующие препараты.
Рекомендуется избегать в постели и в положении сидя подошвенно-сгибательного положения стоп. Перед сном — грелка на подколенную область.
При синдроме беспокойных ног получали удовлетворительный лечебный эффект от карбаминохолина — 0,002 на ночь, ацетиламина (Ekbom К., 1950), антихолинэстеразного препарата флокадила, от антиаритмических средств, особенно отдизопирамида (Blatter W., MuhlerM., 1982) по 1 капсуле (0,1) на ночь. Рекомендуют и опиоидные препараты типа про-поксифена (Kavey N. et ai, 1985), анальгетики, стимулирующие ^.-рецепторы. Но наиболее высокий и продолжительный эффект (Schelle С, Kempi V., 1990) получен отдофаминергиче-ских средств: на ночь назначают от 100 до 600 мглеводопа или бензеразида. Положительное влияние антидепрессантов объясняют не только изменением отношения больного к болезни, но и воздействием некоторых из них на цервикальные симпатические структуры (Arcangeli P., 1962). Это касается всех синдромов, протекающих с вегетальгиями. Рекомендуют различные вегетотропные средства, например резохин или делагил (первый день — по 0,5 три раза в день, второй и третий — по 0,25, вечером, в течение 1-3 недель). Из противосу-дорожных средств при синдроме беспокойных ног с удовлетворительным эффектом применяли клоназепам (Telstad W. et ai, 1984). Мы считаем целесообразным испытать действие ди-фенина, финлепсина. Оправданными и эффективными, т.к. синдромы беспокойных ног и ночных миоклоний имеют отношение к предсонному периоду, оказались элениум, клоназепам, флюнитрозепам, а также 5-гидрокситриптофан (Ме-поп М., KlingA., 1985;Boghen D. etai, 1986). При синдроме беспокойных ног противопоказаны нейролептики: они способствуют развитию акатизии — тревожного ощущения невозможности спокойно сидеть и лежать (Shenn W., 1981). На болезненные висцеральные зоны — индуктотерапия, УВЧ, импульсные токи и другие физиотерапевтические воздействия. Временное облегчение некоторые больные отмечают от теплых или холодных ванн для ног, от массажа.
Дата добавления: 2015-04-07; просмотров: 773;