Лечение цервикальгий, цервикобрахи-и краниальгий

При шейном остеохондрозе в первые дни назначается покой. Больному рекомендуют лежать, положив голову на

Глава XII. Лечение

мягкую небольшую подушку. Под шею подкладывают плос­кую небольшую грелку. Ложась на бок, следует оставить плечо на матраце, а голову положить на подушку так, чтобы не создавалась сколиотическая поза. Недопустимо длитель­ное пребывание в позе с согнутой или разогнутой шеей. Больным с явлениями остеофиброза в области руки необхо­дим покой соответствующего сустава от нескольких дней до одного месяца. Следует надолго исключить рывковые дви­жения. При плечелопаточном периартрозе рекомендуется иммобилизация плеча в позе легкого отведения, при эпи-кондилезе плеча — в позе сгибания в локтевом суставе под прямым углом при легкой пронации кисти. Эти лечебные позы не универсальны.

Отвлекаясь от лечения цервикальгий, заметим, что при кубитальной туннельной невропатии Осборна, наоборот, следует избегать длительного (например, во время сна) по­ложения сгибания в локтевом суставе, а также упора локтя­ми в письменный стол или матрац. Все эти положения спо­собствуют усилению компрессии в надмыщелко-локтевом желобе. При разгибании расслабляется надмыщелко-локте-вая связка, при сгибании же она уплотняется, натягивая спайки, а в случае «вывиха» нервного ствола усиливает его смещение. Необходимо остерегаться охлаждения и других факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на нерв­ные структуры по рефлекторным (возможно, аутоаллерги-ческим) механизмам и усиливающих болевые и рефлектор-но-контрактурные явления. Непродолжительное примене­ние анальгетиков поэтому допустимо в плане патогенетиче­ской терапии. Хирургическая декомпрессия нервных обра­зований применяется на шейном уровне, как уже упомина­лось, лишь в сравнительно редких случаях.

С другой стороны, локальное и кратковременное охлаж­дение- хлорэтилом является одним из самых мощных средств лечения брахиальгий (Толстоногова В.И., 1956; TravellJ., Simons D., 1983).

Более щадящими являются методы ортопедические: им­мобилизация воротником и растяжение, гипсовый ошей­ник или мягкий воротник Шанца, или стеганый воротник-ошейник (Ryden А., 1934; Гольдберг Д. Г., 1938; Horvitz Т., 1940; Kelly M., 1942; NachlasJ., 1944; Elliot E.CremerM., 1944; Lund M., 1945; Lyon E., 1945; James E., 1946; Amyot K., 1957; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Lewit К., 1973 и др.). Пред­почтение отдают съемным воротникам, которые надевают на ночь или днем, при ситуациях, чреватых травматизацией дисковых и суставных структур шеи: при некоторых видах работы, в тряском транспорте, при проведении курса ЛФК (Касванде З.В., 1971, 1972; Мажейко Л.И., 1996) и пр. Орто­педы склонны назначать такое иммобилизационное лече­ние на продолжительные — до нескольких месяцев — сро­ки. P.Duus (1948) считал даже целесообразной фиксацию воротником в течение года. Мы пользуемся им редко и лишь на короткие сроки в острейшем периоде, учитывая нецелесообразность гипокинезии шейных мышц и предпо­читая развитие мышечного воротника путем соответствую­щих упражнений.

Растяжение при шейных «радикулитах» применялось ря­дом авторов начиная с 1921 г. (Williams). Позже об этом ме­тоде, но уже лечения корешковых и других синдромов шей­ного остеохондроза, сообщали J.W.Nachias (1934), S.Hanfling (1936), J.Spillane, G.Lloyd (1952), B.Judovich, W.Bates (1954), E.Weber (1951), Wolder Vanek (1958),

И.З.Марченко (1966) и др., причем улучшение отмечалось у 40-70%. R.Frykholm (1951) считал, что этот метод эффек­тивен лишь у больных с недавно возникшей и небольшой грыжей диска. S.Hanflig и O.Steinbrocker (1948) сочетали растяжение с последующим накладыванием иммобилизи-рующего воротника. Наши предварительные данные о ре­зультатах лечения были представлены на Новокузнецком симпозиуме в 1961 г., а затем обобщены в 1967 г.

Из физиотерапевтических средств при шейном остео­хондрозе наиболее часто применяют диадинамические и синусоидальные модулированные токи (Свидлер СМ. с со-авт., 1973; Ясногородский B.C., 1966, 1973, 1974). С целью усиления анальгезирующего действия диадинамических то­ков предложен одновременный новокаинэлектрофорез (Бо­рисова Н.А., 1970). Раствор новокаина вводится с анода, рас­полагаемого на шейном отделе позвоночника, катод поме­щается на верхнюю часть плеча. Сила тока подбирается ин­дивидуально в пределах 10-16 мА. Процедура проводится 14 минут, причем 10 минут — двухфазным модулированным током, а последние 4 минуты — током, модулированным короткими периодами. Обычно же, вне комбинации с диа-динамическими токами, мы пользуемся электрофорезом 4% раствора новокаина (шея — больное плечо или шея — оба плеча). Заметным обезболивающим действием обладает электрофорез смесью: 5% раствор новокаина — 500 мл, ди­медрол — 0,5, пахикарпин — 0,8 и платифиллин — 0,06, пи-рабутола (одна ампула — 5 мл, салфетки под обоими полю­сами) (Филиппова Г.Н., Булдакова Г.Е., 1973). Пользуются раствором новокаина и никотиновой кислоты (Биля-лов М.Ш., Подольская Д.В., 1977). Применяют также гиста-мин-электрофорез (Гзелишвили М.С, Маневич Э.И., 1972), электрофорез экстракта грязи (Голосова Л.О., Смокоти-на М.Ф., 1972). В случаях с грубыми вегетативными наруше­ниями назначают электрофорез эуфиллина или, лучше, те-офиллина с катода (Бойцов Л.Н., 1975). В целях непосредст­венного воздействия на дистрофически пораженный шей­ный отдел позвоночника Э.Д.Тыкочинская (1935) предлага­ла электрофорез хлористого натрия или лития. При синдро­ме позвоночной артерии успешно применяют фонофорез 0,25% мази ганглерона интенсивностью 0,05 Вт/см² в им­пульсном режиме, 10 мс, стабильно. Используют излучатель диаметром 1 см по 1 минуте на субокципитальные и под­ключичные точки. Ганглерон-СМТ электрофорез применя­ют в выпрямленном режиме при III-IV роде работы, 80 Гц, глубина модуляции 50%, по 3 минуты на точку. Иногда по­сле первых 3-4 процедур усиливаются головокружения, чего можно избежать урежением процедур — через день (Щепи-на Т.П. с соавт., 1983). Электрофорез 5-10% ганглерона (1-3 мА, 15-20 минут) применяют и в целях блокады симпа­тических ганглиев. При плечелопаточном периартрозе предпочтителен другой ганглиоблокатор — нанофин.

При выраженных болевых проявлениях, особенно при симпатальгическом характере болей, целесообразны сину­соидальные модулированные токи от аппарата «Ампли-пульс», которые лучше переносятся больными (Ясногород­ский В.Г., 1966, 1973, 1974). Синусоидальные модулирован­ные токи могут быть использованы для одновременного введения путем электрофореза различных лекарственных растворов. В тех же целях назначают ультразвук небольшой интенсивности (0,3-0,7 Вт/см²), фонофорез гидрокортизо­на, анестезина, анальгина (Buchtala V., 1948; Gross D., 1952;

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Гуревич М.М. с соавт., 1957; Werner О., 1958; Сперан­ский А.П., 1960; Гольдельман М.Г., Лаврецкий И.Г., 1965; Фом-берштейн КБ., 1965; Гордон И.Б., Савельев А.А., 1966; Браги-на В.А., Мазурина Т.Н., 1967; Сафиуллина С.Н., Пушкаре-ва А.А., 1967; Аверкин Н.Г., 1971). Подчеркивается лучший эффект данной процедуры у больных без выраженных веге­тативных нарушений. Эффективность фонофореза может быть повышена предварительной обработкой кожи димек-сидом, гиалуронидазой и др. веществами (Глущенко Л.Д. с соавт., 1975). Лицам, страдающим коронаросклерозом с наклонностью к коронароспазмам, ультразвуковая тера­пия не показана.

Боли в области моторно инактивных приводящих мышц плеча при плечелопаточном периартрозе у больных постин­сультной гемиплегией поддаются лечебному воздействию при длительной электростимуляции (Попелянский Я.Ю., ЛернерЛ.С, 1982).

Из курортных факторов при неврологических проявле­ниях дистрофической патологии шейного отдела позвоноч­ника широко применяют сегментарные грязевые апплика­ции температуры 35-37°С на шейно-воротниковую зону и руку (Рифман Я.А., 1936; Четвериков Н.С., 1956; Смольчен-ко И.П., Сиголаев И.З., 1961; Гольдельман М.Г., Креймер А.Я., 1974), радоновые ванны (Третьяков А.Ф., 1955; Брот-манМ.К., 1956; Амирагова Р.Е., 1959;Сацкова В.Я., 1973; Ма-лынова А.А., 1976), сероводородные ванны с концентрацией 75-100 мг/л температуры 36°С (Бротман М.К., 1956; Соко­ловская М.З., 1963; Меркульев В.Н., 1973).

При выраженном нейрососудистом и нейродистрофиче-ском компоненте одним из наиболее эффективных воздей­ствий является введение лекарственных веществ в звездча­тый узел или в весь шейный отдел симпатического ствола.

Блокаду звездчатого узла давно считают эффективным средством воздействия на висцеро-рефлекторные вегеталь-гии головы (Лапинский М.Н., 1911; Маркелов Г.И., 1939; Маньковский Б.Н., Слонимская В.М., 1956; Вальшонок О.С., Шиндельман К.Н., 1962; Ulrich Y., 1975 и др.). При синдроме плечо-кисть рассматривали такое лечение чуть ли не как операцию выбора (Steinbrocker О., 1948 и др.). При местном воздействии на нейроостеофиброз в некоторых зонах инъ­екционный метод оказывается более эффективным, чем аппликационный. Так, например, было установлено, что аппликационный метод уступает по своей эффективности инъекциям новокаина при скаленус-синдроме, бурсите или тендинозе в области плечевого сустава.

При тендинозе, тендовагините сухожилия двуглавой мышцы раствор вводят в межбугорковую борозду, при тен­динозе сухожилия трехглавой мышцы — через подмышеч­ную зону (см. выше методику прощупывания этой головки), при тендинозе надостной — в область большого бугорка плечевой кости, при субакромиальном бурсите — в полость сумки, при «замороженном плече» ортопеды рекомендуют вводить раствор в полость сустава и точки наивысшей бо­лезненности.

Блокаду надлопаточного нерва производят по методике O.Steinbrocker (1942), J.Goldner (1953), Rossing (1959). От уг­ла лопатки до середины ее ости проводится линия, откуда ее продолжают в сторону клювовидного отростка. Чуть кнару­жи от этой линии в проекции надлопаточного нерва ткани инфильтрируются 20-30 мл 1% раствора новокаина с 25-50 мг гидрокортизона.

При синдроме запястного канала в поперечную связку запястья вводят 1 мл гидрокортизона (25 мг) вместе с 5 мл 0,5% раствора новокаина и 10 000 ЕД пенициллина. Инъек­цию делают между тенаром и гипотенаром ближе к ульнар-ному краю ладони на уровне дистальной складки кожи предплечья. Игла образует с предплечьем угол в 45° (Пе-хан И., Кршиж К, 1960).

Больным с вторичными туннельными синдромами на первых этапах при преходящих ангионевропатиях и на ста­дии стойких явлений в соответствующие фиброзные обра­зования вводят 0,5-2,0 мл гидрокортизона. В упорных слу­чаях применяют микрохирургические декомпрессивные операции (Элькин М.А., ЛиА.Д., 1968; ТиккА.А., Вирро Т.З., 1985).

Наиболее четкий эффект, зачастую яркий, дает инфиль­трация новокаином мышц: малой и большой грудной, под­нимающей лопатку и, в особенности, передней лестничной (Gage M., 1939; Judovich В., Bates Щ 1954; Попелянский Я.Ю., 1959; Кипервас И.П., 1975; Заславский Е.С., 1976).

Новокаинизация передней лестничной мышцы (техника описана выше) не только снимает на определенный период раздражение ее рецепторов, но и благодаря расслаблению мышцы способствует декомпрессии плечевого сплетения и подключичной артерии. Сразу же после процедуры наблю­дается уменьшение болей и вегетативных нарушений в руке, уменьшаются и симптомы плечелопаточного периартроза. В нашей практике работы врача-невропатолога мы не знаем средства, которое так быстро и отчетливо сказывалось бы на болевых контрактурных нарушениях в области руки, как процедура инфильтрации передней лестничной мышцы 2 мл 2% раствора новокаина. После инъекции исчезают проявле­ния синдрома передней лестничной мышцы, но остаются корешковые симптомы. Однако расслабление лестничной мышцы сказывается и на них, т.к. оно ведет к улучшению позы шеи и к уменьшению компрессии корешка. Мы на­блюдали также уменьшение черепно-мозговых и кардиаль-гических явлений непосредственно после новокаинизации мышцы. Процедура оказывает некоторое действие и при синдроме плечо-кисть, но более высокий эффект получался при сочетании с блокадой шейного симпатикуса.

Специального описания требует техника инфильтрации новокаином нижней косой мышцы головы (Попелян­ский Я.Ю. с соавт., 1973; Чудновский Н.А., Зайцева Р.Л., 1975; Токтомушев Ч.Т., 1980). Прокол производится на линии, со­единяющей вершину сосцевидного отростка и остистый от­росток Си, отступя на 2,5 см латеральнее от него. Игла на­правляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° — к горизонтальной (рис. 12.12). На глубине 5 см игла упира­ется в дужку Си у основания остистого отростка либо в со­ответствующую половину остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 см и затем вводится 2 мл 1-2% новокаи­на. Т.к. проведение иглы сопровождается болью (эта область богато иннервирована), игла предпосылается 1-1,5мл 0,5% раствора новокаина. Рекомендуют повторять эти блокады до 5-6 раз (Токтомушев Ч. Т. с соавт., 1980).

Блокада позвоночной артерии в подзатылочной области производится следующим образом. На той же линии, соеди­няющей остистый отросток второго шейного позвонка с со­сцевидным, определяется точка позвоночной артерии у на­ружной трети этой линии, тотчас за сосцевидным отрост­ком. Инъекция делается 2% новокаином в этой точке, игла

Глава XII. Лечение

направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и проводится на глубину 5 см до упора в капсулу сустава Ci_n, игле предпосылается новокаин так, чтобы общий объ­ем его не был более 4 см³. В целях стимуляционной рефлек­сотерапии иглу вводят не глубже 4 см с обеих сторон; дли­тельность стимуляции смешанными частотами — 15 минут, 12-15 процедур (Есина Н.Ю., 1989).

АА.Луцик (1975) предложил блокады симпатического сплетения позвоночной артерии на уровне Суь Больной ле­жит в положении на спине. Под лопатки подложена неболь­шая подушка. Шея слегка разогнута, а голова повернута в противоположную блокаде сторону. Пальпируется перед­ний («сонный») бугорок поперечного отростка позвонка Cyi. На этом уровне указательный палец врача проникает между сосудисто-нервным пучком шеи и гортанью с пище­водом. Игла продвигается у кончика пальца до упора в по­перечный отросток, чья надежная пальпация гарантирует от повреждения иглой прилежащих сосудисто-нервных обра­зований и пищевода. Мелкими поступательными движени­ями кончик иглы перемещается до верхнего края попереч­ного отростка, прокалывает межлоперечную мышцу, про­никая в замкнутый канал позвоночной артерии. Протягива­нием шприца проверяют, не попала ли игла в просвет сосу­да, и при отрицательном результате вводят 3 мл 2% раствора новокаина. Указывают на высокий эффект и периартери-альной алкоголизации артерии (Старшинова Е.О., 1981).

После нашей совместной с А.И.Осна (1966) работы по лечению плечелопаточного периартроза введением новока­ина в пораженный шейный диск широкое применение на­шли диспункционные методики: введение в пораженный диск веществ, обезболивающих и разрушающих рецепторы (Осна А.И., 1975; Чудновский Н.А., 1975; Горбатовский Я.А. с соавт., 1975).

Эффективность лечебных воздействий на шейную об­ласть, в частности лечения аппликациями грязи или димек-сида с новокаином, повышается при учете уровня пораже­ния (верхне-, средне- или нижнешейного — Попелян-ский А.Я., 1979). Безынъекционное введение обезболиваю­щих, трофотропных и других средств, как и на поясничном уровне, успешно проводится с помощью аппликации ди-мексида.

Практика хирургов накопила известный опыт вмеша­тельств при вертеброгенных синдромах верхних квадрантов тела. Некоторые из этих вмешательств разрабатывались до «эры остеохондроза» и продолжают совершенствоваться в настоящее время. Это касается, например, операции на шейном ребре и лестничных мышцах — скаленотомии (Adson A.W., Coffey Y., 1927; Алексеева B.C., 1957; Покров­ский А.В. с соавт., 1976; Мепоп С, Dincek J., 1981 и др.). Ино­гда прибегают к оперативному лечению некоторых вариан­тов плечелопаточного периартроза, разрыва надостной мыш­цы при ее вертеброгенной дистрофии (Зулкарнеев Р.А., 1979; Орловский Н.Б., 1984 и др.). Хирургическая декомпрессия нервных элементов в краниоцервикальной области обычно не очень успешна. При компрессии 1-2 шейных корешков («невральгия затылочных нервов») освобождение их от спаек обеспечивает лишь временный эффект. По данным E.Bues (1959), через год возникали новые рубцы, и боли возобновля­лись. Впрочем, при тех же подзатылочных болях O.Jones и H.Brown (1944) наблюдали хороший эффект и после хирур­гического вмешательства, и после новокаинизации.

Рис. 12.12. Ориентиры для инфильтрации нижней косой мышцы головы новокаином: 1 — поперечный отросток атланта; 2 — ни­жняя косая мышца головы; 3 — остистый отросток аксиса.

D.Campbell и C.Parsons (1944), K.Lewit (1973) и др. отме­чали исчезновение отраженных болей в голове и сопутству­ющих вегетативных и других стволовых расстройств (тош­ноты, бледности, изменений пульса, пота, головокружения, нарушения равновесия) после введения новокаина в «триг-герные» подзатылочные зоны. Таким образом, эффектив­ность воздействия на подзатылочные зоны определяется не только фактом, но и качеством воздействия на них и состо­янием организма.

Общие подходы к лечению цервикобрахиальгий должны быть такими же, как и при люмбоишиальгии: требуются воздействия как на вертебральные, так и на экстравертеб-ральные патологические процессы. Это ярко иллюстрирует­ся на примере плечелопаточного периартроза. Его лечение, как хирургическое, так и консервативное, пока им занима­лись хирурги-ортопеды, было направлено только на область больного сустава. Когда же была установлена частая связь синдрома с шейным остеохондрозом, лечебный арсенал обогатился воздействием на шейный отдел позвоночника, на его мышцы, особенно переднюю лестничную, на мыш­цы, приводящие плечо. Расслабление последних стали осо­бенно эффективно осуществлять средствами мануальной терапии. Стали более перспективными и пути совершенст­вования лечения. Так, с установлением сущности ишемиче-ской стеноскапулии стала ясной необходимость поиска ме­стных вазодилатирующих средств для улучшения кровооб­ращения передней зубчатой мышцы и ее расслабления. В последующем, когда требуется увеличение объема отведе­ния и флексии плеча, целесообразны физические и медика­ментозные средства стимуляции: активное приведение ни­жнего угла лопатки указанной мышцей обеспечивает дви­жение суставной впадины лопатки вверх. Улучшению этой функции будут способствовать и все физиотерапевтические средства, обеспечивающие стимуляцию С-афферентных волокон — выделение субстанции Р. Это способствует вазо-дилатации в сосудах мышцы. Избыток кислорода в мышце повышает и порог ее боли и болезненности (см. 11.2.3.).

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение