ПРОФИЛАКТИКА. Корректные суждения о профилактике остеохондроза требуют учета полифакториальности заболевания, преиму­щественной роли наследственного предрасположения и в

Корректные суждения о профилактике остеохондроза требуют учета полифакториальности заболевания, преиму­щественной роли наследственного предрасположения и в первую очередь статико-динамических перегрузок. По­этому в системе образования, санитарной пропаганды и профотбора важен дифференцированный подход к лицам из семей с предрасположением к остеохондрозу сравнитель­но с другой частью человечества, относительно свободной от риска заболевания. Это относится также к двум группам людей: 1) с наличием врожденных аномалий позвоночника; 2) без таких аномалий. В отношении лиц с наследственной предрасположенностью или с аномалией развития позво­ночника в большей степени актуальны все рекомендации, которые необходимы при вторичной профилактике, т.е. при предупреждении обострений.

Это в большой степени касается и первичной профилак­тики, сведения о которой читатель почерпнет и в парагра­ лишь, что особенно взвешенная тактика профилактики тре­буется начиная с детского и юношеского возрастало перио­да прочной фиксации фиброзного кольца в лимбусе. С од­ной стороны, не допускаются мощные рывковые нагрузки, злоупотребление штангой и пр., с другой стороны, требует­ся укрепление мышечного корсета, что особенно важно для детей с суставной гипермобильностью (она отмечается у 7% школьников — Carter С, Williams R., 1964). Что касается ре­жима питания, наши сведения весьма скромны. Следует, пожалуй, помнить о роли протеинодефицитного фактора питания в формировании узкого позвоночного канала. У детей размеры позвоночного канала в скелетах древних индейцев, как, впрочем, и у негров Южной Африки, оказа­лись меньше, чем у питающихся богатыми белком продук­тами (Care G.A. etai, 1985).

13.1. Профилактика обострений, противорецидивная терапия

Ремиссия является целью лечебных усилий врача. Одна­ко при изложении лечебных средств, начиная от хирургиче­ских и кончая лекарственными, мы многократно фиксиро­вали внимание на том, какой ценой достигается ремиссия. Это, видимо, небезразлично и для дальнейшего течения за­болевания, т.к. за ремиссией следует новое обострение. По­этому следует добиваться ремиссии.

Остановимся на качестве достигнутой ремиссии и на средствах лечения в период относительной ремиссии, на профилактике обострений (вторичной профилактике). Будет ли ремиссия устойчивой или нет — это зависит от ря­да факторов, среди которых до последнего времени фикси­ровался главным образом один — патогенетическая ситуа­ция в позвоночнике, в пораженном и соседнем сегментах с их нервными образованиями. На них в первую очередь

и направляются мероприятия оперативные, лекарственные и даже курортные (Осна А.И., 1973). Однако качество ремис­сии не в меньшей, а в некоторых отношениях в большей сте­пени зависит и от экстравертебральных факторов: от ряда экстеро-, интеро- и проприоцептивных влияний, состояния центральных аппаратов, иммунологической и гуморальной конъюнктуры во всем организме. А т.к. все эти факторы дей­ствуют в человеческом обществе, речь пойдет и о роли труда и быта, спортивных и других условий в развитии, лечении и профилактике остеохондроза и его синдромов.

С наступлением относительной или полной ремиссии больной остеохондрозом не исчезает из поля зрения врача. На данной стадии возникает новая задача — профилактика нового обострения. В частности, насущной задачей стано­вится дальнейшее укрепление мышечного корсета, мышеч­ного воротника и, что не менее важно, создание такого ре­жима труда и быта, при котором практически исключались бы повторное выпадение диска, дополнительный отек ко­решка травматического генеза, а также повторная деком­пенсация в сфере экстравертебральных факторов. Санитар­ная пропаганда, диспансерные, санаторно-курортные ме­роприятия, организация профилакториев, специальных зон и групп здоровья в зависимости от уровня постановки дела могут в той же мере препятствовать, в какой и способство­вать повторным обострениям. Непоправимо отрицатель­ную роль играют непродуманные, рецензируемые случай­ными «авторитетами» публикации в популярных журналах о различного рода гимнастических комплексах, о «секциях закаливания», о «моржах», которые навсегда распрощались с недугом благодаря какому-либо виду спорта, стандартно­му комплексу упражнений и пр. В этом крайне серьезном вопросе нежелательны попытки самостоятельных публика­ций, популяризации отдельных медикаментов, упражнений и т.д.

Нельзя согласиться с V.Janda и K.Lewit (I973), рекомен­дующими упражнения наклона туловища вперед и сопро­вождающиеся подниманием предметов, расположенных впереди больного. Любые наклоны типа «подъемного кра­на», пусть и при полусогнутой ноге — это наклоны тулови­ща вперед более чем на 15-25°. Это относится и к рывковым движениям шеи. Такие движения, как показали ЭМГ, кли­нические и кинезиологические исследования нашей клини­ки и согласно литературным данным, совершаются при вы­ключенной или недостаточно активной мускулатуре. Свя­зочный аппарат, а также капсулы суставов подвергаются при этом перерастяжению (Henssge J., 1969). Подъем тяжес­тей в этой позе является важнейшим стимулятором деком­пенсации. Для больных же, однажды перенесших приступ болезни, особенно для тех, у которых были поражены сег­мент Ly-Si и корешок S_b наиболее опасны наклоны тулови­ща вперед. Эта опасность больше у пациентов с плохо на­тренированной поясничной мускулатурой: она в момент

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

разгибания туловища остается малоактивной, разгибание совершается больше мышцами тазобедренного сустава. Плохо фиксированный же больной позвоночный сегмент остается во власти травмирующих перегрузок, как бы безна­казанно обрушивающихся на диск и суставы. К началу ре­миссии может идти речь лишь об осторожном приседании на корточки с подниманием предмета, расположенного сбоку и чуть кпереди или кзади от больного. В период устой­чивой ремиссии можно, но не внезапно, не невзначай под­нимать и тяжелые грузы из положения приседания со слег­ка разогнутой спиной. Исследования D.Hart et al. (1987) по­казали, что подъем тяжести в положении поясничного лор­доза уменьшает сгибательный момент в грудном отделе, ак­тивизирует разгибатели спины. В кифотическом же поло­жении поясницы при этом подавляется активность указан­ных мышц. Когда больной в период неполной ремиссии за­нят тяжелым физическим трудом, в целях профилактики обострений рекомендуют ношение пояса штангиста (На-стев Г., Ценов И., 1965).

Особая осторожность требуется при добавочных дина­мических нагрузках в виде ударов и толчков, как, например, во время езды в автомобиле (Lippert А., 1966). Это особенно важно для людей с суставной гипермобильностью (с гипер­мобильностью ПДС). На шейном уровне все это способст­вует травматизации корешка и позвоночной артерии унко-вертебральными разрастаниями, а спинного мозга — задни­ми костными разрастаниями. С другой стороны, физичес­кая активность и специальные упражнения необходимы, т.к. гипокинезия грозит не только остеопорозом позвонков (а потому и усилением костно-хрящевой дистрофической патологии — Матцен П., 1968; Подрушняк Е.П., 1972), но и демобилизацией мышечного корсета, детренированно-стью координации поясничных мышц, их «ловкости» (По-пелянский Я.Ю. с соавт., 1975). Имеются некоторые данные о предрасположенности: гипокинезия способствует возник­новению синдромов остеохондроза чаще всего у обладате­лей группы крови А, особенно у тех из них, у родителей или сибсов которых в анамнезе были синдромы остеохондроза в возрасте до 30 лет (Рицнер М.С., Шехтер И.А., 1977).

Формы бытовой, трудовой деятельности, а также спор­тивные упражнения должны быть специально продуманы. Так, под влиянием упражнений метания диска люмбоса-кральные структуры подвергаются динамическим напряже­ниям и деформациям на скручивание (Дортгеймер А. и со­авт., 1959 и мн. др.). Эти напряжения особенно значительны при подготовительных движениях. Для повреждения диска при скручивании препарата позвоночника достаточен стати­ческий момент силы в 4,5 кг при угле поворота в промежут­ке Liv-v ДО 20°. Поэтому вращательный момент может пре­восходить деформирующую силу во много раз. Деформация возможна при неумелом выполнении метания снаряда вследствие слабой техники, отсутствия тренировки. Опасна внезапная остановка во время подготовительных вращатель­ных движений, когда снаряд еще не пущен. Та же деформа­ция на скручивание возможна при нанесении ударов тен­нисной ракеткой, при метании камней. Мышцы-антагонис­ты туловища действуют противоположно направлению вра­щения тела. Они могут вовремя не сработать в момент холо­стого удара, например, когда удар ракеткой по мячу с отско­ком в неожиданном направлении не достигает цели. В этом случае туловище совершит поворот вокруг своей оси на угол,

больший физиологически допустимого: не было своевре­менного сигнала в виде реакции соударения для тормозящей работы мышц-антагонистов. Ф.Ф.Огиенко (1971), описывая механизм развития люмбоишиальгии у косца, установил, что боль в пояснице возникла в момент, когда больной не встретил подсказанного ему зрением и личным опытом со­противления (не оказалось ожидаемого плотного сорняка). Туловище по инерции совершило несоразмерно большой разворот влево, соответствующие мышцы вовремя не вы­ключились, а их антагонисты вовремя не сократились: нейт­рализация крутящегося момента выпала на долю суставно-связочного аппарата позвоночника.

Координация деятельности различных мышечных групп и темп усилий совершенствуются в процессе «врабатывае-мости». В процессе производственного обучения постепен­но уменьшаются интервалы времени, в течение которых ус­певают развиться волны ускорений, скоростей и завершить­ся мышечные тетанусы (Косилов С.А., 1960). Известно, что врабатывание и процессы утомления стимулируют восста­новительные процессы в организме (Фольборт Г.В., 1958) и способствуют нейрогуморальной перестройке (Фроль-кис В.В., 1969). Эргометрические исследования в условиях выполнения легкой работы установили уменьшающееся с возрастом утомление при удлинении периода врабатыва-ния (Муравов И.В., 1966). Таким образом, физическая дея­тельность, притом деятельность активная, приводящая к утомлению, особенно у пожилых, стимулирует восстано­вительные процессы и улучшает координацию мышечных групп. Однако выбор упражнений, их интенсивность и темп должны обеспечить полную безопасность для пораженного диска, межпозвонкового сустава, равно как и для экстравер-тебральных мышц. Поэтому целесообразно пользоваться в первую очередь безусловно безвредными формами физи­ческих упражнений, например, плаванием, т.к. оно сочетает физическую активность поясничных мышц с растяжением. При плавании в бассейне целесообразно поддерживать тем­пературу воды в пределах 27-28°С. При этом артериальное давление и пульс восстанавливаются в течение 5 минут по­сле плавания. Плавание особенно ярко иллюстрирует прин­цип, пропагандируемый M.Feldenkrais (1973): достигать ус­пехов не столько за счет физического напряжения, сколько путем вовлечения в действие максимального числа мышц — оптимальное построение движений (Бернштейн Н.А., 1947). При более низких температурах перегружаются системы терморегуляции (Тихонова А.А., 1990). У пловцов, занимаю­щихся этим видом спорта с детства, остеохондроз развива­ется редко. Вряд ли можно считать обоснованным предо­стережение CArseni и M.Stanciu (1970), считающих недопу­стимым плавание в стиле брасс из-за требующейся при этом поясничной гиперэкстензии.

Недостаточно разработан вопрос о целесообразных ре­комендациях по бытовой и рабочей позе сидя и стоя у боль­ных остеохондрозом (рис. 13.1). Напомним, что внутридис-ковое давление минимально в положении лежа, оно возрас­тает в положении стоя и особенно в положении сидя. В этой позе максимальным оказывается и внутримышечное давле­ние в паравертебральной области поясницы. Обычно при сидении с сохранением физиологического лордоза нагрузка на диски меньше и распределяется равномернее, чем при кифозе. Однако дело не в одних лишь дисках. Еще со вре­мен H.Meyer (1867) продолжается спор о преимуществах

Глава XIII. Профилактика

Рис. 13.1. Правильное (а) и неправильные (б, в) положения сидя; правильная (г) и неправильная (д) стойка.

лордотической (Эрисман Ф.Ф., 1959; Корсунская М.И., 1928; Флеров Д.В., 1953) или кифотической позы сидя (Akerblom В., 1948; Lunderwold A., 1951; Сидоров О.А., 1962; Vanessova M., 1964; Повилейко Р.П., 1965; Williams Р., 1965; Arseni С, Stanciu M., 1970). При лордотической позе («перед­ний вид посадки») таз наклонен вперед, а падение тела пре­дотвращается напряжением поясничных мышц. При кифо­тической позе, наоборот, напрягаются брюшные мышцы. В первом случае требуется опора для туловища спереди, во втором — сзади. В тех случаях, когда лордотическая поза несомненно предпочтительна сравнительно с кифотичес­кой, она может быть достигнута не только благодаря опре­деленной форме спинки стула, но и наклоненному вперед на 14° сиденью (Огиенко Ф.Ф., 1980). Для решения вопроса о предпочтительной позе сидя или стоя следует учесть сте­пень статического напряжения, требуемого при этом на раз­ных этапах пребывания в этих позах. H.Habestreit (I930) по­казал, что в положении сидя энергозатраты вначале незна­чительны, а при продолжительном пребывании в этом по­ложении они превосходят энергозатраты, требуемые в поло­жении стоя. Особенно вредно сидение в наклонном поло­жении. При этом, поданным О.А.Сидорова (1962), выпол­няется мышечная работа, большая почти в два раза сравни­тельно с сидением прямо. В наклонном же положении стоя эта работа больше в 5 раз. Статическое напряжение — самая утомительная форма мышечной деятельности. Длительное физическое напряжение ведет к острому нарушению об­менных процессов — исчерпанию запасов АТФ в мышцах (Добровольский В.К., 1967). Не удивительно, что у гребца ощущение усталости появляется не столько в мышцах пле­чевого пояса, выполняющих динамическую работу, сколько в икроножных мышцах (Скрябин В.В., Розенблат В.В., 1958). Да и в спокойном положении сидя, если оно продолжитель­но, обменные процессы в мышцах нарушаются, в частнос­ти, выключается венозный насос камбаловидной мышцы. Особенно значительны все эти изменения при врожденном или приобретенном недоразвитии мускулатуры позвоноч-

ника и брюшного пресса, что ведет к перегрузке его сустав-но-связочного аппарата (Hadley L., 1951; House F., O'ConnorS., 1958; DarrisC, 1960; Koworth M., 1963). По мне­нию В.3.Колтуна (1971), посадка не должна быть фиксиро­ванной в каком-либо, даже наиболее выгодном со всех то­чек зрения одном положении. Лишь чередование видов по­садки (переднего, заднего и промежуточного положений) способно обеспечить периодическую смену работающих мышц и изменение величины статических усилий. Все это касается и положения головы — не рекомендуется длитель­ное пребывание в положении с наклоненной головой. Тре­буются дальнейшие исследования, в какой мере целесооб­разны различные посадки в зависимости от характера и на­правления пролапса, от степени нейроостеофиброза пояс­ничных и других мышц и т.д. На этапе регрессирования и в начале ремиссии мы рекомендуем сидение на стуле, мак­симально придвинутом к столу: так, чтобы туловище было иммобилизовано между столом и спинкой стула. Также и сидение оператора на производстве или в автомобиле и кабине летчика должно обеспечить опору на спинку (Гон­чаров З.Н., 1964; Берновский К.Б., Сипухин Я.М., 1965; Williams P., 1965; Eisner R., 1969). Больным с болями в обла­сти копчика лучше избегать продолжительной езды в авто­мобиле (Thiele G., 1950).

В положении стоя, на производстве, при умывании или на кухне больному остеохондрозом следует полностью ис­ключить позу полунаклона или наклона. Поднимать пред­мет следует, согнув ноги в коленях и сохраняя вертикальное положение туловища. В случае же наклона в тазобедренном суставе следует сгибать ноги и в коленях (рис. 13.2). Подни­мание тяжелого груза без крайней надобности — не для че­ловека, склонного к обострениям остеохондроза. Как уже упоминалось выше, этот вид работы сказывается неблаго­приятно в условиях несостоятельности кинематической це­пи «позвоночник-ноги» и при отсутствии остеохондроза у лиц с плоскостопием. У больных остеохондрозом при на­личии функциональной недостаточности стоп пребывание

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

в положении стоя вызывает утомление на 8-10-й минуте. При выполнении той же задачи, но с дополнительным гру­зом, утомление регистрировалось уже на 5-8-й минуте и при отсутствии функциональной недостаточности стоп.

При длительной ходьбе, особенно по лестнице с высоки­ми ступенями, возникают толчкообразные статико-дина-мические нагрузки на диски и на зоны нейроостеофиброза на ногах. Особенно нежелательна при этом поза гиперлор­доза. У человека в положении легкого гиперлордоза при спуске по лестнице с высокими ступенями нагрузка при­мерно удваивается сравнительно с нагрузкой при низких ступенях и нормальных физиологических искривлениях по­звоночника (Munchinger R., 1964).

Профилактика обострений — это профилактика пораже­ний не только диска, но и экстравертебральных структур. При длительном существовании пареза "отдельных мышц в викарно перегружаемых соседних мышцах формируется нейроостеофиброз. Поэтому массаж паретичных мышц, их стимуляция — это профилактика нейроостеофиброза сосед­них мышц. Сказанное касается и позных перегрузок, на­пример при послеоперационном фиксированном кифозе (еще одно отрицательное последствие оперативного лече­ния остеохондроза). После перенесенного поражения гру­шевидной мышцы дистрофические нарушения развивают­ся в различных мышцах голени неравномерно — больше других страдает длинная малоберцовая мышца. Воздейст­вия на нее и на викарно перегружаемую икроножную мыш-

цу, особенно ее внутреннюю головку, требуют дифференци­рованного подхода: первую следует стимулировать, во вто­рой необходимо устранять явления нейроостеофиброза. Ос­тается неразрешенным вопрос о регуляции нагрузок на про­дольные мышцы и аддукторы бедра (о соотносительной ин­тенсивности упражнений и процедур и об их характере). Индивидуальная оценка профилактических мероприятий требуется и при других синдромах.

Вторичная профилактика в период ремиссии включает укрепление мышечного корсета и мышечного воротника. Упражнения для укрепления мышечного корсета не долж­ны сопровождаться фазической активностью поясничных мышц, т.е. возможностью смещения неполноценного дис­ка. Они не должны перегружать и диск статико-динамичес-кими нагрузками в положении больного стоя или сидя. Но и при этом выбор упражнений должен вестись с учетом безопасности для пораженных дисков и складывающихся на данном этапе двигательных стереотипов. Так, рывковый подъем руки сказывается механически и синергически (че­рез мышечный корсет) на состоянии поясничных ПДС и крестцово-подвздошных сочленений (брахиокруральный симптом А.А.Опокина, 1935). Мы предлагаем в этих целях безопасную интенсивную синергическую активность мы­шечного корсета. В положении на спине при согнутых в ко­ленях ногах больной совершает 6-8 активных движений против сопротивления: ладонями вытянутых рук он пооче­редно сопротивляется сгибанию бедер (ладонями отталки-

Глава XIII. Профилактика

вает сопротивляющиеся колени), их разгибанию (ладонями пытается прижимать сопротивляющиеся колени к животу), их приведению и отведению; следующие два движения — прижимание локтей (и одновременно таза) к постели и при­жимание ладони к ладони. В любой последовательности эти упражнения выполняются по 3-4 минуты несколько раз в день (см. «Лечебная физкультура»).

Для шейной мускулатуры рекомендуется изометричес­кое произвольное напряжение самих шейных мышц (Касва-надзе З.В., 1971, 1990).

При разработке профилактических мероприятий следу­ет, наконец, учитывать роль психогенно вызванного мы­шечного напряжения при наличии определенной возбуди­мости центральных аппаратов. Т.к. через эти аппараты за­мыкаются и патологические рефлексы, следует считать, что профилактика рефлекторных синдромов — это и снижение такой возбудимости. В.А.Миненков (1978), выявивший у больных остеохондрозом ряд психопатологических синд­ромов, главным образом неврозоподобных, считает, что ле­чение психотропными средствами требуется и в порядке профилактики обострений.

По наблюдениям Л.Р.Хаббарда (1996), устранение кле­точной «записи» (инграммы) о давней психогенной или другой травме в системе психосоматики — важнейший путь профилактики «артрита». «Исчезает инграмма — уходит боль, пропадает артрит» (с. 73). При всех диагностических и других трактовках сама мысль более чем интересна.

Важное значение в профилактике обострений имеет и предотвращение неблагоприятных температурных влия­ний. Согласно нашим наблюдениям над рабочими ремонт-но-инструментального завода, в цехах, где не устранены сквозняки, люмбальгии и люмбаго обострялись в три раза чаще, чем в цехах без сквозняков. На роль данного фактора указывали все авторы, занимавшиеся заболеваемостью «ра­дикулитами» в условиях производства. Необходимо остере­гаться не только сквозняков, но и влажного холода, пота, поэтому не следует кутаться (Лихтенштейн В.А., 1967). Зна­чение охлаждения было подчеркнуто в главах о патогенезе и течении. Особенно велико значение охлаждения как раз­дражителя, вызывающего неблагоприятные рефлекторные реакции. Кроме того, холод является разрушающим факто­ром в иммунобиологическом компоненте патогенеза. Пре­дотвращение обострений — это, в частности, исключение охлаждения, макро- и микротравм. Такова система воздей­ствия режима и физических факторов.

Что касается травм, например, в условиях трудовых и спортивных перегрузок у лиц, перенесших одно или не­сколько обострений, то это не только перегрузки, воздейст­вующие на диск механически. Травма сказывается неблаго­приятно на мышце, поврежденные элементы которой ста­новятся аутоантигенами. В плане профилактики следует учесть, что повреждения дистрофично-мышечных тканей происходят, во-первых, как уже упоминалось, при резких маховых движениях, превышающих по амплитуде пределы подвижности в соответствующих суставах. Это возможно в условиях спортивной деятельности при соскоке с гимнас­тического снаряда с чрезмерно резким прогибом, в момент замаха или задержанного выпуска снаряда при метании (До­бровольский В. К., 1967). Повреждения происходят, во-вто­рых, при внезапном противодействии сильному сокраще­нию или растяжению сокращающейся мышцы. Это воз-

можно при закрепощенном некоординированном движе­нии, особенно при поднятии тяжестей, срыве намеченного движения. Повреждение, в-третьих, происходит при ударе по мышце или сухожилию в момент их сокращения.

При отсутствии остеохондроза и явлений нейроостеофи-броза умеренные боли в мышцах в начальном периоде ин­тенсивной тренировки быстро проходя щи. Однако у неко­торых тренирующихся, особенно при нагрузках большой интенсивности, развивается острая миальгия. Боли беспо­коят не только при движениях и ощупывании, но и в покое. Появляется общее чувство разбитости, иногда повышается температура тела из-за общей интоксикации. Объем движе­ний ограничивается, а наиболее нагруженные мышцы при­обретают почти хрящеподобную плотность. Если при ощу­пывании расслабленных мышц в них определяются уплот­ненные участки, говорят об остром миогелозе и объясняют его исчерпанием запасов АТФ в «окоченевших» участках.

Требуются специальные исследования для выяснения взаимосвязи аутоиммунных процессов мышц и дисков, ди­агностической и прогностической значимости описанных клинических, биохимических и иммунологических сдви­гов — в какой мере они имеют и не имеют отношение к ос­теохондрозу. Однако, и это ясно уже в настоящее время, ли­цам, перенесшим обострение остеохондроза, противопока­заны не только перепады температур, не только известные неблагоприятные позы, особенно при подъеме тяжести, но и упомянутые маховые движения, резкие прогибы в мо­мент замаха, внезапные противодействия сильному сокра­щению или растяжению мышцы и др.

Возникает вопрос о сроках, в течение которых недопус­тимы или относительно нежелательны мышечные перегруз­ки. Этот вопрос связан и с продолжительностью необходи­мого предупредительного лечения в стадии ремиссии. По этому поводу имеются разрозненные данные. Л.О.Голо-сова (1969), наблюдавшая эффективность вибрационных ванн при шейном остеохондрозе, обратила внимание, что повторный курс требуется через 6-8 месяцев, без чего часто наступает рецидив. Относительно поясничного остеохонд­роза имеются наблюдения В.И.Приходько (1968), согласно которым в тяжелых случаях требуется противорецидивное лечение через 3 месяца, а в более легких — через 6 месяцев. Ранние сроки противорецидивного лечения (через 2-3 ме­сяца), по данным автора, требуются у лиц, у которых был недостаточным эффект лечения в остром периоде. Так, в на­шей клинике ТИ.Бобровникова и И.З.Марченко (1963) по­казали, что обострения легче возникают у тех, у кого при выписке из стационара остаются мышечно-тонические на­рушения и локальные вегетативно-сосудистые нарушения. В.И.Приходько (1968) придает особое значение стойкому спастическому состоянию сосудов ног. Естественно, что од­ного этого показателя недостаточно для решения вопроса о времени проведения противорецидивного лечения. Кроме того, не только устойчивое вазоспастическое, но и вазопа-ретическое состояние, притом еще в большей степени, тре­бует лечебных мероприятий. Как показано нами, вазодила-тация наблюдается часто при наличии дополнительного экстравертебрального очага ирритации, особенно со сторо­ны гениталий или других внутренних органов. В этой связи сроки противорецидивного лечения должны определяться и наличием экстравертебральных заболеваний. Лечение указанных заболеваний требуется и тогда, когда с обычной

544 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Таблица 13.1 Схема «профилактического лечения» больных с различными синдромами поясничного остеохондроза в стадии ремиссии

точки зрения гинеколога или интерниста «процесс закон­чен». Рубцовые изменения в малом тазу или брюшной поло­сти и при отсутствии воспаления являются источником па­тологической импульсации, зачастую субсенсорной. Поэто­му невропатолог и в подобного рода случаях должен наста­ивать на соответствующем лечении.

Итак, сроки противорецидивного лечения находятся в пределах между 3 и 6 месяцами после завершения обостре­ния. Что же касается характера требуемых мероприятий, то онопределяется как особенностями патогенеза резиду-альных явлений, так и условиями проведения этих меро­приятий.

В период ремиссии одни авторы ограничивают объем ле­чебных мероприятий массажем и ЛФК, другие — комплек­сом самых разнообразных нейроортопедических, физиоте­рапевтических, инъекционных и других лекарственных средств.

Выбор средств профилактического лечения во многом определяется, как упоминалось выше, патогенезом резиду-альных явлений, которые в любое время могут стать акту­альными, процессуальными. В этой связи необходимы, во-первых, мероприятия по укреплению мышечного корсета

и воротника в целях стабилизации пораженного сегмента. Во-вторых, требуются мероприятия по размягчению и рас­сасыванию эпидуральных и арахноидальных Рубцовых об­разований, по улучшению кровообращения в корешках. Сказанное относится и к необходимым воздействиям на экстравертебральные очаги поражения. Как было показано в нашей клинике, в период ремиссии требуется детальный учет зон нейроостеофиброза в районах викарных и позных перегрузок. Учет зон нейроостеофиброза необходим с це­лью локального воздействия аппликациями димексида с другими лекарственными веществами, воздействия фоно-форезом гидрокортизона, сегментарным массажем и пр. Если нейроостеофиброз локализован в подколенной ямке и сопровождается приступами крампи, требуется назначе­ние препаратов атропина и воздействие на церебральную патологию, проведение курса инъекций, например, раство­ров глюкозы и сернокислой магнезии.

Т.к. функциональная недостаточность стоп является в некоторой степени и следствием остеохондроза, и факто­ром его усугубления, потребовалась разработка специально­го комплекса ее лечения. В целях «воспитания» нормальных реципрокных отношений в деятельности мышц голени

Глава XIП. Профилактика

и стопы после активного расслабления мы предлагаем про­водить специальные упражнения (Иваничев Г.Л., 1975). Больной медленно, но ритмично в течение трех секунд со­вершает сгибание стоп с одновременным сгибанием паль­цев. Следующие три секунды выделяются для расслабления до исходного уровня. Отдых — 10-15 с. Затем в таком же темпе проводится разгибание стоп, далее опять сгибание стоп и в том же порядке движения пронации и супинации и т.д. Больному рекомендуется дальнейшее применение уп­ражнений на расслабление и тренировку координации в до­машних условиях. Установлено, что лучшие результаты на­блюдаются при сочетании тренировки координации и ЛФК. Критерием компенсации функциональной недоста­точности стоп является исчезновение утомляемости мышц голени и стоп при статической работе по удержанию веса тела в течение 15 минут, сокращение времени упомянутой динамической пробы и нормализация биоэлектрических показателей реципрокных отношений.

В нашей клинике разработана схема «профилактического лечения» остеохондроза позвоночника в стадии ремиссии с учетом синдромов предшествовавшего острого периода, а также с учетом выраженности резидуальных явлений — ед­ва выявляемых, скрытых (1 группа), слабо выраженных, явно не препятствующих трудовой деятельности (2 группа) и вы­раженных резидуальных явлений (3 группа). Данные для па­тологии поясничного отдела представлены в табл. 13.1.

Способствует урежению и укорочению обострений рабо­та по «профилактическому лечению» в специальных амбу­латориях и стационарах. По инициативе новокузнечан в на­чале 60-х годов (Гутман Е.Г., Заславский Е.С., 1974) такие учреждения диспансерного типа были созданы в Ставропо­ле, Киеве, Донецке, Биробиджане, Запорожье, Иваново и других городах. И.А.Шехтер и М.С.Рицнер (1978) сообща­ют о дополнении специализированного стационара соот­ветствующим поликлиническим звеном. Специальный ка­бинет был создан при областной поликлинике без увеличе­ния штатного расписания за счет перераспределения пото­ка неврологических больных. Врач и фельдшер занимаются приемом и консультацией больных остеохондрозом, реаби­литацией, диспансеризацией и методической работой. Ка­бинет оснащен тракционным оборудованием с комнатой для инъекционного лечения. Рядом располагаются физио­терапевтический кабинет, комнаты для массажа и ЛФК. Благодаря организации кабинета удалось снизить почти на­половину количество выдаваемых больничных листов, про­должительность пребывания на больничном листе при ре­флекторных синдромах, в меньшей степени (с 22 до 18 дней) — при корешковых синдромах. Б.Ф.Зимовский еще в 1966 г. рекомендовал организацию специализирован­ных 90-коечных отделений при всех областных больницах. Это уже осуществлено во многих регионах.