Временная нетрудоспособность

Вопрос об экспертизе временной нетрудоспособности и целесообразности выписки больного на работу решается на основе общих принципов врачебно-трудовой эксперти­зы с учетом медицинских и социальных критериев. Меди­цинские критерии требуют учета не каких-либо изолиро­ванно взятых симптомов. Таких решающих симптомов нет. Медицинские критерии — это учет всей современно пони­маемой семиотики, индивидуальных особенностей тече­ния, резервов компенсации и адаптации.

Стандартных сроков пребывания на больничном листе нет. Н.К.Денисевич (1970) считает, что выдачу больничного листа на сроки до шести дней следует отнести или к разряду диагностических ошибок, если после этого больной благо­получно продолжает трудовую деятельность, или к разряду экспертных ошибок. При дебюте или обострении заболева­ния средняя продолжительность пребывания на больнич­ном листе, по данным Д.А.Шамбурова (1950), составляет 19-20 дней. Некоторые авторы считают, что для практичес­кой деятельности врача-невропатолога важно рекомендо­вать не средние, а минимальные сроки временной нетрудо­способности. В стадии люмбаго, по мнению автора, реко­мендуется постельный режим в течение 3-5 дней, мини­мальные сроки временной нетрудоспособности — 14 дней, что касается и больных острой цервикальгией. Для преду­преждения более быстрого прогрессирования заболевания необходим перевод больного на работу, в которой нет про­тивопоказанных факторов. Например, слесаря по обработ­ке крупных деталей следует перевести на работу слесаря-сборщика мелких деталей, грузчика — на легкую подсобную работу и т.д.

При возникновении же болей в ноге (руке) рекоменду­ются более длительные сроки временной нетрудоспособно­сти: постельный режим при поясничной патологии — 5-7 дней и минимальная продолжительность временной не­трудоспособности — 18-20 дней. При более затянувшемся течении, когда возникает очередное обострение, автор ре­комендует постельный режим в условиях стационара в тече­ние 10-12 дней и минимальные сроки временной нетрудо­способности 28-30 дней. При необходимости продолжи­тельность временной нетрудоспособности должна быть уве­личена с учетом медицинских и социальных факторов. Н.К.Денисевич (1970) регистрировал сроки временной не­трудоспособности в «несложных случаях» в 15-25 дней, а в стационарной группе больных — 65 дней. Сам автор счи-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

тает, что это неоправданно продолжительный период, опре­деляющийся ошибочной тенденцией врачей длительно удерживать в стационаре лиц с легкими остаточными явле­ниями. Это лишь усугубляет тревожное отношение больных к своим болевым ощущениям. Такие пациенты нуждаются в психотерапии и отвлекающем действии трудовых процес­сов. Следует согласиться: избыточное пребывание в услови­ях стационара нередко усугубляет невротические наруше­ния. Сроки пребывания на больничном листе при отдель­ных обострениях люмбаго или люмбальгии могут быть и не­большими. При этом, особенно в первые дни, больной дол­жен соблюдать покой, и посещение поликлиники ради од­ной лишь отметки о продолжении больничного листа неце­лесообразно.

Таким образом, трудная задача определения сроков вре­менной нетрудоспособности не должна решаться в пользу одной какой-либо крайности: пагубно как укорочение, так и удлинение соответствующих сроков. Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и, следователь­но, допустимость или недопустимость включения больного в определенную трудовую деятельность. При вертеброген-ном заболевании это означает определение надежности им­мобилизации пораженного позвонкового сегмента, резерв­ных компенсаторных механизмов близлежащих пояснич­ных сегментов, равно как и опорно-двигательного аппарата ног и его нервных структур, и (см. ниже) учесть трудовые, бытовые или спортивные нагрузки, ожидающие пациента на следующий день.

По данным Н.В.Федосеева и соавт. (1976), при люмбаго металлурги были нетрудоспособны в среднем 8 дней, при люмбоишиальгии — 23 дня. Если средняя продолжи­тельность периода нетрудоспособности в этих обеих группах составляла 16 дней, то у лиц тяжелого физического труда она достигала 24 дней, а при повторном обострении — 29 дней (у лиц интеллектуального труда — соответственно 11 и 23 дня). В целях предотвращения повторного обострения лица тяжелого физического труда трудоустраивались на лег­кую работу.

Нельзя, как это часто требуют администраторы, любой ценой возможно скорее выписывать больного на работу. По­собие по больничному листу действительно убыточно проф­союзу. Так, среднедневное пособие по больничному листу в деревне составляло 5-6 рублей по дореформенным ценам. Стоимость медицинской помощи по вертеброгенным забо­леваниям составляла 10,5 рубля (Зиняков И.Н. с соавт., 1987). Однако при решении вопроса о продолжительности пребы­вания пациента в стационаре врачи не должны излишне ско­вывать себя сроками: преждевременные статико-динамиче-ские нагрузки, возможные вне стационара, нарушения ре­жима, особенно под влиянием алкогольного опьянения, приводят к рецидиву заболевания. Таким образом, мы под­ходим ко второму критерию экспертизы — социальному.

Вопрос о выписке на работу определяется характером предстоящих данному субъекту производственных нагру­зок. Когда миновал период значительных болей, регресса мышечно-тонических реакций (устойчивые реакции ком­пенсации — не в счет), легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется лишь решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках: бухгалтер или чертежник не должен сидеть или стоять часа-

ми, наклонившись вперед, разнорабочий не должен стоять внаклон и т.д. Если работа (это касается только физическо­го труда) требует нефизиологических нагрузок на позвоноч­ник, больной должен быть трудоустроен на работу, не требу­ющую наклонов, неблагоприятных рабочих поз и нагрузок. Такой перевод (по решению ВКК), по мнению некоторых авторов, может осуществиться лишь на определенное вре­мя. Впрочем, последующее возвращение на прежнюю рабо­ту может привести к рецидиву заболевания. Больные долж­ны быть трудоустроены на работу в облегченных условиях не временно, а постоянно. Учитывая, однако, создающиеся компенсаторные ситуации в области пораженного позво­ночного сегмента, мы полагаем, что данный вопрос не мо­жет быть решен однозначно. Наблюдения, сделанные Н.Ф.Евсеевым и соавт. (1976) на большом числе металлур­гов, показали, что среди тех, кто устраивался на легкую ра­боту временно, число обострений сократилось до одного в два-три года. Такой результат был получен у 1/3, и лишь у 1/5 потребовалось постоянное трудоустройство на легкую работу. Перевод с противопоказанной работы, когда она влечет за собой потерю или снижение квалификации, осу­ществляется через ВТЭК.