Профилактика обострений в условиях производства

В условиях промышленного и сельскохозяйственного производства профилактика и заболеваемость обнаружива­ют зависимость от следующих четырех факторов: система разработок, степень освоения проектных мощностей, сте­пень механизации работ и качество медицинского обслужи­вания. Кроме неблагоприятных рабочих поз, способствую-

щих развитию дистрофических процессов в опорно-двига­тельном аппарате, в условиях производства следует избегать стереотипизма движений и локальных статических напря­жений, которые относят к III типу производственной вред­ности (Тарасова Л.А., 1991). Соответствующие сенсомотор-ные нарушения и по устранении этих вредностей регресси­руют медленно. Т.к. неблагоприятные статико-динамичес-кие нагрузки, особенно в условиях тяжелого физического труда, способствуют обострению, важнейшее профилакти­ческое значение приобретает автоматизация производства и механизация всех трудоемких работ. Однако на пути дан­ных оценок имеются существенные подводные камни. Как показали исследования наших сотрудников в условиях гор­ного и металлургического (Прохорский A.M., 1971), а также автомобильного производства (Веселовский В.П., 1976), час­тичной механизации недостаточно для снижения заболева­емости остеохондрозом. Многие подсобные операции, свя­занные с работой угольного комбайна или современного станка, требуют самых неблагоприятных рабочих поз, ло­кальных нагрузок (Астапенко М.Т., Эрялис П.С., 1975), пре­вышения оптимальных амплитуд рабочих движений. Так, на ремонтно-инструментальном заводе мы наблюдали, как токари при удалении стружки из-под станины станка вы­нуждены совершать рывковые движения, находясь в позе «подъемного крана». Эти операции у 65% токарей, страдав­ших поясничным остеохондрозом, были непосредственным фактором обострения заболевания. То же касается отдель­ных профессий. На том же заводе, где поясничным остео­хондрозом болеет в среднем 3 на 100 работающих, среди слесарей заболеваемость составляет 9 на 100, а среди элект­ромонтеров — 35 на 100. Подобные наблюдения неодно­кратно приводились в литературе (Хоцянов Л.К., 1961; Wilson P., 1962; Максимчук З.М., Момот М.И., 1965; Сил-лам А.Л., 1967; Чернявский А.А., 1968, 1959; Delank H., 1973; MusiollA. etal., 1975; Горник В.М., 1976 и др.). Максимальная механизация подсобных работ, «малая механизация» — важ­ное средство профилактики обострений остеохондроза. Важным социально-производственным фактором профи­лактики обострения остеохондроза является устойчивость штата работающих, отсутствие текучести кадров, что обес­печивает возможность хорошего производственного обуче­ния, тренировки, выработки оптимальных рабочих ритмов, совершенной координации движений. Этой же цели служит профилактика производственного травматизма, раннее вы­явление висцеральных и других заболеваний как экстравер-тебральных факторов. Отсюда необходимость предвари­тельных и периодических медицинских осмотров. Важное значение для профилактики обострений остеохондроза имеют санитарно-бытовые сооружения: производственные бани, душевые с их отделениями, фотариями. Периодичес­кое посещение последних способствует установлению хоро­шей ремиссии и урежению обострений (Матошин В.М., 1960;СвидлерС.М., 1960; Прохорский A.M., 1971 и др.). Нема­ловажно наличие нормально действующих гардеробных, су­шилок, хорошо продуманной спецодежды и др.

Наблюдение за условиями труда и быта на промышлен­ных предприятиях осуществляется врачами медико-сани­тарных частей совместно с районным профпатологом, про-мышленно-санитарным врачом санитарно-эпидемиологи­ческой станции в содружестве с отделом техники безопас­ности и профсоюзной организацией. Соответствующий

18-886

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

опыт по профилактике обострений остеохондроза имеется и в нашей стране, и за рубежом (Japichino A., Bray E., 1962; Wilson P., 1962; Devlin H., Goldman M., 1966 и др.). Все боль­ные с синдромами остеохондроза должны быть взяты на диспансерное наблюдение, что вполне осуществимо в усло­виях производства (Кокарев А. Ф., 1961; Журавлев Е.В., 1970; Веселовский В.П., 1976; Хабриев Р.У., 1983). Для этого требу­ются автоматизированные или полуавтоматизированные системы для проведения профилактических осмотров и со­ответствующей обработки материалов диспансеризации лиц с факторами риска. В процессе их осмотра невропато­лог или ортопед устанавливает группу диспансерного на­блюдения. Однако не везде имеются условия для этого. По­этому некоторые авторы предлагают брать на учет в среднем 25% лиц, болеющих длительно и часто (Богатырева И.Д., 1962; Весенша В.А., 1966; Лудянский Э.А., 1977). Мнение о том, что на учет должны быть взяты лишь лица, выполня­ющие тяжелый физический труд, недостаточно обосновано: данная категория лишь в большей степени, чем лица других профессий, нуждается в больничном листе, тогда как угроза обострения для всех одинакова. В главе о диагнозе описана больная С, у которой диагностированный синдром позво­ночной артерии отвлек внимание от опухоли мозга. При своевременной диспансеризации врач, оценивая кар­тину в динамике, мог своевременно выявить нетипичные для вертеброгении признаки. Дополнительное обследова­ние и своевременная диагностика опухоли позволили бы спасти жизнь больной. По мнению Т.Г.Морозовой (1974), периодические осмотры находящихся на диспансерном учете и противорецидивное лечение следует проводить два раза в год. Более дифференцированный подход предложен ИАШехтером и М.С.Рицнером (1975).

В зависимости от качественной характеристики невроло­гического синдрома, частоты экзацербации и полноты ре­миссий все пациенты распределяются на четыре учетные группы: 1) больные со стойкой компенсацией процесса — полная ремиссия в течение 2 лет (осмотры один раз в год; ре­комендуется ЛФК и санаторно-курортное лечение); 2) боль­ные с неустойчивой компенсацией — полная или хорошая неполная ремиссия, экзацербация 1-2 раза в год, длительно­стью не более 10 дней (осматриваются два раза в год в «опас­ные» для обострения периоды и проводится противореци­дивное лечение — ЛФК, физиотерапия, тракция; трудоуст­ройство через ВКК); 3) больные с субкомпенсацией процес­са — трудоспособность, как правило, ограничивается, экза­цербации по два-пять раз в год, длительностью 3-4 недели, ремиссии неполные, синдромы компрессионные (ком­плексная противорецидивная терапия три-четыре раза в год, госпитализация, трудоустройство, курортное лечение); 4) больные с декомпенсацией процесса — длительные и час­тые экзацербации, нестойкие и неполные ремиссии, повтор­ные случаи лечения в стационаре до 4-8 недель, смена про­фессии, оперативное лечение, инвалидизация (осматрива­ются ежеквартально, комплексная консервативная терапия, рациональное трудоустройство, курортное лечение). Р.У.Ха-бриев (1983), предлагая в основном ту же практику, кладет в основу выбора определенного комплекса противорецидив-ного лечения коэффициент выраженности болезни (КВБ). При этом рекомендуется проводить все лечебные мероприя­тия амбулаторно или в профилактории, а при высоком зна­чении КВБ (выше 2,0) — в стационаре.

Важную роль в профилактике остеохондроза играют предварительные медицинские осмотры. Их задача — не до­пустить на работу, требующую рывковых движений, подъе­ма тяжестей и пребывания в неудобных позах, лиц с остео­хондрозом или склонных к его развитию. Задачей этих ос­мотров и выделения указанных больных является также по­мощь в выборе ими профессий, проведение соответствую­щей санитарно-просветительской работы. В условиях про­изводства в целях прогнозирования и профилактики жела­тельно вьщелять не только заболевших или перенесших обострение в прошлом, но и тех, у кого обострения возмож­ны в будущем, т.е. лиц, подверженных действию факторов риска. Эту группу можно дифференцировать от группы лиц, которые не заболеют. Р.У.Хабриевым (1988) был предложен метод выявления ранних признаков синдромов остеохонд­роза с использованием ЭВМ на этапе доврачебного осмот­ра. 1-й этап — средний медработник анкетирует всех рабо­чих и на основании результатов обработки данных в ВЦ вы­деляются группы: а) не нуждающиеся в диспансеризации; б) подвергающиеся неблагоприятным экзо- и эндогенным факторам; в) перенесшие в прошлом обострение; 2-й этап — цеховой (участковый) терапевт по унифицирован­ной схеме обследует подвергающихся неблагоприятным факторам и из них выделяет группу, нуждающуюся в осмот­ре невропатолога; 3-й этап — невропатолог выделяет группу нуждающихся в диспансерном наблюдении, учитывая дан­ные общего осмотра лиц, направленных терапевтом, и лиц, имеющих в анамнезе обострение заболевания. Этот метод, кроме сплошного охвата трудящихся, позволяет экономить время, на которое отрываются от работы обследуемые. Ра­бота может быть облегчена при использовании ЭВМ для ди­агностики и прогнозирования синдромов остеохондроза пу­тем линейно-дискриминантного, последовательного стати­стического и кластерного анализов, применяющихся в ки­бернетике и статистике для распознавания образов.

По данным Б.ВДривотинова с соавт. (1979), воспользо­вавшихся этими методами для прогнозирования и диагнос­тики компрессионных синдромов, факторами риска явля­ются некоторые производственные условия (статические и динамические нагрузки, метеорологические факторы, стаж указанных условий); поясничные боли как спонтан­ные, так и после физической работы; травмы; заболевания желудочно-кишечного тракта; высокий рост и наследствен­ная предрасположенность. С учетом этих и указанных ниже факторов целесообразно единомоментное анкетирование. Полученная информация кодируется, вводится в ЭВМ, ко­торая сравнивает факторы риска каждого рабочего с обуча­ющим массивом и вычисляет вероятность принадлежности его к группе «заболевших». Затем печатающее устройство выдает список лиц, у которых вероятность заболевания пре­вышает некоторый порог (в данном случае — 0,8). Особое внимание обращается на группу риска, с которой и прово­дится профилактическая работа. Как подчеркивалось в гла­вах по этиологии и патогенезу, остеохондроз особенно рано и часто развивается у лиц с дизрафическим статусом, с ано­малиями пояснично-крестцового перехода; неблагоприят­ному течению способствуют и другие аномалии и заболева­ния опорно-двигательного аппарата. Поэтому при предва­рительных осмотрах следует фиксировать внимание и на функциональной недостаточности стоп, деформациях по­звоночника и конечностей, варикозном расширении вен

Глава XIII. Профилактика

конечностей, остаточных явлениях травм позвоночника и конечностей.

В перспективе можно предположить широкую организа­цию работы по медико-генетическим консультациям с уче­том наследственной предрасположенности к остеохондрозу. Важность такой работы определяется тем, что выборочная диспансеризация длительно и часто болеющих способству­ет снижению временной и стойкой нетрудоспособности, но не предупреждает роста первичной заболеваемости, вне поля зрения выборочной диспансеризации остаются лица с доклиническими проявлениями заболевания. С целью вы­явления лиц с наследственной предрасположенностью в Но­вокузнецке И.Р.Шмидт и соавт. (1977) провели популяцион-но-генетическое обследование 8513 человек популяции старше 17 лет. Авторы использовали пятигрупповую систе­му при переходе на всеобщую диспансеризацию (Цин-кер М.Н. с соавт., 1973). Первая группа — все клинически здоровые (старше и моложе 30 лет), у которых при флюоро­графии выявлены аномалии позвоночника и признаки дис­трофии в дисках или имеются данные о семейной отяго­щенное™ остеохондрозом. Вторая группа — больные в пе­риоде стойкой ремиссии с наличием в анамнезе слабых про­явлений заболевания, не сказывающихся формально на трудоспособности. Третья группа — больные в период ре­миссии с наличием в анамнезе приступов заболевания с на­рушением трудоспособности. Четвертая группа — больные в период неполной ремиссии с частичным ограничением трудоспособности, с прогрессирующим рецидивирующим течением. Пятая группа — больные в период обострения, требующие стационарного лечения.

Наконец, важным элементом профилактики остеохонд­роза и его обострений является санитарная пропаганда. Она должна быть серьезно продуманной, с минимумом рекомен­даций общего характера, т.к. мероприятия, полезные для од­ного пациента, могут оказаться губительными для другого. Образцом профессионализма и хорошей деонтологии в во­просах санитарной пропаганды является «Памятка больному остеохондрозом позвоночника» (НИИ комплексных проблем гигиены АМН; Шмидт И.Р., Заславский Е.С., 1978). Эффектив­ность нацеленных организационных мероприятий, проводи­мых в последние годы с учетом вертеброгенного характера за­болевания, не вызывает сомнения. Так, профилактическая и противорецидивная лечебная работа в ночном профилак­тории Невинномысского химкомбината обеспечила сниже­ние заболеваемости остеохондрозом в два раза сравнительно с другими промышленными предприятиями города (Кульба-ков И.Н. с соавт., 1973). Подобная работа в условиях Нижего­родского автозавода позволила снизить частоту обострений и добиться ремиссии более трех лет у половины диспансер­ных больных, а в контрольной группе — лишь немногим бо­лее чем у одной трети. По данным А.М.Прохорского (1987), обследованные до пребывания в профилактории болели в среднем 2,8 раза, после же — лишь 0,5 раза: снижается по­казатель повторности (отношение числа случаев заболевания к числу заболевших в течение года). Поданным В.М.Горника (1976), профилактическая работа, проведенная совместно с врачами Московского металлургического завода «Серп и молот», позволила снизить заболеваемость пояснично-крестцовыми «радикулитами» и сократить продолжитель­ность временной нетрудоспособности в 2-2,5 раза.