НЕКОТОРЫЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СУЖДЕНИЯ

В настоящем руководстве изложены вопросы клиники (преимущественно неврологической) патологии позвоноч­ника, чей костно-хрящевой компонент представляет собой дистрофию. Это чаще всего остеохондроз, реже имеют мес­то травма, воспаление, опухоли (включая сосудистые) и пр. В американской и европейской литературе само определе­ние остеохондроза позвоночника, его широкие границы по существу остаются вне сферы компетенции соответствую­щих специалистов — нет вертеброневрологов, есть лишь вертебрологи. В английской литературе вообще игнориру­ется сущность остеохондроза, и вертеброгенные неврологи­ческие синдромы привязываются к некоему безграничному «спондилезу». Серьезно разрабатывается лишь один (самый простой) неврологический вариант заболевания — ком­прессия нервно-сосудистых структур грыжей диска. Не уди­вительно, что при всей высоте неврологической планки в западной литературе в ней нет четких дефиниций в отно­шении неврологических рефлекторных синдромов остео­хондроза. Одиозным образом это прослеживается на соот­ветствующих пунктах Международной классификации бо­лезней, включенных без участия российских специалистов: вместо конкретного источника рефлекторных синдромов (моносегментарное поражение рецепторов задней продоль­ной «связки») — механистические «смещения диска», вмес­то синдромологии — средневековое back ache.

Для читателя, не желающего по какой-либо причине рас­статься с подобными взглядами на проблему, чтение настоя­щего руководства, пожалуй, ни к чему. Описанные здесь компрессионные корешково-сосудистые и рефлекторные (и многие миоадаптивные) синдромы привязаны обычно к поражению рецепторов преимущественно одного позво-ночно-двигательного сегмента, чаще всего к остеохондрозу. Остеохондроз — лучшая модель моносегментарного пораже­ния позвоночника. При воспалительной или другой патоло­гии позвоночника нет столь четко ограниченного источника рефлекторных синдромов, а значит, и относительно четких границ самих синдромов. К сожалению, и некоторые рос­сийские авторы не вникли в эту моносегментарную сущ­ность и в это значение остеохондроза. Между тем в россий­ской рентгенологии четко обозначены границы остеохонд­роза: моносегментарность при первичности поражения «пульпозного комплекса», вторичность реактивного вовле­чения микротравмируемых костных и других тканей в обла­сти двух смежных позвонков. Неврологическая сущность этой микротравматизации — в иннервационном дисбалансе позвоночных, особенно моносегментарных мышц, теряю­щих нормальную фиксационную (корсетирующую) функ­цию. В отличие от остеохондроза, спондилез «корсетирует» не активно-мышечно, а пассивно, уплотненными тканями.

В последние годы установлено, почему остеохондроз в указанном выше понимании не свойственен животным типа хордовых и человеку до пубертатного периода. И те,

и другие не обладают полостным «пульпозным комплек­сом» взрослого. К 14-15 годам редуцируются остатки хор­ды — студенистые ядра. Им на смену приходят онтогенети­чески формирующиеся «пульпозные комплексы» в форме третьего (внутреннего) слоя фиброзного кольца диска с кре-сто- или тавроподобной полостью с ее ворсинчатыми «пом­пами» (см. рис. 2.1. а). Только дистрофия этого онтогенети­чески нового образования, с богатой пролиферативной ак­тивностью хондроцитов, открывает страницу моносегмен­тарного клинически многогранно проявляемого остеохонд­роза человека. Это одна из издержек его фило- и онтогене­за, его отрыва от земли — высвобождения рук для создания и использования орудий производства.

Другая издержка того же фило- и онтогенетического прогресса и выхода в ноосферу (не только приспособление к природе, но и управление ею) — специфически человече­ские неврозы и некоторые психозы.

Таким образом, остеохондрозы (подобно неврозам) — не «одно из...», не общехордальное заболевание, не просто объект вертебрологии, и адекватнее было бы название «постхордоз». В целях же здоровой традиционности сущест­вующий термин «остеохондроз», пусть и не совсем отража­ющий специфику процесса, должен быть сохранен. Изме­нению подлежит осмысление его истинного значения.

В 1866 г. А.О.Ковалевский доложил в Петербургской ака­демии о личиночной подвижной стадии асцидии, обладаю­щей хвостовым тяжем клеток, напоминающих растительные. Другая стадия — неподвижная, прикрепленная ко дну. Ч.Дар­вин вскоре выразил восторженное отношение к этому откры­тию, дающему основание считать, что с личинок асцидии на­чинаются две линии: одна — регрессирующая (асцидии), дру­гая — прогрессирующая (тип хордовых). В настоящее время стало известно: если начальный пункт развития хорды пред­ставлен в ланцетнике или гипотетическим пикайя, его конеч­ным пунктом стало пульпозное ядро новорожденного челове­ка. На этом завершается этап развития животных типа хордо­вых, а с пубертата человека начинается этап постхордального живого существа — человека («антропоноосфер»?). Органно этот этап начинается в сфероидном пульпозном постхордаль-ном полостном «пульпозном» комплексе.

Хорда в филогенезе была первым осевым органом, опре­делявшим линию покоя и движения в среде, отношение «я» животного к окружающему. По мере приобретения новых ориентиров организма (анализаторы и абстрактное мышле­ние) хорда подвергалась редукции. К этому решающему скачку в развитии живого мира — не к какому-либо «част­ному» органу или ткани — привязаны остеохондрозы и не­врозы. Отсюда их распространенность, их богатая полисин-дромальность, но отсюда же их первоначальная локализа­ция в одном «пульпозном комплексе», при учете столь зна­чимой и столь же конкретной сущности остеохондроза сами по себе отпадут его гипо- и расплывчатая гипердиагностика.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Если до середины XX века имела место «гиподиагностика» в отношении вертеброгений, в настоящее время «гипердиаг­ностируются» грыжи дисков, корешковый синдром, различ­ного рода «альгии», т.е. по существу как бы домедицинские определения (люмбо-, дорзо-, цервико- или краниальгии).

Диагностическое мышление невролога общего профиля привычно ждет признаков поражения мозга или нервного ствола. Рефлекторные же ортопедо-неврологические синд­ромы инициируются не только локально, но и из дополни­тельных очагов — источников рефлекторных ответов, осо­бенно из опорно-двигательного аппарата (см. название дан­ного руководства; такова и вся неврология). Казалось бы, все это синдромы неспецифичные. Однако при всей неспе­цифичности рефлекторных синдромов вообще, на модели остеохондроза представляется возможным оценить их ло­кальный и общий образ — всю сущность постхордального остеохондроза. В какой мере это возможно — судить читате­лю по содержанию данного руководства.

И, наконец, о перспективах возможного радикального лечения остеохондроза.

В связи со всем сказанным об онтогенезе пульпозного комплекса возникает мысль о малой перспективности по­иска путей радикального лечения остеохондроза. Если он результат последних шагов самой эволюции, возможно ли «лечение» этого консервативного фактора? В лучшем слу­чае — заплата (спондилодез) или штопание (дискэктомия). Репаративные возможности плотной соединительной тка­ни диска — низкие (Vreeman M.A., Meachim G., 1979). Одна­ко в рыхлой соединительной ткани внутреннего слоя фиб­розного кольца — в пульпозном комплексе, особенно в очагах микротравматизации, имеется источник активной пролиферации с развитием хондроцитов аваскулярных тка­ней. Происходит репарация и волокон гиалинового хряща, о чем писал еще Н.И.Бут (1959). Не следует ли щадить эти источники? Щадить и как-то их активизировать? И это то­же покажет будущее. Что же касается одновременного вос­становления координации движений в позвоночных сег­ментах, т.е. нейродинамики, то человеку дано богоподоб­ное совершенство (мозговая функциональная пластич­ность).