Стойкая нетрудоспособность

Если обострение не завершается в течение четырех меся­цев и не прогнозируется близкая ремиссия, больные, как упомянуто выше, подлежат направлению на ВТЭК для уста­новления III или II группы инвалидности или решения во­проса о продлении больничного листа. Основанием для на­правления на ВТЭК, кроме безуспешности четырехмесяч­ного лечения, служат: а) частые и продолжительные реци­дивы болезни, связанные с воздействием неблагоприятных факторов производства, если они предшествуют выполне­нию работы по основной профессии; б) невозможность тру­доустройства на работу равной квалификации вне контакта с профвредностями по решению ВКК. Согласно инструк­тивным положениям, критериями определения III группы инвалидности являются стойкие и выраженные болевые мышечно-тонические и вегетативные проявления, перио­дические обострения (1-2 раза в месяц), возникающие при выполнении работы по основной специальности или в слу­чае, если при трудоустройстве происходит снижение квали­фикации или значительно сокращается объем производст­венной деятельности. При определении III группы инва­лидности у таких больных районные ВТЭК и районные от­делы социального обеспечения должны предусмотреть воз­можность переобучения. После переобучения и приобрете­ния больным равноценной профессии необходимость про­дления инвалидности отпадает. Поэтому переосвидетельст­вование обязательно каждый год, притом для инвалидов не только III, но и II группы.

Признаками II группы инвалидности (полная стойкая ут­рата трудоспособности) являются резко выраженные дли­тельные болевые проявления, значительные нарушения ста-то-динамических функций, отсутствие улучшения от прово­дившейся терапии, небольшой срок после операции по по­воду грыжи диска при невозможности выполнения любой работы. I группа инвалидности устанавливается лишь ли­цам, нуждающимся в постоянном уходе в связи с тяжелыми осложнениями (параличи, сфинктерные нарушения).

Глава XIV. Экспертиза

Инвалидность по поясничному остеохондрозу определя­ется реже, чем при других хронических заболеваниях. Учи­тывая, однако, что число болеющих остеохондрозом очень велико, значительным оказывается и число инвалидов по этому заболеванию. По данным М.А.Фарбера (1973), среди 1000 поликлинических и 700 стационарных неврологичес­ких больных инвалидность была установлена у 30 (1,8%). Н.К.Денисевич (1970) изучил состав больных, вышедших на инвалидность. По материалам ВТЭК г. Минска за 1963 г. среди всех заболеваний, приводящих к определению инва­лидности, «пояснично-крестцовый радикулит» составлял 2,4% у первично освидетельствованных и 3,4% — у повтор­но освидетельствованных (среди инвалидов по неврологи­ческим заболеваниям — 12,4-15,7% и среди инвалидов по заболеваниям периферической нервной системы — 64,4-66,5% соответственно).

Таким образом, вертеброгенные заболевания — это самые распространенные заболевания человека. Они — причина временной (и реже — стойкой) нетрудоспособности: по сравнению с инфекционными, сосудистыми и травмати­ческими заболеваниями нервной системы — соответственно 25%, 23% и 22% (Зимовский Б.Ф., 1966). Обследуемым, на­правленным на ВТЭК с диагнозом «пояснично-крестцовый радикулит», в большинстве случаев (87,5%) устанавливалась та или иная группа инвалидности, чаще — III (51,4%), не­сколько реже — II (35,4%). Среди «мышечно-скелетных за­болеваний» (включая остеохондроз) в профессиональной реабилитации нуждается 41% (Kramer F. etal., 1983).

Нелегкой и требующей дальнейшей разработки пробле­мой является трудоспособность при торакальных вертебро-генных синдромах.

При анализе 843 больничных листов наш сотрудник А.М.Прохорский (1971) установил, что среди заболеваний периферической нервной системы на долю пояснично-крестцового отдела падает 86,2%, шейного — 9,1%, грудно­го — 4,7%. Этот относительно небольшой процент имеет от­ношение к большому абсолютному числу болеющих, если учесть распространенность заболеваний периферической нервной системы. Следует, кроме того, учесть характерные вегетативные и, в особенности, ипохондрические, депрес­сивные, тревожные и астенические состояния, столь часто сопровождающие торакальные синдромы. Отсюда не толь­ко продолжительность пребывания на больничном листе, но и снижение психического тонуса работающих. Значите­лен и процент стойкой утраты трудоспособности у больных с торакальными синдромами. Так, среди больных, поступа­ющих в хирургические стационары, большая часть нетрудо­способна в течение многих месяцев. Более 10% из них явля­ются инвалидами П-Ш групп (Дусмуратов М.Д., 1972). По­этому некоторые авторы, особенно хирурги, считают, что нарушение трудоспособности при торакальных синдромах вообще определяется в первую очередь степенью вовлече­ния спинного мозга. По мнению Г.С.Юмашева и М.Е.Фур-мана (1973), «нередко... больным оформляют инвалидность вместо того, чтобы направить их на оперативное лечение» (с. 260). Эта иллюзорная надежда возможного решения столь сложной проблемы оправдана не «нередко», а лишь у тех немногих среди торакальных вертеброгенных больных, у которых имеет место некомпенсируемая компрессия спинного мозга. Вслед за 1,5-месячным пребыванием на койке после операции больным определяется II группа ин-

валидности на 6-12 месяцев. По данным Н.М.Маджидова и М.Д.Дусмуратова (1982), причиной инвалидности являет­ся позднее применение консервативного лечения. Такое ле­чение и диспансерное наблюдение при грудной вертебро-генной патологии должно по необходимости проводиться не только невропатологом, но и терапевтом. Нет сомнения, что указанное запоздалое консервативное лечение способ­ствует развитию некомпенсированных форм компрессии спинного мозга, требующих и хирургического лечения, и определения инвалидности. В подавляющем же большин­стве наблюдений имеет место лишь временная утрата трудо­способности и удается осуществить рациональное трудоуст­ройство. Правильное решение этих вопросов возможно лишь при учете необходимых диагностических дефиниций (необходимость развернутого диагноза как рентгенологиче­ского, так и клинического: синдромы, степень выраженно­сти, этапы обострения, характер течения). Требуется учет и нейроортопедических проявлений (нестабильность, мы-шечно-тонические, дистрофические проявления и пр., а не просто учет лишь субъективных болевых проявлений), об­щесоматического и психического фона; требуется и учет не­обязательного соответствия клинических и рентгенологи­ческих данных (а среди последних учитывать не только по­звоночник, но и его соединения с ребрами). В тех случаях, когда период временной утраты трудоспособности затяги­вается надолго (до четырех месяцев), но имеется явная тен­денция к улучшению, целесообразно не определение груп­пы инвалидности, а продление больничного листа через ВТЭК для долечивания. Иногда, когда перевод на другую работу ведет к снижению или потере квалификации, боль­ного направляют на ВТЭК для установления III группы ин­валидности. Отнести «грудной остеохондроз» к профессио­нальным заболеваниям (только у шахтеров, грузчиков, зем­лекопов, бетонщиков, кузнецов, некоторых рабочих-лесо­рубов) можно лишь после заключения специальных отделе­ний профпатологии.

Отличием (экспертного характера) остеохондроза от дру­гих хронических заболеваний нервной системы является от­носительно непродолжительный период пребывания мно­гих больных остеохондрозом на инвалидности. В упомяну­той группе больных, наблюдавшихся М.А.Фарбером (1973), срок инвалидности не превышал 6-12 месяцев. Остающиеся столь непродолжительный срок на инвалидности — это, по-видимому, в первую очередь лица тяжелого физического труда. 10-33% оперированных по поводу грыжи диска в те­чение более продолжительного времени признаются инва­лидами II и III групп (Ват Е., ReiclingJ., 1958; Шустин В.А., 1966; Дубнов Б.Л., 1967; Злотник Э.И., Дривотинов Б.В., 1972; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973). Впрочем, некоторые из этих больных до операции выполняли не показанный им физический труд, и квалифицированный эксперт опреде­лил бы необходимость перевода на легкий труд и до опера­ции (Климович A.M., 1977). Согласно наблюдениям А.И.Ос-на (1967), почти половина оперированных возвращается к работе в облегченных условиях, по данным Г.Л.Костовец-кого (1967), Я.К.Асса (1971), такие лица, а также оставшие­ся полностью нетрудоспособными составляют больше по­ловины, причем это чаще больные, имеющие II группу ин­валидности.

При определении инвалидности по поводу поясничного остеохондроза в большей степени, чем при других заболева-

18-886

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Таблица 14.1 Решения военно-врачебной комиссии

ниях, возникает вопрос о психологической неподготовлен­ности больного к данной ситуации. Привычные представ­ления о хорошей курабельности «радикулита», хорошее со­стояние жизненно важных органов, не пораженных грубо данным заболеванием, временные улучшения, отмечаемые пациентом под влиянием различных лечебных воздейст­вий, — все это вселяет надежду на близкую ремиссию. Сле­дует согласиться с Н.А.Вигдорчиком (1948): заговорить с больным об инвалидности — значит раскрыть перед ним всю безнадежность его положения.

Лучшим психологическим приемом в данной ситуации является информация о практике экспертизы «стойкой» не­трудоспособности при остеохондрозе: она по существу вре­менная, почему и требуется ежегодное переосвидетельство­вание.

Ряд экспертных трудностей возникает при военно-вра­чебной экспертизе, когда имеет место поясничный остео­хондроз. Представленные Г.Л.Костовецким (1967) эксперт­ные выводы относительно 801 военнослужащего с пояснич­ными вертеброгенными заболеваниями нервной системы показаны в табл. 14.1. При этом солдаты не сразу признава­лись негодными в мирное время. После лечения и насту­пившего улучшения они выписывались в часть. Некоторым предоставлялся отпуск. В 86% случаев больные, которым давалось временное освобождение от служебных обязанно­стей, поступали в дальнейшем неоднократно вновь на ста­ционарное лечение с обострением, при этом обычно уже в первые полгода. Попытки оставить их в армии оказыва­лись безуспешными. Все эти лица в конце концов признава­лись военно-врачебной комиссией негодными к военной службе в мирное время.

Если попытки предоставлять временное освобождение от службы обоснованы при вертебральных синдромах или других начальных некорешковых проявлениях, остальные синдромы остеохондроза требуют иной военно-врачебной экспертной оценки. Военнослужащих срочной службы с подобными проявлениями и, в частности, лиц с признака­ми сдавления корешка следует признавать негодными к во­енной службе в мирное время, годными к нестроевой служ­бе в военное время. Предоставление отпуска после прове­денного лечения недостаточно оправдано. В отношении офицерского состава и служащих сверхсрочной службы во­прос о годности к военной службе в мирное и военное вре­мя должен решаться индивидуально.

Позвоночный остеохондроз — заболевание мультифак-ториальное, в его развитии играет роль взаимодействие ге­нетической предрасположенности и средовых факторов. Установлена роль перетруживания, статико-динамического перенапряжения, рывковых неадаптированных движений, детренированности, а также температурных перепадов как факторов, провоцирующих обострение, способствующих хроничности течения, утяжелению клинических проявле­ний. Т.к. эти факторы могут быть определены характером и условиями профессионального труда, допустима трактов­ка заболевания как «профессионального».

Согласно списку профессиональных заболеваний, ут­вержденному Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г., к ним можно причислить в отдельных случаях и заболевания периферических нервов и мышц. Речь идет о стойких, часто рецидивирующих невральгиях, невритах, миозитах, «пояснично-крестцовых радикули­тах» у рабочих, испытывающих длительное статическое напряжение мышц, выполняющих однотипные движения в быстром темпе, работающих в вынужденном положении туловища или конечностей (например, работа вальцовщи­ков, штамповщиков, формовщиков-прессовщиков, куз­нецов и др.). Эти факторы по количественным показате­лям относятся к третьему типу вредности (Тарасова Л.А., 1991). Должно быть доказано начало развития заболева­ния в связи с условиями труда. Характер и условия труда должны быть документально подтверждены копией тру­довой книжки и санитарно-гигиенической характеристи­кой, составленной промышленно-санитарным врачом, осуществляющим надзор заданным предприятием. Когда развитие заболевания находится в прямой зависимости от производственной травмы, в том числе и по пути следова­ния на работу или с работы, причина инвалидности опре­деляется как трудовое увечье. При направлении больного на ВТЭК администрацией или профсоюзной организаци­ей, либо народным судом для возмещения причиненного ущерба, если несчастный случай произошел на производ­стве или заболевание признано профессиональным, ВТЭК должна определить процент утраты общей и про­фессиональной трудоспособности. Если развитие заболе­вания находится в прямой зависимости от ранения или травмы на фронте при наличии военно-медицинских до­кументов, должна быть установлена соответствующая причина инвалидности.