ЭКСПЕРТИЗА

14.1. Трудности экспертизы при

вертеброгенных заболеваниях

Экспертиза при вертеброгенных заболеваниях — это практически оценка того, в какой мере больной способен передвигаться, трудиться. В какой мере вопросы трудоспо­собности при поясничных, шейных или грудных болях не могут быть решены однозначно за счет одной какой-либо группы признаков, в какой степени они определяются мно­жеством факторов, включая и социально-исторические, можно судить по следующим данным.

Отношение к поясничным болям как к серьезной причи­не нетрудоспособности было различным в различные исто­рические периоды. Так, в Казанской неврологической кли­нике в 1898 г. находился 41 человек, в том числе лишь 4 с за­болеваниями периферической нервной системы. Среди 867 амбулаторных больных в 1898 г. по поводу болей в пояснице и ноге обратилось лишь 36, т.е. более 4% (Первушин В.П., 1899). В 1977 г. в той же клинике указанная группа (больные остеохондрозом позвоночника) составляет в базовом рес­публиканском стационаре 22-25%, в городских стационарах (не принимающих ургентных больных) — 50-57%, в поли­клиниках — около половины всех обращающихся.

Среди стационарных больных в неврологическом отде­лении больницы горняков в Австрии вертеброгенные забо­левания составляют 42% + 5% радикулярных синдромов не­ясного генеза (Turnher С, Barolin G., 1987). Экспертная зна­чимость проблемы станет ясной при сравнении с составом остальных больных стационара: полинейропатии — 9%, по-лирадикулоневриты — 7%, неврозы — 4%, опухоли нервной системы — 3%, опоясывающий лишай — 3% (итак, 66% за­болеваний периферической нервной системы), энцефало-миелиты — 1%, арахноидиты — 1%, прочие — 8%.

По-видимому, в наш век уменьшения доли физического труда в быту и производстве (при непривычных перегрузках на уборке картофеля и пр.) создались более благоприятные, чем в прошлом, условия для вертеброгенной патологии и сузились возможности спонтанной компенсации. Об этом говорит и тот факт, что в настоящее время заболеваемость поясничным остеохондрозом с временной утратой трудо­способности у городского населения в 1,5-2 раза выше, чем у сельского (Кульбеков И.Н., Прохорский A.M., 1973; Батя-сов Ю.И., 1973). Изменились представления о значимости заболевания, о его, так сказать, сигнальном значении в со­знании не только врача, но и больного.

F.Thomson и R.Gordon (1928) сообщали: с тех пор, как в английских страховых кассах начали выдавать пособия больным «фиброзитом», т.е. главным образом страдающим остеохондрозом, врачи стали значительно чаще диагности­ровать это заболевание, причем не только при тяжелых, но и при легких его вариантах. В настоящее время в Англии в связи с вертеброгенными поясничными болями фиксиру-

ют ежегодно потерю 30 млн. рабочих дней, в Швеции — 2 млн., в США, в одном лишь штате Вашингтон, — до 0,5 млн. (Chaffln D., 1974). Центральная страховая касса Ли­она (более 1 млн. населения) регистрирует ежегодно более 85 000 случаев люмбаго. Во Франции (Plenier R., 1974) и в Швеции (Banur E., Reiclin J., 1958) этот процент выше, притом от 10 до 50% застрахованных, получающих ссуды по болезни, составляют больные остеохондрозом, в том числе 25% оперированных по поводу грыжи диска. В перерасчете на затрачиваемые средства по выплате пособий, если учи­тывать продолжительность обострений, удельный вес стра­ховых затрат, эти цифры окажутся еще выше. В США от 30 до 60% всех расходов по пособиям тратится на больных, страдающих поясничными болями (McDonald U., 1958). По данным J.Bonica (1981), поясничная боль стоит народу Калифорнии в среднем 200 млн. долларов в год: это около 4 млн. болеющих, 45 млн. дней ограниченной трудоспособ­ности, 30 млн. койко-дней. Поясничными болями, соглас­но данным Национального центра здоровья, страдает до 80% населения США: они занимают первое место среди за­болеваний у людей в возрасте до 45 лет, а в возрасте 45-64 го­да — третье место после сердечно-сосудистых и суставных заболеваний (серия 10:92, 1969/1970/1974).

В нашей стране по количеству дней нетрудоспособности эти заболевания, как уже упоминалось, занимают первое место. Так, только по Кемеровской области из-за позвоноч­ного остеохондроза за 1971 г. был потерян 308 131 рабочий день и недодано промышленной продукции на сумму свы­ше 16 млн. рублей (ХроленкоД.Е., 1973). Среди лиц, получа­ющих у невропатолога поликлиники больничный лист, приблизительно каждый четвертый получает его в связи с поясничным остеохондрозом. Ориентировочно 1/3 дней нетрудоспособности по неврологическим заболеваниям приходится на поясничный остеохондроз. При этом лица, получающие больничный лист, в 10% нетрудоспособны дольше недели (таковы данные и по Канаде — Whited A., 1966).

Обращаемость городского населения по поводу «пояс-нично-крестцового радикулита» составляет 26,4 заболева­ния на 1000 населения (Ерохина Л.Г. с соавт., 1981). На 100 работающих уровень утраты трудоспособности в 60-е годы — 5-6 случаев, в более поздние годы уровень этот коле­бался в больших пределах, снижаясь до 3,4-3,5 случаев при средней продолжительности одного случая 12 дней (Заводно-ва З.И., 1981); &о 3-6 случаев (при поясничном остеохондро­зе) и 34-69 дней временной нетрудоспособности на 100 рабо­тающих (Хабриев Р.У., 1988). Среди всех причин нетрудоспо­собности «пояснично-крестцовые радикулиты» составляют 4% (3-5% всех потерь рабочих дней), а среди нервных боль­ных — 70% (Гарина М.Г., 1970). У 6%, получающих по этому поводу больничный лист, последний приходится после 4 ме­сяцев продлевать решением ВТЭК. 40% больных пояснич-

Глава XIV. Экспертиза

ным остеохондрозом получают больничный лист ежегодно (Лупьян Я.А., 1987). Среди больных с первичной инвалидно­стью в связи с заболеванием нервной системы лица с заболе­ваниями периферической нервной системы составляют 18-19%, а среди инвалидов III группы — 62% (Зимов-скийБ.Ф., 1966). Больные поясничным остеохондрозом сре­ди неврологических больных-инвалидов составляют 12% (Денисевич U.K., 1970). Это сравнительно небольшая часть всех болеющих остеохондрозом — 1,8% по М.А.Фарберу (1973). Процент этот, по данным автора, высок лишь среди оперированных (среди 34 человек после вмешательства на диске у 18 определялась инвалидность в течение 1,5-5 лет). По отношению ко всем инвалидам лица с болевыми прояв­лениями в области поясницы и ноги с давних пор составля­ют среди мужчин 2%, среди женщин — 1% (Вигдорчик Н.А., 1940). Средний возраст их — 42 года, т.е. более молодой, чем среди инвалидов по многим другим заболеваниям.

На производстве лица с временной или стойкой нетрудо­способностью по остеохондрозу — это наиболее часто рабо­чие, выполняющие квалифицированный физический труд (слесари, станочники, электросварщики). В 4-8 раз реже не­трудоспособны инженерно-технические и административ­ные работники (Magora A., Taustein J., 1969; Денисевич Н.К., 1970; Rowe R., 1971; Chaffln D., 1974).

Таким образом, наблюдается рост количества людей, считающих себя нетрудоспособными из-за синдромов по­ясничного остеохондроза и признаваемых таковыми офи­циально. Поражают при этом не только различия числа не­трудоспособных по данному заболеванию в разные эпохи. Мы отмечали уже колебания соответствующей заболевае­мости по стране в течение одного десятилетия (от 8-10 до 3-4 на 100 работающих) и резкие колебания заболеваемости среди лиц различных профессий на отдельных производст­вах. За счет каких же признаков остеохондроза и его синд­ромов определяется эта заболеваемость с утратой трудоспо­собности? Выше подчеркивалось, что это не рентгенологи­ческие и не неврологические признаки выпадения сами по себе. Эти признаки могут быть грубыми у вполне трудоспо­собного и отсутствующими у глубоко страдающего и нера­ботоспособного пациента. Степень выраженности этих страданий, болевых ощущений как показатель возможности или невозможности приспособления пациента, как крите­рий необходимости покоя, освобождения от труда или об­легчения его условий и учитывается в первую очередь при вертеброгенных синдромах.

Когда истинная сущность заболевания была неизвестна, основной подход к вопросам экспертизы заключался в по­исках средств объективизации боли. В связи с этим предла­гались десятки специальных симптомов, которые позволя­ют объективно (обычно визуально или пальпаторно) оце­нить корреляты болевых ощущений и раскрыть симуляцию или агравацию. Особенно большое значение придавалось различным неизвестным больному вариантам прямых и пе­рекрестных симптомов растяжения (Членов Л.Г., 1940; Соко-лянский Г.Г., Холоденко М.И., 1959; Wartenberg R., 1961; AriefF. et al., 1961; Фельдман Э.А., 1962 и др.). Степенью вы­раженности болевых ощущений и их объективных призна­ков, длительностью и частотой обострений и оценивалась трудоспособность.

При градуации боли приходится пользоваться комплек­сом субъективных и объективных показателей. О них шла

речь при изложении предложенной в нашей клинике пяти­балльной системы оценки болевых ощущений. Напомним о требованиях Центрального института экспертизы трудо­способности определять три степени болевых ощущений: умеренные, выраженные и резко выраженные. Согласно нашим наблюдениям, в условиях поликлиники на резко вы­раженные боли жалуется примерно 12%, на выраженные — 25% и на умеренные — 63% больных. Подходя с разных сто­рон к экспертной оценке выраженности болевых проявле­ний в области поясницы и ноги, большинство авторов обра­щается к показателям вегетативно-сосудистых сдвигов как к коррелятам боли (Членов Л.Г., 1940; Кислое В.А., 1940; Бей-линсонА.Б., 1940; Жоров СМ., 1940; Ирхо Р.Х., 1957; Добро-мыслова СИ., 1966; Зайцева Е.П., 1971 и др.), пневмографии (Бобин В.А., 1974). В последние годы изучается ранговое значение диагностических дескрипторов. Количественную оценку боли пытаются дать по ее визуальным аналогам и по ее соматическим проявлениям (Stewart M.L., 1977; MelzackR., 1985; Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; WaddellG., 1987; Шухов B.C., 1991). Однако еще Д.А.Шамбуров (1954), а затем О.Нагпарр (1966), В.С.Шухов (1991) указывали, что сам по себе критерий выраженности (особенно слабой вы­раженности) боли ненадежен: весьма нередки случаи, когда больной, признанный на основании этого критерия трудо­способным и выписанный на работу, через короткое время становится нетрудоспособным. Нередко наоборот, больной, освобожденный от профессионального труда только на ос­новании этого критерия, выполняет даже тяжелые физиче­ские работы и действия в быту (Plenier R., 1974). Необходи­мость уложить в постель больного, у которого начался ост­рый приступ вертеброгенных болей, не вызывает сомнения. Труднее решить вопрос о продолжительности периода вре­менной нетрудоспособности. А.С.Вольф (1948), Д.А.Шам­буров (1954), В.Г.Воробьева (1957), Н.К.Боголепов и Ю.Д.Арбатская (1960) предлагали определять момент окончания временной нетрудоспособности по исчезнове­нию: а) спонтанных болей; б) болей при движениях и в) объективных проявлений боли. Исключение составля­ют больные, не занятые тяжелым физическим трудом, — они могут быть выписаны на работу при наличии незначи­тельно выраженных болевых ощущений.

При всей серьезности попыток дать таким образом объ­ективную оценку трудоспособности (соблюдая также пра­вило безупречного изучения условий труда) изложенные критерии страдали приблизительностью. Это определялось неточностью представлений о сущности заболевания. По­этому в настоящее время предстоит пересмотр экспертных оценок, и эта работа лишь начинается. С учетом сущности данного заболевания задача экспертизы вовсе не ограничи­вается определением искренности заявлений пациента о болевых ощущениях или установлением степени их выра­женности. Впрочем, имеется одна группа объективных при­знаков, которая отражает не только выраженность боли, но и выраженность всего вертебрального синдрома.

При военной и трудовой экспертной оценке состояния больного «ишиасом» Р.В.Волевич (1945) фиксировал основ­ное внимание на антальгических позах больного и функци­ональных пробах, выявляющих скрытые антальгические позы. Приемы эти автором приравнивались к функцио­нальным пробам, выявляющим состояние сердечной недо­статочности. К таким признакам причисляют, в частности,

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

симптомы Ласега, Бехтерева (что весьма спорно — см. ни­же) и ограничение подвижности поясничного отдела позво­ночника.

В положении стоя больной чуть наклонен вперед, неред­ко и в сторону (если не имеет место гиперлордоз). Пояснич­ные мышцы, в особенности многораздельная, резко напря­жены, чаще на больной стороне. Когда центр тяжести пере­носится на больную ногу, это напряжение на противопо­ложной стороне выражено резко, но оно остается (исчезает не полностью), и на больной стороне наблюдается симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы (По-пелянский Я.Ю. с соавт., 1973). Не выключается ипсилате-ральная многораздельная мышца и тогда, когда на больной стороне протягивается вперед рука с грузом (Кадырова Л.А., 1971). Эти симптомы невозможно симулировать, т.к. паль­пируемая и визуально определяемая врачом мышца нахо­дится вне поля зрения больного. С помощью этого симпто­ма мы попытались дать и количественную оценку болевых ощущений (см. главу 3). Такая же оценка возможна и при использовании другого симптома, связанного с напряжени­ем тех же мышц, — симптома выключения многораздельной мышцы при определенной степени наклона туловища вперед.

Пациент стоит преимущественно на здоровой ноге, больная полусогнута, слегка отставлена в сторону и вперед. Из-за контрактуры аддукторов таз приподнят, и больная но­га слегка опирается на носок (Волевич Р.В., 1945; Konek L., Aranoyosi M., 1964). При ходьбе больной хромает на пора­женную ногу, старается меньше наступать на нее, стремясь перенести тяжесть тела на здоровую. Часто пользуется пал­кой, сгибая корпус вперед и в сторону. Походка осторожная, мелкими шагами. Все же многие предпочитают стояние или даже ходьбу сидению, либо же они сидят в позе «треноги» (при синдроме грушевидной мышцы). Сидение в постели с вытянутыми ногами невозможно: туловище отклоняется назад, а больная нога (иногда и здоровая) сгибается в колен­ном суставе. В постели наиболее характерна вынужденная поза, более чем в половине наблюдений по C.Arseni (1957). Больной лежит обычно на здоровом боку. Туловище и боль­ная нога согнуты. При наличии фиксированного кифоза больной может лежать на животе, если живот большой. В противном случае он пользуется нередко подкладной по­душкой. При резких болях пациент иногда принимает поло­жение a la vache, на четвереньках (в 3,7%). Особенно часто (в 30%) мы наблюдали положение на животе у больных с синдромом люмбаго. У лиц с корешковыми синдромами положение на животе принимали 8-11% (несколько чаще лица с одновременным поражением корешков L5 и Si). В положении на спине больной, наоборот, старается подло­жить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы со­хранить кифотическую позу в поясничной области. В ост­рой стадии при наличии фиксированного лордоза больные предпочитают положение на боку или на животе с подуш­кой под грудью, или, наконец, на спине с маленькой по­душкой под поясницей. Положение на спине предпочти­тельнее принимают больные с компрессией корешка L5 (в 26-28%). Если при лежании на спине или на животе боль­ные пытаются укладываться так, чтобы сохранить имеющу­юся вынужденную установку, то в отношении сколиоза мы наблюдали нередко и обратную тенденцию: при укладыва­нии в постель больные принимали такие положения, при которых сколиоз уменьшался или даже исчезал. По-

движность поясничного отдела позвоночника в положении больного стоя, хотя и ограничена, отличается от стойкой ту-гоподвижности при других процессах в позвоночнике, на­пример при анкилозирующем спондилоартрите. Если в по­следнем случае фиксация определяется прежде всего анки­лозом в мелких суставах позвонков и крестцово-подвздош-ном сочленении, то при дискогенном процессе — преиму­щественно рефлекторными антальгическими мышечно-то-ническими реакциями. Вот почему при спондилоартрозе спина как бы зацементирована в определенном положении, составляя одно целое с тазом и даже иногда с ногой. При ос­теохондрозе же имеется избирательное ограничение движе­ний в одном направлении при достаточном объеме движе­ний в другом направлении. Соответственно при наклонах напрягающиеся паравертебральные мышцы сохраняют де-фанс менее или более продолжительное время, выключаясь обычно при определенном угле наклона туловища. Цифро­вая оценка этих показателей (в секундах, в угловых градусах, миллиметрах по курвиметру) — важное подспорье в работе эксперта. Особенно важен учет угловых градусов, при кото­рых в момент наклона туловища вперед выключаются мно­гораздельные мышцы. Но, пожалуй, не меньше обогащает врача обычное наблюдение за тем, как у больного меняется подвижность поясничного отдела (и одновременно реакция на боль), когда пациент обслуживает себя и при выполне­нии им простых заданий. При поднимании предмета с пола больной, сгибая обе ноги, сохраняет почти вертикальное положение позвоночника. Когда подвижность несколько сохранена, пациент сгибает ноги в коленях или отставляет назад больную ногу, согнув другую в колене. Чтобы снять носок, он откидывает туловище назад, сгибая ногу в тазобе­дренном и коленном суставах и чуть отводя ее в сторону. Поднимаясь с постели, он вначале опирается на локоть; поднимаясь с сидячего положения, нередко предварительно опирается на ладони выпрямленных рук, как бы провисая на руках. Характерен превосходно описанный Л.С.Мино­ром (1898) подъем больного с пола из сидячего положения. Если при корешковом синдроме, который обычно является односторонним, все же возможно выпрямление тела за счет преимущественного разгибательного усилия в здоровой но­ге и пояснице, у больного с синдромом люмбаго такое раз­гибание невозможно без дополнительной опоры. Чтобы не усугублять боли за счет разгибательных усилий поясничных и ягодичных мышц, больной выпрямляется, упираясь ладо­нями о согнутые колени, что внешне напоминает больного миопатией.

Антальгические позы и отдельные признаки, связанные с ними, играют важную роль. Однако самостоятельное зна­чение их сомнительно, его нередко переоценивают. Так, еще и в настоящее время иногда придают решающее экспертное значение симптомам Кернига-Ласега, напряжению пояс­ничных мышц в положении больного стоя. Не всякое напря­жение поясницы является признаком боли и признаком, уг­рожающим рецидивом болезни в условиях трудовых нагру­зок. Во всех предшествующих главах мы пытались показать, что в одних случаях резкое напряжение мышц поясницы и деформация ее в позе кифоза обеспечивают хорошую им­мобилизацию пораженного позвоночного сегмента и, соот­ветственно, отсутствие болей в пояснице при вызывании симптома Ласега; в других случаях при отсутствии напряже­ния видимых длинных позвонковых мышц в позе покоя

Глава XIV, Экспертиза

имеет место контрактура глубоких мышц позвоночника; в третьих (например, при фиксированном гиперлордозе) — напряжение паравертебральных мышц является признаком неблагоприятного варианта течения. Во всех этих случаях оценка мышечно-тонических симптомов в плане прогноза и экспертизы должна быть различной. Следует также учесть, что не любая мышечно-тоническая реакция является ре­зультатом болевой импульсации и ее коррелятом; импульса-ция, вызывающая ее, может быть субсенсорной.

Согласно специальным разработкам И.А.Сухова (1977), значительную связь с выраженностью болевого синдрома обнаруживают симптомы в приводимой ниже последова­тельности: мышечно-тонические (посадки, ипсилатераль-ного напряжения паравертебральных мышц и тугоподвиж-ности поясницы), болезненность типичных точек с появле­нием вегетативных реакций (изменение пульса и окраски кожи — симптом Манкопфа), симптомы Дежерина, Роте-пиле-Боннэ, Ласега и его аналоги. Сюда относят симптом Брагарта — усиление болей, если одновременно со сгибани­ем ноги разогнуть стопу. Эти данные значительно обогаща­ют экспертную мысль. Но и сама по себе сумма определен­ных признаков при наличии нерезких болевых ощущений не является, как отмечено, абсолютным противопоказани­ем к закрытию больничного листа. Важную роль играет от­ношение пациента к своим ощущениям, характер его попы­ток компенсации боли: «внутренняя картина болезни» по Р.А.Лурия (1935). Специальное обследование на заводе «Серп и молот» показало, что почти 90% больных с болями в пояснице и ноге продолжали работать, хотя объективное исследование указывало на наличие признаков болезни. Подобные данные приводили также А.Б.Резников и Л.О.Корст (1933). Подобное мы наблюдали в кризисный 1992 г. в нашей стране. Имеет значение как положительная, так и отрицательная установка пациента. Так, H.PIenier (1974) приводит пример заключения экспертизы, отверг­шей протест больной швеи. Согласно заключению экспер­тов, пациентка после трех месяцев покоя могла работать по специальности, хотя у нее и оставался сколиоз. С другой стороны, эксперт обязан выявить самовнушенные или на­рочито выпяченные симптомы. Поэтому G.Clark (1964) при шейном остеохондрозе в плане экспертизы рассматривает две группы больных: 1) компенсированных, но аггравирую-щих (фиксация внимания на провоцирующих болезнь про­изводственных факторах, а не на симптомах; больные обра­щаются вначале к юристу, а уже потом к врачу); 2) чрезмер­но жалующихся («все болит», дыхание с судорожным вдо­хом) с чрезмерной защитной эмоциональной реакцией на пальпацию (при повторной пальпации «невзначай» не реа­гируют).

Таким образом, трудности подстерегают при экспертизе не только в связи со сложностью оценки объективных при­знаков и выраженности боли, но и в связи с определением экспертной значимости самой боли. Ошибки при решении этих вопросов определяются, как следует из всего изложен­ного, рядом факторов. Имеет значение, во-первых, уровень наших знаний о прогнозе заболевания. При сравнительно более изученных неврологических заболеваниях, как, на­пример, сосудистых или опухолевых, определение диагно­за и установление прогноза ориентировочны; подобные знания о прогнозе остеохондроза в науке в такой степени еще не определились. Во-вторых, ошибки возни кают тогда,

когда эксперт при оценке синдромов остеохондроза игно­рирует их многообразие, ограничиваясь представлениями об одних лишь корешковых синдромах. Переоценка роли симптомов выпадения корешка, которые могут быть кли­нически незначимыми остаточными явлениями, или недо­учет тяжести заболевания при отсутствии корешковых яв­лений (т.к. при остеохондрозе они часто отсутствуют) — важный источник ошибочных суждений о степени трудо­способности. В-третьих, необоснованными являются, как указано выше, попытки судить о состоянии тяжести про­цесса по выраженности мышечно-тонических реакций или так называемых симптомов натяжения без учета патогене­тической значимости этих симптомов в каждом случае при различных позах.