Бальнеофизиотерапия 3 страница

Импульсы, поступающие по симпатическим нервам, в нормальных условиях поддерживают трофику, а при чрез­мерной своей интенсивности нарушают ее (Сперанский АД., 1936; Боровский М.Л., 1952). Об этом можно судить и подан­ным С.В.Аничкова и И.С.Заводской (1970): ганглполитики и барбитураты, предотвращающие дистрофию, повышают скорость внедрения аминокислоты, т.е. ускоряют синтез белка в дистрофически пораженном органе (понижая ре-синтез белка в здоровом органе).

Кроме общеизвестных методик разовой симпатической блокады, применительно к больным остеохондрозом ГА.Марголин (1990) предложил методику длительной пре­рывистой блокады II поясничного симпатического ганглия. После введения 10-15 мл 1% раствора новокаина через тот же канал вводят толстую иглу внутренним диаметром 1,2-1,5 мм, а через ее просвет — хлорвиниловую трубку. Фиксируют этот микроирригатор к коже и через него водят два раза в день по 6-10 мл 0,5% или 1% раствора новокаина. Такой 10-дневный курс дает значительное улучшение в слу­чаях выраженных болей вегетативного оттенка.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

В неврологической практике нашли распространение блокады зон вне позвоночника и корешков. В связи с пред­ставлениями об «ишиасе» пытались вводить новокаин в се­далищный нерв (мучительно болезненные и малоэффек­тивные блокады по Ланге), по точкам подкожных ветвей се­далищного нерва (Judovich В., Bates W., 1954; Гордиенко А.И., 1957). До того как были разработаны вопросы некорешко­вых — рефлекторных — синдромов остеохондроза, нацелен­ные поиски адекватных зон новокаиновых блокад, естест­венно, были направлены на нервные стволы. Эмпирически или на основании других концепций нащупывались и пути воздействия на рефлекторные механизмы. Так, М.А.Аства-цатуровым (1932) была предложена методика внутрикож-ных новокаиновых инъекций по Шлейху, основывавшаяся на концепции отрицательной реперкуссии. М.А.Фарбер (1975) обосновал целесообразность добавления к 10 мл рас­твора новокаина 500 мкг витамина Ви. Методика внутри-кожных блокад оказалась популярной не только в силу ее простоты, но и благодаря ее относительной эффективности, которая выше в острой и ниже в хронической стадии. По мнению А.К.Подшибякина (1957), Е.С.Вельховера (1972, 1986), зоны Захарьина-Геда требуют лечебной стиму­ляции в целях повышения защитных механизмов лишь при наличии гиперестезии и высокого электрокожного потен­циала (выше 20 мкВ). Гипестезические же зоны сравнивают с белыми флагами сдающихся крепостей: подобные зоны свидетельствуют о слабости защитных механизмов кольце­вых систем «кожа — лежащие глубже органы».

В настоящее время внутрикожные блокады имеют боль­ше историческое значение, ибо незачем блокировать зоны отраженной («иллюзорной») боли, когда можно нередко с большим успехом воздействовать на зоны, генерирующие болевые импульсы, включая вторичные — «триггерные» — пункты. О высокой эффективности блокады мышечных уп­лотненийписали многие клиницисты (Platte E., 1911; Нипеке V., 1928; Brav E., Sigmund Н., 1945; Kellgren Г., 1941; Mennele J., 1945; Kelly М., 1947; Judovich В., Bates W., 1954; SteindlerA., 1955; HackettG., 1956; Schmitt A., Kienie G, 1966; Gillete H., 1966; Kraus H.,1970; Смирнов Ю.Д., 1973; Боб­рик B.A., 1974). Утверждают даже, что с эффектом такой пра­вильно проводимой процедуры не может сравниться ника­кая другая, включая введение морфия (Travell J., Travell W., 1964). После блокады через несколько минут исчезают бо­лезненность и боль, увеличивается объем, а вскоре и сила движений в инфильтрированной мышце. Болезненное на­пряжение мышцы, по мнению упомянутых авторов, почти всегда исчезает если не после первой, то после второй проце­дуры. Одновременно исчезают спонтанные боли и улучша­ется моторика. М.С.Рицнер (1979) рекомендует длительные внутримышечные инфильтрации лечебно-анестезирующей смеси в несколько зон. Следует учесть, что новокаиновая блокада приводит и к деполимеризации полисахаридов фас-циальных отрогов, охватывающих нервные стволы и сосуды.

В течение многих лет мы пользуемся блокадой мышечных уплотнений новокаином или тримекаином в сочетании с ги­дрокортизоном (Третьяков В.П., 1975; Иваничев ГА., 1975; Заславский Е.С., 1976; Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1971, 1972, 1976; Кадырова Л.А., Изосимова Ш.С., 1977). При этом, в отличие от других авторов (Милитарев Ю.М., 1964; Астапенко М.Г., Эрялис П.С., 1975 и др.), не всегда доби­вались достаточного эффекта, особенно когда оставался кли-

нически актуальный вертебральный очаг. Здесь еще раз уме­стно напомнить гиперболу VJanda: лечить там, где больно, — лечить напрасно. Однако целесообразность данного вида ле­чения сомнения не вызывает. Следует учитывать и возмож­ные осложнения (Зулкарнеев Р.А., 1973). Инъекция в целях минимальной травматизации тканей должна проводиться тонкой иглой (лучше №0425), количество раствора не долж­но превышать 1-1,5 мл (гидрокортизона — не более 0,25-0,5 мл). Обычно мы ограничиваемся двумя-четырьмя инъекциями (через один-два дня) в одно уплотнение. Если указанный курс не дает эффекта, лечение следует прекратить.

Действие гидрокортизона состоит в торможении экссуда-тивной и значительном ослаблении пролиферативной фаз воспалительного процесса, что проявляется в уменьшении синтеза коллагеновых волокон и задержке образования руб-цово-склеротических разрастаний соединительной ткани. Однако в фазе выраженных пролиферативных изменений гидрокортизон не оказывает заметного эффекта и не умень­шает выраженности этих проявлений. Отсюда довольно час­тые неудачи терапии. Имеются наблюдения о высокой эф­фективности блокад по китайским точкам 0,5-5% раствором новокаина. Инъекционная игла вводится на ту же глубину, что и при китайской методике (Вайсборд Н.Г., 1962).

Впечатление о недостаточных лечебных результатах бло­кады мышечных уплотнений, так называемых триггерных зон, складывалось тогда, когда она проводилась без доста­точной оценки клинических проявлений нейроостеофиб-роза, а методика понималась как «инъекции новокаина в болевые точки» (ДинабургА.Д., 1967). Между тем речь идет о патогенетически обоснованной терапии, направленной на устранение патологических импульсов из мышечных узлов Корнелиуса, Мюллера или Шаде, болезненных мест при­крепления тканей к костным выступам, болезненных свя­зок и апоневрозов. То же касается и других зон ирритации, например, вершины вывихнутого конца скользящего ребра. Вводят новокаин с гидрокортизоном или же делают опера­цию резекции по Холмсу. Уменьшается бомбардировка функционально измененных сегментарных аппаратов и из зон нейроостеофиброза. Соответствующую динамику био­электрической активности проследил F.Elliot (1944), а в на­шей клинике — В.П.Третьяков (1975); спонтанная электри­ческая активность исчезает на 1,5-2 часа. Все это неизбежно сказывается на рефлекторном синдроме, реализующемся через те же сегментарные и супрасегментарные аппараты. Оценка лечебного воздействия блокады зон нейроостеофи­броза, таким образом, может быть дана лишь с учетом кон­цепции о рефлекторной природе синдромов остеохондроза, о роли проприо-, экстеро- и интероцептивных импульсов в формировании указанных синдромов. С этих позиций следует оценивать и химическую, и физическую природу блокирующих веществ.

Многие авторы пользовались как для эпидуральных, так и для периферических блокад не новокаином, а физиологи­ческим раствором (Schlesinger Е., 1908; Осипов В.П., 1911; Смыслов ГГ., 1935; Brav E., Sigmund H., 1941; Шамбуров Д.А., 1950; Travell J., 1950; Sola A., Williams R., 1956). Положитель­ный эффект объяснялся механическим действием — разры­вом спаек, сдавленней нервных стволов, «вымыванием» альгогенных гуморов и др. В главе 4 мы частично коснулись значения электролитного состава веществ, вводимых в мы­шечные уплотнения. Было подчеркнуто, что гипертоничес-

Глава XII. Лечение

кий раствор поваренной соли превращает нормальную мы-шечно-фасциальную структуру в генератор патологических импульсов (на этом и основывалось вызывание склеротом-ных болей у волонтеров). Новокаин, как известно, в слабых концентрациях (до 0,5% раствора) является не только анес­тетиком, но и слабым раздражителем. В больших концент­рациях новокаин оказывает и деструктивное влияние на ре­цепторы (Сперанский А.Д., 1935; Вишневский А.В., 1936). Раз­дражающий эффект был доказан рефлекторным воздейст­вием на сердце, аппликаций новокаина — на органы брюш­ной полости (Кирзон М.В. с соавт., 1951), сенсибилизирую­щим действием новокаина на нервный субстрат (Правдич-Неминская Т.В., 1964) и усилением электрической активно­сти брюшных мышц у различных больных в первые 1-5 ми­нут после блокады (Лившиц А.В., 1963).

Наступающее вслед за возбуждением падение электриче­ской активности объясняют действием новокаина на нерв­ные проводники. Применение изотопных индикаторов по­казало, что новокаин, в отличие от других индикаторов, по­давляет потенциал действия, не изменяя потенциала покоя исопротивление мембраны (Ходоров Б.И., Беляев В.И., 1965). Таким образом, новокаин, в отличие от других пара-биотиков, не нарушает молекулярной структуры мембраны, не деполяризует ее. Он способен проникать в липоидные слои мембраны, взаимодействуя с ее «натриевыми канала­ми» и препятствуя повышению ее ионной проницаемости при возбуждении. Вытесняя ионы калия из мембраны, он переводит систему, переносящую ионы натрия, в инактиви-рованное (рефрактерное) состояние. Клеточная мембрана как бы фиксируется в состоянии покоя, она становится ус­тойчивее к раздражителям, деполяризующему действию из­бытка ионов калия. Препятствуя повышению ионной про­ницаемости, новокаин ослабляет и воспалительные реак­ции, отек. Препарат снижает возбудимость мышц и способ­ствует изменению их биоколлоидного состояния. Новокаи-новая блокада вызывает и увеличение секреции коры над­почечника. Влияние блокирующих факторов крайне много­значно. Отсюда и выбор их, начиная от замораживающих и раздражающих веществ и кончая анестетиками. Среди по­следних пользуются новокаином, тримекаином, дикаином.

Предлагались различные блокирующие смеси: платифи-лин 0,02; пахикарпин 0,35; димедрол 0,15; 0,5% раствор но­вокаина 200,0 (Кузнецов А.В., 1963); упомянутая выше смесь новокаина (с витамином Вп); пантопон 0,1; антипирин 5,0; новокаин 1,0; раствор карболовой кислоты 0,25% — 100,0. Блокады повторялись или ежедневно, или через 1-2 дня, по несколько раз. Н.А.Гавриков, Н.В.Сафонов с соавт. (1976) рекомендуют смесь, названную ими «кортан»: 0,5% гидрокортизон + 12,5% анальгин. М.С.Рицнер (1979) пред­ложил смесь следующего состава: новокаин 0,5% — 100,0; гидрокортизон 0,25; витамин Вп — 1000 мкг; папаин — 0,002; димедрол 1% — 1,0; кофеин 20% — 0,5. Раствор вво­дится капельно в несколько мышц одновременно, всего за 1-2,5 часа 15-25 мл по 15-25 капель в одну минуту. Е.З.Ней-марк и соавт. (1978, 1984) рекомендуют внутривенно ка­пельно вводить смесь: 0,25% раствор новокаина — 100-200 мл, гидрокортизон — 25 мг, витамин В₁₂ — 100 мкг, 0,1% раствор атропина — 0,5-1,0 мл. В «триггерные пункты» авторы вводят 2-3 мл аутокрови. Для пролонгирования дей­ствия внутрикостных блокад новокаином предлагают до­бавлять в смесь желатин (Поляков Г.А., 1980).

Инъекционные блокады мышечных уплотнений почти не имеют противопоказаний. Все же приходится учитывать непереносимость новокаина, а также факт травматизации зон нейроостеофиброза инъекционной иглой. В какой мере нежелательна такая частая травматизация участков нейроос­теофиброза, можно судить по методике выявления латент­ных «триггерных пунктов». Если они не проявляются спон­танными болями при пальпации этих уплотнений, достаточ­но ввести иглу, как они заявляют о себе местной отраженной болью (Travel! J., 1955; BruggerA., 1967; Simons В., 1976). Час­тые инъекции в одни и те же участки мышц чреваты возмож­ностью инфильтратов, инъекционных дистрофий (Талан­тов В.В., 1974). Эксперименты, проведенные в нашей кли­нике, показали, что в участках частого воздействия иглы усу­губляются дистрофические процессы. Здесь преобладают волокна с высокой сукцинатдегидрогеназной активностью. У контрольных животных с тем же экспериментальным ос­теохондрозом, которым для лечебного воздействия на такие же дистрофические очаги были использованы вместо инъек­ций аппликации лекарственных препаратов с димексидом, площадь дистрофических нарушений оказалась значительно меньше. Кроме того, инъекционная методика не всегда сво­бодна от опасности возникновения инфекционного гепати­та, СПИДа. Отсюда поиски безынъекционных методик вве­дения лекарств. М.М.Гунер (1976) в целях предотвращения инъекционных микротравм вводил в болевые зоны новока­ин с помощью безыгольного инъектора — от 10 до 40 инъек­ций за сеанс, т.е. по 0,1 мл, суммарно до 4 мл.

В целях воздействия на те же рефлекторные механизмы через кожные рецепторы пользуются и раздражающими средствами— йодопастой (Розенталъ С.К., 1945; Понизов-ская A.M., 1957), пчелиным измеиным ядами (Бирбра-ир Л.Б., 1940; Зиньков М.Л., Тользина А.С., 1957; Анто­нов И.П., Болдина Н.А., 1958; Владимирова К.Ф., 1959; Соко­лов ИМ., 1959; Перцуленко В.А., 1961; Приходько В.И., 1967; Крупник Б.Ю., 1970; Лубянский Э.А., 1994). Лечебный эф­фект пчелиного и змеиного ядов,включая и препарат випра-токс, определяется не одним лишь раздражающим действи­ем. В малых дозах яд действует ганглиоблокирующе на сим­патические узлы и стимулирует гипофизонадпочечниковую систему. Это касается и методики пчелиных ужалений. Судя по высокому проценту улучшений и особенно по значению методики как противорецидивной (Приходько Б.И., 1967), показания к ее применению с учетом различных форм и стадий заболевания должны быть изучены специально. Ужаления рекомендуются в зоны болезненности (см. инст­рукцию МЗ СССР от 15.03.1953 г. по апитерапии),первые се­ансы (после биологической пробы переносимости яда) — 3 ужаления, последующие — по 7-10, лучше по активным или «точкам воздействия» (Подшибякин А. К, 1955). На курс противорецидивного лечения рекомендуется 6 сеансов че­рез 2-3 дня, всего 30-40 ужалений. Побочные явления, на­блюдающиеся иногда, ограничиваются тошнотой, повыше­нием температуры (явления эти преходящи). Назначают и высушенные корни имбиря, содержащие эфирные и жир­ные масла. Их применяли лишь внутрь в качестве пряности. В последнее время И.П.Антонов и Г.Г.Шанько (1981) стали пользоваться при умеренных поясничных болях корнем им­биря в виде компрессов из сухого порошка, смоченного теп­лой водой или спиртовой настойкой. По мнению авторов, такие компрессы могут иногда заменить физиотерапию.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Более широкое распространение нашли безынъекцион­ные методы введения новокаина с помощью аппликаций ди-мексида(диметилсульфоксида, СгНбБО). Это вещество впервые синтезировано А.М.Зайцевым в Казани в 1867 г. Почти через 100 лет появились первые сообщения о его ис­пользовании в медицине, главным образом при травматиче­ских и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата и частично при вертеброгенных заболеваниях нервной сис­темы (Rosenbaum E., Jacob S., 1964; Rivadeneyra F., 1965; Villarino E., 1965). Впервые примененный в нашей стране дерматологами, препарат обнаруживает противовоспали­тельное и противоотечное свойства, довольно быстро про­никает через кожу и слизистые, усиливая действие других лекарственных веществ (Рахманов В.А. с соавт., 1968).

По данным Л.С.Митриковского (1971), длительность аппликации димексида с другими лекарственными препа­ратами свыше 4 часов способствует 100% проникновению в кровь и равномерному распределению между всеми орга­нами лекарственных препаратов. Но и экспозиция от 1 до 2 часов способствует проникновению от 1/3 до 2/3 всего ле­карства. Д.И.Пронив и О.С.Сиротина (1972) применили его для лечения «пояснично-крестцового радикулита» у боль­ных с изменениями в позвоночнике «типа деформирующе­го спондилеза, остеохондроза, дискоза». Хотя дифференци­рованная оценка эффективности при подобной нозографи­ческой неопределенности затруднена, болеутоляющее дей­ствие препарата при поражениях периферической нервной системы было установлено.

Мы в нашей клинике воспользовались димексидом в ка­честве «проводника» новокаина через кожу. Учитывая воз­можность дерматитов при продолжительных аппликациях (Rivadeneyra F., 1965), мы сочли целесообразным ограничи­ваться 60-90-минутной аппликацией-экспозицией, доста­точной для блокирующего эффекта. Смесь состоит из 2-4% раствора новокаина (2/3) и димексида (1/3). Сюда же, в за­висимости от особенностей синдрома, добавляются и дру­гие вещества. Вместо новокаина могут быть использованы тримекаин, пиромекаин и другие анестезирующие вещест­ва. Некоторое количество приготовленной смеси наливает­ся в блюдечко, в которое опускаются марлевые салфетки. Смоченная салфетка пинцетом накладывается на соответ­ствующую область и покрывается сверху целлофаном, а за­тем туго забинтовывается.

Была установлена высокая эффективность данной мето­дики при различных синдромах остеохондроза (Веселов­ский В.П., 1975; Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., 1976; Хабиров Ф.Ю., 1977; Кухнина Т.М., 1977; Ибрагимова М.Ю., 1978). Однако при длительном применении препарата у лиц с явлениями раздражения кожных покровов иногда возни­кают негрубые явления дерматита (вследствие разрушения тучных клеток и освобождения гистамина). Поэтому мы предпочитаем линимент или анестезирующую мазь с ди­мексидом. Она в некоторой степени позволяет сочетать ме­ханическое действие (массаж при втирании) с обезболиваю­щим. Экспериментально доказано, что имеет место неспе­цифическое влияние на рецепторы, которое ликвидирует артериальный спазм, тканевой ацидоз, лимфо- и веностаз, оно активирует противосвертывающую систему (Толстоно-гова В.Н., 1956; Бородулин Ю.Д., 1989).

Хлорэтиловые блокадыотносят к средствам того же ряда. Это относится и к орошению другими быстро испаряющи-

мися хладоагентами, например, флюорометаном. Метод обеспечивает, благодаря резкому охлаждению кожи, пол­ную блокаду всех рецепторов. Некоторые авторы, как уже упоминалось, даже считают такое лечение методом выбора при миофасциальных болях (Travell J., Simons D., 1983) на фоне растяжения мышцы. Изучение действия хладоагентов, в частности, хлорэтиловой блокады (Фукс Т.А., Калина Т.П., 1941; ШпаковскийД.Ф., 1950; ЛауцевичусЛ.З., 1967), показа­ло, что уже в первые 10 секунд кожа охлаждается до -10°С. Для анестезии достаточно +11-12°С, а для восстановления чувствительности кожных рецепторов требуется температу­ра +21-23°С. Известно, что при охлаждении тканей до +4° прекращается венозный, а при 0°С — и артериальный кро­воток (Тихомиров Н.А., 1961). Оледенелая кожа — прекрас­ный теплоизолятор; нижележащая подкожная клетчатка и кожа на расстоянии 1 см от корочки сохраняют нормаль­ную температуру, и только в период согревания замерзшей кожи, когда охлажденная венозная кровь устремляется в ок­ружающие ткани, температура подкожной клетчатки в тече­ние 5 минут слегка понижается (на 2-3°). Мышцы же сохра­няют свою нормальную температуру, и лишь в случаях появ­ления фасцикуляций они слегка согреваются. Таким обра­зом, в первый период блокады в течение одной минуты и более создается очаг анестезии в лишенном кровообраще­ния участке (а вокруг него — зона гиперемии; также и до по-беления кожи наблюдается ее покраснение, т.е. расширяют­ся капилляры, а артериолы, наоборот, сужены, поэтому тем­пература гиперемированной кожи низкая). Рефлекторно, как и при других видах сегментарного воздействия, форми­руются сосудистые и мышечные дистонии в зонах локаль­ных мышечных гипертонусов. В свою очередь, эти саниро­ванные мышечные зоны перестают быть источником пато­логических моторно-висцеральных рефлексов. С другой стороны, сдвиги в кровообращении в коже, клетчатке и мышцах (рефлекторная гиперемия в последних, гипере­мия в коже вслед за редуцированным кровообращением в ней) приводят к усилению тканевого обмена. В момент блокады, как следует из экспериментальных данных Л. З.Ла-уцевичуса (1967), уменьшается проницаемость сосудов под­кожной клетчатки, но она увеличивается в сосудах печени, почек, миокарда, селезенки, а также (хотя и в меньшей сте­пени) в мышцах. Увеличению проницаемости гистогемати-ческого барьера способствует, видимо, и то, что после пре­кращения орошения хлорэтилом быстро расширяются по­верхностные капилляры кожи за счет образования активно­го гистамина. Вряд ли остаются безответными подкожные тучные клетки, выделяющие серотонин.

Согласно наблюдениям J.Travell (1952), Л.З.Лауцевичуса (1967), хлорэтиловые блокады дают такой же эффект, как и воздействие новокаина на перевозбужденные участки в мышцах при введении его непосредственно в болезненные узелки. Исходя из этого, можно было бы полагать, что дан­ный вид лечения более всего показан при хронических — нейродистрофических — синдромах. Между тем Л.З.Лауце-вичус (1967), как и С.М.Шершевер (1953), В.В.Копкина (1959), наблюдали положительный эффект лишь при ост­рых поражениях, главным образом при люмбаго. Еще Л.О.Даркшевич (1907), H.Kraus (1953), а затем С.А.Щеглов (1941), Ю.Д.Бородулин (1958), В.П.Котельников (1989) ста­вили более широкие показания. Отношение к методу во многом определяется способом его применения, а послед-

Глава XII. Лечение

ний определяется и пониманием сущности воздействия. Если рассматривать его как временную анестезию кожи, оно может быть поставлено в один ряд с внутрикожной но­вокаиновой блокадой (Аносов Н.Н., Писарева Н.А., 1951).

Сравнительное ЭМГ исследование поясничных много­раздельных мышц при хлорэтиловой блокаде и при новока-инизации ближайших мышечных уплотнений показало, что хлорэтиловая блокада в первые 5-6 минут часто обостряет боль и увеличивает на 15-30 мкВ амплитуду биоэлектричес­ких колебаний многораздельных мышц. В последующем же, как и от локального тепла, наступает уменьшение болей и снижение биоэлектрической активности в течение 1-1,5 часов. Блокирующий эффект новокаина наступает бы­стро и остается в течение 2-3 часов (Третьяков В.П., 1975). Между тем можно было полагать, что замораживание долж­но оцениваться как-то по-другому. Процедура изменяет со­стояние ацидоза и других гуморальных показателей тканей, сказывается на вазомоторах и т.д. Верно, что холод вначале не блокирующий, а раздражающий фактор. Эффект, одна­ко, зависит от методики замораживания. G.Gammon и I.Starr (1941) показали, что интермиттирующее воздейст­вие холода приводит к устранению глубинной боли по меха­низму контрирритации, а не выключения. Методика хлор-этилового орошения сводится к следующему: струю хладо-агента направляют прерывисто, ритмично (несколько се­кунд — пассы, несколько секунд — перерывы) под углом примерно 30° к поверхности кожи. Распыление проводят не более чем в три слоя. Орошать следует до состояния «инея», а не до ледяной корочки. Сразу же после процедуры следует согреть кожу, лучше всего горячими тампонами. Можно, как уже упоминалось (см. «Массаж»), завершить эту проце­дуру все усиливающимися поглаживаниями с последующим разминанием мышечных уплотнений и контрольными уп­ражнениями. Эффект обезболивания и расслабления мыш­цы наступает часто после одной или нескольких процедур. Применяют также локальную дозированную гипотермию с помощью гипотермических термоэлектрических аппара­тов типа «Ятрань» (Немчинова Т. Г., 1992); проводят 5-10 се­ансов в режиме +2-4° с экспозицией 15-20 минут. К проце­дуре холодового воздействия больной должен быть психо­логически подготовлен, мышцы следует максимально рас­слабить. По мнению С.М.Шершевера (1953), во время про­цедуры следует совершать активные движения. Близкий эф­фект может быть достигнут, если заменить холодовое оро­шение струей горячей воды. В последние годы стали пользо­ваться камерой сухого жара, применяют местную — на по­ясницу — финскую баню (Дун А.Е., 1984) в течение 25-30 минут при температуре 80-90°С.

Акупунктура (иглоукалывание)

Этот метод стоит несколько особняком среди средств ре­флекторной терапии синдромов остеохондроза. Следует иметь в виду, что практика отечественных «иглотерапевтов» (выделена даже такая специальность) — в большинстве слу­чаев не истинная китайская народная медицина. Послед­няя — особая философия, даже язык ее нельзя формально переводить на язык наших представлений о человеческом теле и его месте в Космосе. С этой оговоркой можно гово­рить о широком диапазоне оценок метода: от одиозных вы­сказываний авторов об одном лишь психотерапевтическом

воздействии процедуры до утверждении о высокой терапев­тической активности при вертеброгенных синдромах (Чжу Лян, 1959; Касаткина А.П., Брянцева Э.М., 1958; Русец-кий И.И., 1959; Гращенков Н.И. с соавт., 1959; Усова М.А. с соавт., 1959; Раздолъсшй И.Я., 1959; Вогралик В.Г., 1961; Kvicala V. et al, 1965; Тыкочшская Э.Д., 1965, 1972; Konig E., Wancura J., 1975; Фаттахова Ф.Т., Алимов И.Ю., 1976; Rathle Я., 1979; Гойденко B.C., 1981; Барвинченко А.А., 1982; Иваничев Г.Л., 1994 и др.). Значение метода не ограничива­ется обезболивающим эффектом (Warren Е, 1981). Указыва­ют, в частности, на влияние акупунктуры через различные отделы нервной системы как непосредственно рефлектор­ное, так и рефлекторно-гуморальное (особенно через эндо-морфины, через другие межклеточные связи) на тонус кро­веносных сосудов и поперечно-полосатых мышц (Русец-кий И. И., 1959;Дуринян Р.А., 1981; TravellJ., Simons D., 1983; Ахметов Н.У., 1991; Иваничев Г.А., 1994 и др.). Трудность оценки результатов заключается не только в сложности ог­раничения психологического компонента, но и в сложнос­ти выбора и оценки тормозных и возбуждающих воздейст­вий и точек иглотерапии (Табеева Д.М., Семенова Н.А., 1978). Особенно важен выбор точек в хронической стадии заболевания (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1986).

В последнее время солидными физиологами и клиници­стами разрабатывается концепция акупунктуры, опирающа­яся на традиционно научные представления H.Head (1893), М.И.Аствацатурова (1932), Л.Г.Членова (1932). Это учение о взаимоотношении эволюционно-ступенчатых механизмов эпи- и протопатической чувствительности и о соответствен­но первичной и вторичной боли было электрофизиологиче-ски детализировано R.Melzack, P.Wall (1965) и названо во­ротным контролем различных уровней (см. главу 11.2.3).

С учетом этих и собственных экспериментальных и кли­нических данных Р.А.Дуринян (1981) и Г.А.Иваничев (1994) разработали концепцию точек акупунктуры как генерато­ров афферентного потока. Эти регулируемые потоки при­званы снять активность не только детерминанты, но и всех релейных станций определенных систем. Создаваемый про­цедурой обратный афферентный поток обеспечивает пре-синаптическое торможение, активно распространяющееся из дорзальных 1-3 полей Рекседа заднего рога (поливалент­ных клеток так называемого широкого ряда) на вентраль­ные, более специфические 4-6 поля с включением всех уровней антиноцицептивной системы. Полагают, что кроме эффекта торможения под воздействием проприоцептивной афферентации (воротный контроль) существует и аффе­рентный ноцицептивный контроль. Он обеспечивает быст­ро наступающую (без гуморального опосредования) аналь­гезию, например, сухой иглой, болевым электрическим раз­дражителем (Иваничев Г.А., 1994).

Наиболее охотно применяют акупунктуру при гипераль-гических формах заболевания, проявляющихся выраженны­ми симптомами симпатической ирритации при наличии бо­лезненных зон нейроостеофиброза (Фомберштейн К. Б., 1972). При этом рекомендуют тормозной метод, II вариант (Смирнов Ю.Д., Ушаков О.В., 1978). Иглы вводят на 25-40 ми­нут в 5-8 точек, повторяя процедуры ежедневно в течение 9-15 дней. Г.А.Акимов и соавт. (1980), А.М.Свергузов, В.М.Носов (1982) указывают на аналыезирующее действие акупунктуры ушной раковины при острых проявлениях по­ясничного остеохондроза. Мощное аналыезирующее и мио-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

релаксирующее воздействие оказывает электропунктура. Эффект связывают с нормализацией гемодинамики в тканях и с созданием доминанты в коре за счет блокирования пато­логических импульсов с периферии (Черных Н.М., 1979; ПортновФ.Г., 1980; Веснина В.А., ЖуравлевВ.Ф., 1980; Попов-ченко Н.В., с соавт., 1978). Электрический ток подается через акупунктурную иглу (Горбулев Ю.Л., 1968). Особенно эффек­тивна электростимуляционная рефлексотерапия при голо­вных болях в связи с синдромом позвоночной артерии (Еси-на И.Ю., 1989). Лечение можно проводить с помощью прибо­ра для электроиглотерапии и анальгезии «Элита-4». Ток дву-полярный (отрицательная полярность — 45 с, положитель­ная — 15 с), импульсный, частота — 100 Гц, сила тока — до 50 мкА, время воздействия — 20 минут. Не менее эффектив­но лечение по методике сухой иглы. Т.к. в так называемом триггерном пункте прочность на разрыв не превышает давле­ния в 100 мм рт. ст., целесообразно при уколе в него ввести воздух под давлением 120 мм рт. ст. Это целесообразнее, чем пользование иглой с заостренно-многогранным концом, с помощью которого совершают вращение или «подсекание» фиброзно измененных участков (слышен хруст, это подтвер­дилось и проверкой на трупе). Методика, продемонстриро­ванная в нашей клинике доктором В.В.Ульзибат (1969), стоит в ряду и некоторых хирургических вмешательств. Так, при эпикондилезе наблюдали положительный эффект после сер­пообразной надсечки сухожилий, расположенных впереди надмыщелка плеча (Hohmann G., 1949; Жевахова Т.С., 1959). Акупунктурная игла, проходя по тканям, одновременно ак­тивирует нейроны нескольких сегментов (принцип сенсор­ной дивергенции, мультипликации). Так, от латеральной точ­ки локтевого сгиба (цюй-чи) афферентные потоки следуют из дерматомов Q.7, миотомов С5-6, склеротома (фасция) Cg и из «симпатической» территории Тз_8-