Приемы кистевой хватки при поражении крестцово-подвздошной и копчиковой областей

Напомним, что мануальная терапия обычно направлена на деблокирование. Для пояснично-крестцовой области бо­лее адекватны манипуляции типа репозиции. При этом воз­действие неизбежно сказывается на люмбосакральной зоне. Если смещение таза вторично по отношению к нарушению в вышележащих отделах позвоночника, надо воздейство­вать вначале на эти первичные очаги, что нередко исключа­ет необходимость манипулировать в области таза.

Мобилизующими могут быть любые приемы, проводи­мые пружиняще и ритмично, например, прием Stoddard (1961). Больной лежит на животе. Точка гороховидной кос­ти одной руки контактирует с верхней задней остью, соот­ветствующая точка другой руки — с вершиной крестца. Вы­прямленные руки оказывают пружинящее давление на обе зоны одновременно, как бы раздвигая их и ощущая их лег­кое взаимное смещение.

Манипуляционная деблокирующая методика для крест­цово-подвздошной области по E.Kubis (1969) (рис. 12.10) сводится к следующему. Больной ложится на больной бок — на сторону блокированного сустава. Положение ног — как и при универсальном приеме мобилизующего замыкания поясничного отдела позвоночника. Замыкание достигается легким лордозированием, включая позвонок L_v. Затем кисть прижимается к нижнему отделу крестца и произво­дится толчок в вентрокраниальном направлении. Манипу­ляция обеспечивает зияние снизу расположенного крестцо­во-подвздошного сочленения. Сразу обычно исчезает ги-

перабдукционный феномен, нормализуется пружинящий тест, т.е. возможность легкого дополнительного смещения и в крайнем положении нормального сустава. Иногда исче­зает неправильное положение (искривление) таза.

В области копчика имеется не истинный сустав, а син­хондроз, но мобилизация здесь в лечебном отношении крайне важна.

Пациент укладывается на живот с разведенными пятка­ми и расслабляет ягодичную мускулатуру. Врач подушечкой кверху вводит указательный палец в прямую кишку и ощу­пывает мышцу, поднимающую анус, расположенную по бо­кам от копчика. Она обычно больше напряжена с одной стороны, где и проводится ее массаж. Копчик охватывается указательным и большим пальцем и сдвигается поочередно в вентродорзальном и дорзовентральном направлениях. При этом врач убеждается, что между пальцами находится подвижный копчик, а не крестец. Он устанавливает, при ка­ких движениях болезненность сильнее. Затем приступает к «замыканию» (чаще дорзально). Каудальный конец крест­ца фиксируют сверху большим пальцем другой руки и про­изводят заметный толчок в направлении «замыкаемого» су­става. Щелчка не получается, т.к. здесь нет синовиального сустава. Направление манипуляции почти всегда дорзаль-ное. Исключение составляют случаи дорзального отклоне­ния копчика. В этих случаях он болезнен при дорзальном его отклонении, и толчок производят в вентральном на­правлении, добиваясь иногда и дистракции. После манипу­ляции обычно исчезают боли, делается возможным сидение на твердом до следующего обострения.

Таковы основные манипуляционные приемы при пояс­нично-крестцовой дистрофической патологии.

Сразу же после любой манипуляции с помощью опреде­ленных тестов решается вопрос о том, удалось ли деблоки­рование. Затем пациент в течение 20-30 минут сохраняет покой. После этого ему, в зависимости от показаний, назна­чают свободный режим или покой и предупреждают, что два дня еще могут оставаться или несколько усиливаться боле­вые ощущения.

По А.Я.Попелянскому и Г.А.Иваничеву (1983), последо­вательность всей лечебной процедуры следующая: пози­ция — фиксация — релаксация — мобилизация — манипу­ляция — нормализация — демонстрация — экзаменация.

Глава XII. Лечение

Это означает, что следует начать с определения позиции врача и больного, фиксации рук врача на теле больного. За­тем добиться релаксации соответствующих мышц больного, мобилизации соответствующих сегментов, далее приступа­ют к манипуляции. Она обеспечивает нормализацию мы­шечного стереотипа. Вслед за этим проводится демонстра­ция (путем показа и объяснения) рекомендуемых самостоя­тельных упражнений. Завершение — контролем.

Если определяется ригидность поверхностных и мио-фасциальных тканей, весьма эффективной оказывается мягкая техника (см. ниже, а также «Методика исследова­ния»). Врач последовательно и ступенчато чередует динами­ческие (до ощущения пружинящего барьера) и изометриче­ские ручные воздействия на различные слои. Каждый из них захватывается щипком пальцев или прижимается тена-ром и гипотенаром или локтями, или же совершается дози­рованное давление (tension) с взаимным смещением слоев относительно друг друга.

Принципиально новым направлением является развитие метода в саногенетическом и синтетическом направлениях. Вместо учета единичного заблокированного сустава — по­следовательные воздействия на все измененные звенья дви­гательной системы, восстановление нормального или создание нового благоприятного двигательного стереотипа (Janda V. et ah, 1991). Так, при гиперлордотическом дисбалансе напря­женной поясничной и атоничной брюшной мускулатуры надо сочетать активное подтягивание лона к грудине со све­дением ягодиц и сближением лопаток. При синергическом же дорзо-абдоминальном дисбалансе требуется пассивное разгибание пояснично-грудного отдела с активным пояс-нично-крестцовым лордозированием (Попелянский А.Я., 1993). Новый «стереотип» — это сплошь и рядом новый па­тогенетический источник миоадаптивных нарушений.

Весьма актуальным стало обсуждение вопроса об ослож­нениях при манипуляциях. Не говоря о главных «произво­дителях» осложнений — чаще хироптатах, реже остеопатах, физиотерапевтах, поставщиками являются так называемые мануальные терапевты, не получившие солидной вертебро-неврологической подготовки, «активисты», производящие манипуляции чаще двух раз в неделю, и вообще любители манипуляций. Параличи ног и другие осложнения, особен­но при наличии медианной грыжи по соседству с конским хвостом, отмечались при данном виде лечения уже H.Pratt-Thomas, K.Berger (1947), CJ.Geile, H.Puff (1964), P.Matzen (1968). На шейном уровне описаны ротационные вывихи CLi_[[ (Kehr P. et al, 1989), разрывы интимы или всей арте­рии, интрамуральные геморрагии (Patijn J., 1993), острые компрессии корешков (Wolff H. -D., 1989), тромбозы сосудов (Frakk R. et al., 1956; Schwarz E., 1956; Bondin J., Barbizet J., 1958) и многие другие осложнения (Fossgreen J., 1991; Dvorak J. et al., 1991 и др.). Не может быть и речи об универ­сальности данного вида лечения. Остеохондроз проявляется клинически отнюдь не одним лишь блокированием позво­ночного сегмента или сустава. На различных этапах заболе­вания складывается множество патогенетических комплек­сов, требующих и разнообразных терапевтических воздей­ствий. Так называемая мануальная терапия — лишь одно из них.

В заключение следует согласиться с M.J.V.Jayson et al. (1981), P.Fabio (1986), что оценка терапевтической эффек­тивности на основании непосредственного впечатления

больного после процедуры без учета психотерапевтического воздействия, динамики тяжести и продолжительности симптомов и признаков, учета дальнейшего течения, срав­нительной оценки при использовании других методик не­корректна.

Массаж

Массаж оказывает влияние на продвижение лимфы и крови, на сердечную деятельность и тонус сосудистой стенки, на газообмен и другие виды обмена. С точки зрения воздействия на патологические процессы в позвоночнике и вторичные патогенетические звенья остеохондроза, осо­бый интерес представляют рефлекторные механизмы мас­сажа за счет раздражения экстеро- и проприоцепторов. Это воздействия через всю центральную нервную систему (Воз­движенская B.C., 1957; Андреева В.М. с соает., 1967) и в осо­бенности через сегментарные аппараты, что обосновывает целесообразность сегментарного массажа. Следует учесть, что в подкожной клетчатке, особенно вдоль мелких сосудов, располагаются тучные клетки. Т.к. они синтезируют гиста-мин, серотонин и гепарин, клетки эти суммарно представ­ляют как бы эндокринный орган, интимно связанный с симпатической нервной системой. Будучи ее эффектором, этот орган подобен мозговому слою надпочечника, иннер-вируемому симпатикусом. Поэтому воздействие на кожу и подкожные ткани при массаже сказывается не только ме­ханическими, рефлекторными, но и нейроэндокринными, нейрогуморальными эффектами, влияниями биологически активных веществ, он устраняет один из признаков нейро-миофиброза — гипермиоглобулинемию (Danneskiold-Samsor В., 1986). Во всех отношениях массаж — своеобраз­ная адаптотерапия при разумной активности в условиях фи­зически пассивного положения пациента. Авторы, ставя­щие во главу угла лечебных воздействий мануальную тера­пию, рассматривают массаж как «хорошую подготовку к ма­нипуляциям» (Lewit К., 1993) — необоснованное выделение скромного места классическому методу лечения. Массаж в отличие от постизометрической релаксации на время уменьшает силу одиночного мышечного сокращения. Од­новременно он (как и постизометрическая релаксация) улучшает временные параметры сокращения (Шакуров А.Р., 2000).

Что касается классического массажа, то основные реко­мендации сводятся к тому, что приемы его в первые дни ле­чения при острых проявлениях болезни должны быть щадя­щими. В последующем его проводят более интенсивно, но ограничиваясь все же поглаживанием, растиранием и из­бегая рубления. Такого рода воздействия особенно важны для больных с нейрогенными вялыми парезами в целях улучшения крово- и лимфообращения в тканях, повыше­ния мышечного тонуса (Белая Н.А., 1974). Отдельные сеан­сы классического массажа можно сочетать с другими лечеб­ными воздействиями. Так, С.А.Щеглов (1941), Л.З.Лауцеви-чус (1967), К.В.Динейка и Г.С.Римдейка (1967) в целях воз­действия на экстеро- и проприоцепторы, устранения мы­шечного гипертонуса, ацидоза тканей и уменьшения болей рекомендуют сочетать массаж с хлорэтиловой блокадой. До блокады поясничной области ее в течение одной минуты поглаживают кругообразными движениями, заканчивая эту процедуру поглаживанием через фланелевую ткань. Затем

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Таблица 12.6 Примерное построение сеанса массажа при люмбаго

проводят опрыскивание и повторно делают массаж. Проце­дуру начинают с постепенно усиливающихся поглажива­ний, после чего следуют разминания. Сеанс заканчивается легкими поглаживаниями. Хлорэтиловая блокада — это обычно разовая процедура.

К массажу приступают, когда больной перестал страдать от сильных болей, когда кончилось прогрессирование при острой люмбо-, цервико- и торакальгии. При люмбо- и цер-викомембральных синдромах, когда боли преобладают в ко­нечности, можно проводить легкий массаж и раньше. Курс начинают с воздействия на область позвоночника, также и завершение курса ограничивается этой областью.

В.П.Веселовский и Е.С.Строков (1988) эмпирическим путем выработали примерный порядок массажа при люмба­го (с его помощью можно преобразовать патологические из­менения в «нормальные»). Указанному сеансу будет соот­ветствовать следующий набор приемов: поглаживание — 10%; выжимание — 5%; разминание — 40%; растирание — 30%; вибрация — 5%; сотрясение — 10%. На протяжении курса изменяется только соотношение разминаний, расти­раний, вибраций. Если долго сохраняются явления нейро-миодистрофии, следует увеличить долю разминаний, если сохраняются участки нейродистрофии в подкожной клет­чатке, связках, долю растираний следует увеличить до 40-50%. При наличии локальных мышечных гипертонусов необходимо увеличить долю вибрационных приемов.

В любом случае массаж должен быть безболезненным. После сеанса пациент должен чувствовать легкую свежесть, бодрость, уменьшение болей. По мере повышения перено­симости интенсивность приема возрастает. Врач может ре­комендовать только набор приемов. Какие разновидности приемов будут применены — всецело в компетенции масса­жиста. Опытный массажист строит программу индивиду­ально в отношении каждого пациента.

Люмбаго.Можно начинать массаж после уменьшения болей и в том случае, если пациент может переворачиваться

и лежать на животе. В некоторых случаях в положении лежа такое возможно лишь при кифозировании поясничного от­дела посредством подкладывания под живот подушки или валика. Начинают делать массаж на дальней от массажиста стороне (табл. 12.6).