Приемы кистевой хватки при поражении крестцово-подвздошной и копчиковой областей
Напомним, что мануальная терапия обычно направлена на деблокирование. Для пояснично-крестцовой области более адекватны манипуляции типа репозиции. При этом воздействие неизбежно сказывается на люмбосакральной зоне. Если смещение таза вторично по отношению к нарушению в вышележащих отделах позвоночника, надо воздействовать вначале на эти первичные очаги, что нередко исключает необходимость манипулировать в области таза.
Мобилизующими могут быть любые приемы, проводимые пружиняще и ритмично, например, прием Stoddard (1961). Больной лежит на животе. Точка гороховидной кости одной руки контактирует с верхней задней остью, соответствующая точка другой руки — с вершиной крестца. Выпрямленные руки оказывают пружинящее давление на обе зоны одновременно, как бы раздвигая их и ощущая их легкое взаимное смещение.
Манипуляционная деблокирующая методика для крестцово-подвздошной области по E.Kubis (1969) (рис. 12.10) сводится к следующему. Больной ложится на больной бок — на сторону блокированного сустава. Положение ног — как и при универсальном приеме мобилизующего замыкания поясничного отдела позвоночника. Замыкание достигается легким лордозированием, включая позвонок Lv. Затем кисть прижимается к нижнему отделу крестца и производится толчок в вентрокраниальном направлении. Манипуляция обеспечивает зияние снизу расположенного крестцово-подвздошного сочленения. Сразу обычно исчезает ги-
перабдукционный феномен, нормализуется пружинящий тест, т.е. возможность легкого дополнительного смещения и в крайнем положении нормального сустава. Иногда исчезает неправильное положение (искривление) таза.
В области копчика имеется не истинный сустав, а синхондроз, но мобилизация здесь в лечебном отношении крайне важна.
Пациент укладывается на живот с разведенными пятками и расслабляет ягодичную мускулатуру. Врач подушечкой кверху вводит указательный палец в прямую кишку и ощупывает мышцу, поднимающую анус, расположенную по бокам от копчика. Она обычно больше напряжена с одной стороны, где и проводится ее массаж. Копчик охватывается указательным и большим пальцем и сдвигается поочередно в вентродорзальном и дорзовентральном направлениях. При этом врач убеждается, что между пальцами находится подвижный копчик, а не крестец. Он устанавливает, при каких движениях болезненность сильнее. Затем приступает к «замыканию» (чаще дорзально). Каудальный конец крестца фиксируют сверху большим пальцем другой руки и производят заметный толчок в направлении «замыкаемого» сустава. Щелчка не получается, т.к. здесь нет синовиального сустава. Направление манипуляции почти всегда дорзаль-ное. Исключение составляют случаи дорзального отклонения копчика. В этих случаях он болезнен при дорзальном его отклонении, и толчок производят в вентральном направлении, добиваясь иногда и дистракции. После манипуляции обычно исчезают боли, делается возможным сидение на твердом до следующего обострения.
Таковы основные манипуляционные приемы при пояснично-крестцовой дистрофической патологии.
Сразу же после любой манипуляции с помощью определенных тестов решается вопрос о том, удалось ли деблокирование. Затем пациент в течение 20-30 минут сохраняет покой. После этого ему, в зависимости от показаний, назначают свободный режим или покой и предупреждают, что два дня еще могут оставаться или несколько усиливаться болевые ощущения.
По А.Я.Попелянскому и Г.А.Иваничеву (1983), последовательность всей лечебной процедуры следующая: позиция — фиксация — релаксация — мобилизация — манипуляция — нормализация — демонстрация — экзаменация.
Глава XII. Лечение
Это означает, что следует начать с определения позиции врача и больного, фиксации рук врача на теле больного. Затем добиться релаксации соответствующих мышц больного, мобилизации соответствующих сегментов, далее приступают к манипуляции. Она обеспечивает нормализацию мышечного стереотипа. Вслед за этим проводится демонстрация (путем показа и объяснения) рекомендуемых самостоятельных упражнений. Завершение — контролем.
Если определяется ригидность поверхностных и мио-фасциальных тканей, весьма эффективной оказывается мягкая техника (см. ниже, а также «Методика исследования»). Врач последовательно и ступенчато чередует динамические (до ощущения пружинящего барьера) и изометрические ручные воздействия на различные слои. Каждый из них захватывается щипком пальцев или прижимается тена-ром и гипотенаром или локтями, или же совершается дозированное давление (tension) с взаимным смещением слоев относительно друг друга.
Принципиально новым направлением является развитие метода в саногенетическом и синтетическом направлениях. Вместо учета единичного заблокированного сустава — последовательные воздействия на все измененные звенья двигательной системы, восстановление нормального или создание нового благоприятного двигательного стереотипа (Janda V. et ah, 1991). Так, при гиперлордотическом дисбалансе напряженной поясничной и атоничной брюшной мускулатуры надо сочетать активное подтягивание лона к грудине со сведением ягодиц и сближением лопаток. При синергическом же дорзо-абдоминальном дисбалансе требуется пассивное разгибание пояснично-грудного отдела с активным пояс-нично-крестцовым лордозированием (Попелянский А.Я., 1993). Новый «стереотип» — это сплошь и рядом новый патогенетический источник миоадаптивных нарушений.
Весьма актуальным стало обсуждение вопроса об осложнениях при манипуляциях. Не говоря о главных «производителях» осложнений — чаще хироптатах, реже остеопатах, физиотерапевтах, поставщиками являются так называемые мануальные терапевты, не получившие солидной вертебро-неврологической подготовки, «активисты», производящие манипуляции чаще двух раз в неделю, и вообще любители манипуляций. Параличи ног и другие осложнения, особенно при наличии медианной грыжи по соседству с конским хвостом, отмечались при данном виде лечения уже H.Pratt-Thomas, K.Berger (1947), CJ.Geile, H.Puff (1964), P.Matzen (1968). На шейном уровне описаны ротационные вывихи CLi_[[ (Kehr P. et al, 1989), разрывы интимы или всей артерии, интрамуральные геморрагии (Patijn J., 1993), острые компрессии корешков (Wolff H. -D., 1989), тромбозы сосудов (Frakk R. et al., 1956; Schwarz E., 1956; Bondin J., Barbizet J., 1958) и многие другие осложнения (Fossgreen J., 1991; Dvorak J. et al., 1991 и др.). Не может быть и речи об универсальности данного вида лечения. Остеохондроз проявляется клинически отнюдь не одним лишь блокированием позвоночного сегмента или сустава. На различных этапах заболевания складывается множество патогенетических комплексов, требующих и разнообразных терапевтических воздействий. Так называемая мануальная терапия — лишь одно из них.
В заключение следует согласиться с M.J.V.Jayson et al. (1981), P.Fabio (1986), что оценка терапевтической эффективности на основании непосредственного впечатления
больного после процедуры без учета психотерапевтического воздействия, динамики тяжести и продолжительности симптомов и признаков, учета дальнейшего течения, сравнительной оценки при использовании других методик некорректна.
Массаж
Массаж оказывает влияние на продвижение лимфы и крови, на сердечную деятельность и тонус сосудистой стенки, на газообмен и другие виды обмена. С точки зрения воздействия на патологические процессы в позвоночнике и вторичные патогенетические звенья остеохондроза, особый интерес представляют рефлекторные механизмы массажа за счет раздражения экстеро- и проприоцепторов. Это воздействия через всю центральную нервную систему (Воздвиженская B.C., 1957; Андреева В.М. с соает., 1967) и в особенности через сегментарные аппараты, что обосновывает целесообразность сегментарного массажа. Следует учесть, что в подкожной клетчатке, особенно вдоль мелких сосудов, располагаются тучные клетки. Т.к. они синтезируют гиста-мин, серотонин и гепарин, клетки эти суммарно представляют как бы эндокринный орган, интимно связанный с симпатической нервной системой. Будучи ее эффектором, этот орган подобен мозговому слою надпочечника, иннер-вируемому симпатикусом. Поэтому воздействие на кожу и подкожные ткани при массаже сказывается не только механическими, рефлекторными, но и нейроэндокринными, нейрогуморальными эффектами, влияниями биологически активных веществ, он устраняет один из признаков нейро-миофиброза — гипермиоглобулинемию (Danneskiold-Samsor В., 1986). Во всех отношениях массаж — своеобразная адаптотерапия при разумной активности в условиях физически пассивного положения пациента. Авторы, ставящие во главу угла лечебных воздействий мануальную терапию, рассматривают массаж как «хорошую подготовку к манипуляциям» (Lewit К., 1993) — необоснованное выделение скромного места классическому методу лечения. Массаж в отличие от постизометрической релаксации на время уменьшает силу одиночного мышечного сокращения. Одновременно он (как и постизометрическая релаксация) улучшает временные параметры сокращения (Шакуров А.Р., 2000).
Что касается классического массажа, то основные рекомендации сводятся к тому, что приемы его в первые дни лечения при острых проявлениях болезни должны быть щадящими. В последующем его проводят более интенсивно, но ограничиваясь все же поглаживанием, растиранием и избегая рубления. Такого рода воздействия особенно важны для больных с нейрогенными вялыми парезами в целях улучшения крово- и лимфообращения в тканях, повышения мышечного тонуса (Белая Н.А., 1974). Отдельные сеансы классического массажа можно сочетать с другими лечебными воздействиями. Так, С.А.Щеглов (1941), Л.З.Лауцеви-чус (1967), К.В.Динейка и Г.С.Римдейка (1967) в целях воздействия на экстеро- и проприоцепторы, устранения мышечного гипертонуса, ацидоза тканей и уменьшения болей рекомендуют сочетать массаж с хлорэтиловой блокадой. До блокады поясничной области ее в течение одной минуты поглаживают кругообразными движениями, заканчивая эту процедуру поглаживанием через фланелевую ткань. Затем
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
Таблица 12.6 Примерное построение сеанса массажа при люмбаго
№ | Наименование приема | Зона тела | Число повторений, время |
Поглаживание попеременное | Поясница, спина, ягодица | 8 раз | |
Разминание фалангами | Разгибатели спины | 6-8 раз | |
Двойной гриф | Ягодицы | 6-8 раз | |
Растирание зигзаговидное гребнями | Подвздошная кость | 6 раз | |
Вибрация ладонью | Поясница, спина, ягодица | 90 с | |
Финское разминание | Разгибатели спины | 6 раз | |
Растирание круговое подушечками | Апоневроз разгибателей | 6 раз | |
Разминание двойное кольцевое | Ягодицы | 6 раз | |
Разминание запястьем перекатом | Разгибатели спины | 4 раза | |
Лабильная вибрация подушечками | Разгибатели спины | 60 с | |
Разминание гипертонусов | 120 с | ||
Ординарное разминание | Широчайшая мышца спины | 6 раз | |
Потряхивание | Ягодицы | 6 раз | |
Растирание | Межостистые связки грудного отдела | ||
Выжимание запястьем | Поясница | 4 раза | |
Тб1 | Поглаживание попеременное | Поясница, спина, ягодица | 8-12 раз |
После приемов 4, 7, 11 повторить поглаживание |
проводят опрыскивание и повторно делают массаж. Процедуру начинают с постепенно усиливающихся поглаживаний, после чего следуют разминания. Сеанс заканчивается легкими поглаживаниями. Хлорэтиловая блокада — это обычно разовая процедура.
К массажу приступают, когда больной перестал страдать от сильных болей, когда кончилось прогрессирование при острой люмбо-, цервико- и торакальгии. При люмбо- и цер-викомембральных синдромах, когда боли преобладают в конечности, можно проводить легкий массаж и раньше. Курс начинают с воздействия на область позвоночника, также и завершение курса ограничивается этой областью.
В.П.Веселовский и Е.С.Строков (1988) эмпирическим путем выработали примерный порядок массажа при люмбаго (с его помощью можно преобразовать патологические изменения в «нормальные»). Указанному сеансу будет соответствовать следующий набор приемов: поглаживание — 10%; выжимание — 5%; разминание — 40%; растирание — 30%; вибрация — 5%; сотрясение — 10%. На протяжении курса изменяется только соотношение разминаний, растираний, вибраций. Если долго сохраняются явления нейро-миодистрофии, следует увеличить долю разминаний, если сохраняются участки нейродистрофии в подкожной клетчатке, связках, долю растираний следует увеличить до 40-50%. При наличии локальных мышечных гипертонусов необходимо увеличить долю вибрационных приемов.
В любом случае массаж должен быть безболезненным. После сеанса пациент должен чувствовать легкую свежесть, бодрость, уменьшение болей. По мере повышения переносимости интенсивность приема возрастает. Врач может рекомендовать только набор приемов. Какие разновидности приемов будут применены — всецело в компетенции массажиста. Опытный массажист строит программу индивидуально в отношении каждого пациента.
Люмбаго.Можно начинать массаж после уменьшения болей и в том случае, если пациент может переворачиваться
и лежать на животе. В некоторых случаях в положении лежа такое возможно лишь при кифозировании поясничного отдела посредством подкладывания под живот подушки или валика. Начинают делать массаж на дальней от массажиста стороне (табл. 12.6).
При люмбальгиите же процедуры проводятся более интенсивно, но в тех же временных пределах. На этапе регрессирования зона воздействия суживается до пределов одной лишь поясницы с присоединением точечного массажа в целях создания локальной миофиксации (табл. 12.7).
К началу второй недели начинают массировать область таза и ноги с воздействием на очаги миотонусов и миодист-рофии.
Примерно той же методики придерживаются при церви-ко-мембральных синдромах. Н.И.Сперанский и соавт. (1965) предостерегали от сильных механических воздействий при массаже, особенно у больных с вегетативными нарушениями и с сердечноболевыми проявлениями. У них усиливаются боли в тканях верхнего квадранта тела. Возможно обострение с присоединением сердечных болей и гипоталамических кризов. У такого рода больных авторы рекомендовали щадящую технику с поглаживанием и растиранием, иногда с вибрацией лишь в области руки — без воздействий на шею и надплечье. Обычно же вслед за предварительным массажем приступают к осязательному давлению. Наиболее часто локальные гипертонусы приходится разминать в надостной, большой круглой и большой грудной мышцах. Лечебный эффект достигается обычно после 8-10 сеансов такого массажа (Марсова М.С., 1936). Широкое применение приобретает вибрационный массаж. Ему целесообразно предпослать упражнения на расслабление мышц плечевого пояса. Перспективной следует считать методику вибрационных ванн и вибрационного массажа (Крей-мер А.Я., 1966, 1994). Применительно к шейному остеохондрозу вопрос был детально разработан нашей сотрудницей Л.О.Голосовой (1969, 1974).
Глава XII Лечение
Таблица 12.7 Примерное построение сеанса массажа при пельвиомембральных синдромах в первые дни
№ | Наименование приема | Зона тела | Число повторений, время |
Поглаживание комбинированное | Поясница | 8 раз | |
Растирание подушечками I пальца | Гребень крестца | 6 раз | |
Сверление | Спина | 6 раз | |
Растирание межостистых связок | Грудо-поясничный отдел | 6 раз | |
Пиление-растирание | Поясница | 4 раза | |
Сдвигание паравертебральных и квадратных мышц | Поясница | 6 раз | |
Трение радиальное запястьем | Крестец, поясница | 60 с | |
Прокатывание валика | Крестец, поясница | 8 раз | |
Разминание подвздошных мышц (лежа на боку) | 4 раза | ||
Вибрация кулаком | Поясница, ягодица | 30 с | |
Разминание гребнями кулаков | Поясница, ягодица | 4 раза | |
Растирание зигзаговидное запястьем | Гребни подвздошных костей | 6 раз | |
Разминание фалангами пальцев | Поясница | 6 раз | |
Трение встречное ладонями | Поясница, крестец | 120 с | |
Щипки основными фалангами II-III пальцев | Паравертебрально | 40 с | |
Потряхивание | Поясница, ягодица | 40 с | |
Сотрясение таза прерывистое | 30 с |
Вибрационный аппарат «Волна» устанавливается по средней линии на уровне остистых отростков Cvi-Тц. Между вибратором и телом больного располагается резиновая подушечка, наполненная водой температуры 37-38°С. Толщина слоя воды в подушечке — 1,5-2 см. Продолжительность вибрационного воздействия в течение одной процедуры — 3-5 минут, амплитуда колебаний — 0,5 мм. Вибрационные воздействия дозируются, кроме того, и по напряжению (5-10 В), что соответствует звуковому давлению от 1100 до 6000 бар. На курс лечения назначается 15 процедур, которые отпускаются 2 дня подряд с последующим однодневным перерывом. Выявились преимущества последней методики с частотой 10 Гц при компрессионных и рефлекторных синдромах у лиц с нормальным брахиальным и височным артериальным давлением. При синдроме позвоночной артерии преимущество должно, видимо, быть отдано воздействиям с частотами 50 Гц. Отдаленные результаты чаще оказываются благоприятными при лечении вибрационными ваннами, чем вибрационным массажем. Сочетанное применение вибрации и пресноводных ванн увеличивает терапевтические возможности каждого из указанных физических факторов. В водяной среде вибрация сохраняет основные свои свойства, но оказывает на организм более нежное раздражающее действие. При значительном обезболивающем воздействии и улучшении ряда вегетативно-сосудистых показателей лабилизующий эффект вибрационного массажа был незначительным.
При цервико-краниальных синдромах, сопровождающихся нарушениями венозного тонуса, особенно при застойных краниальгиях, с успехом применяют отсасывающий массаж головы.
Учитывая связь пораженных позвоночных сегментов с определенными спинальными сегментами, особый интерес при остеохондрозе представляет так называемый сегментарный массаж.Основные показания к сегментарному массажу — это рефлекторные сегментарные расстройства (мы-
шечно-тонические, нейродистрофические). О. Глезер и В.Далихо (1965) рекомендуют следующую методику сегментарного массажа при пельвиомембральных синдромах (при «ишиасе-ишиальгии»). Вот описание процедур; не будь здесь термина «сегментарный», читатель не отличил бы эти приемы от общепринятых относительно массажа вообще. Отличия несущественные. При острых болях ограничиваются массажем области крестца в положении больного на животе. В остальных случаях с такого массажа лишь начинают. Затем продолжают процедуры в положении больного сидя, воздействуя на мышцы таза, особенно на участки гипертонуса выше крестцово-подвздошной зоны латеральнее позвоночника. Только после этого переходят к массажу конечности, вначале бедра, затем голени и всегда по направлению от периферии к центру. Рекомендуются поглаживания, разминания, валяния и легкая вибрация. Авторы рекомендуют и так называемое сотрясение таза. Массирующий, сидя позади больного, кладет ладони на его туловище так, чтобы края указательных пальцев находились глубоко между нижними краями ребер и гребешками подвздошных костей. Путем коротких боковых колебательных движений кистями, при этом скользящими кзади к позвоночнику, совершается сотрясение таза. Указывают, что эффект достаточен лишь при воздействии на соответствующие точки всех измененных тканей: соединительной ткани, надкостницы, мышцы. Наиболее эффективным вариантом соответствующего воздействия на мышечные узелкиоказалось разминание (Hoffa, 1990) — осязательное давление по В.С.Марсовой (1935). Подушечкой большого пальца нащупываемая в мышце зона гипертонуса вначале как бы обводится вокруг негрубыми разминающими движениями. Затем, все больше приближаясь к эпицентру узелка, массирующий наращивает разминающие усилия. В первую очередь следует устранять поверхностное напряжение, а потом и более глубоко расположенное. В течение первой минуты резкие боли начинают притупляться, а затем и вовсе стихают к четвертой-пятой
Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение
минуте процедуры. За 8-10 ежедневных сеансов уплотнение обычно исчезает (ЭМГ коррелят мышечных подергиваний в зоне триггерных пунктов проявляется все меньше и меньше по мере повторной пальпации — Simons D., 1976).
Так называемый соединительнотканный массаж рассчитан на поверхностные ткани, кожу с целью вызвать висце-рокутанные рефлексы.
Из специальных приемов «воздействия на соединительную ткань» заслуживают внимания приемы пилы и воздействия на межостистые зоны.
Прием пилы.Раздвинутые большие и указательные пальцы обеих рук помещают по сторонам позвоночника так, чтобы между ними появился кожный валик. Обеими руками производят пилящие движения в противоположных направлениях, причем пальцы при этом должны смещать захваченную кожу, а не скользить по ней. Так массируют поверхность от сегмента к сегменту, снизу вверх.
Воздействие на межостистые зоны. Массирующий находится слева или справа от стола для массажа. Подушечки IIи IIIпальцев обеих рук он помещает на позвоночник так, чтобы один остистый отросток приходился между указанными пальцами. Каждая рука производит мелкие круговые движения, направленные в противоположные стороны, проходя в глубину возле, ниже и выше остистого отростка — между остистыми отростками соседних позвонков.
Припанникулезе наиболее эффективен вакуум-массаж (Ченских Н.Л., 1994), воздействия на надкостницу, круговые растирания, воздействие на гребешок подвздошной кости и на крестец.
В целях уменьшения контрактуры паравертебральных мышц применяют так называемую мягкотканную технику (Weilteiltechnik). Ее обычно описывают следующим образом. Кончики пальцев обеих рук прижимаются вдоль мышц у самых остистых отростков, сдвигая мышцы в латеральном направлении, применяя возрастающее усилие, время от времени давая возможность коже сдвинуться в обратном направлении. Когда поверхностные слои становятся более мягкими, нащупывают более поперечно расположенные волокна глубоких слоев и массируют их мякотью указательных пальцев в краниокаудальном направлении.
Локальным воздействиям (так называемым сегментарному массажу О.Глезера-А.Далихо, 1965, точечно-сегментарному массажу по Е.С.Заславскому и Е.Г.Гутману, 1975) следует предпослать трехдневный общий массаж квадрантной зоны тела. Начиная с четвертой процедуры, приступают к обработке свободных (дистальных и проксимальных) краев избранных мышц с выявлением точек максимальной болезненности. Требуются воздействия как на активные зоны, так и на системы «канальных» («меридианных») связей этих зон. Затем приступают к обработке точек: нежная вибрация, сверление, а при более распространенном гипертонусе — и более глубокая вибрация, растирание, разминание. Сила воздействия увеличивается от занятия к занятию в течение 30-120 с на каждую точку. Вся процедура занимает не больше 15-20 минут, всего 10-15 процедур. Этот метод рефлекторной терапии показан в альгической стадии, он более целесообразен в миотопической стадии в сочетании с инфиль-трационными и другими методами. Следует предварительно обрабатывать отдаленные от наиболее болезненных триггерных зон области, все приближаясь к триггерным пунктам с различных сторон.
Так называемый сегментарный массаж иногда оказывает побочное действие: непораженные ткани или органы, которые, казалось бы, не связаны с патологическим очагом, могут поражаться во время самой процедуры или после нее. Массаж может служить дополнительным раздражением и без того «раздраженного» образования. Появление прежде отсутствовавшего напряжения и болей обозначают как «смещение рефлекса» или напряжения. Важно знать, как предотвратить или устранить уже появившееся «смещение рефлекса». Известно, в частности, что при правосторонней ишиальгии вблизи IIIи IV поясничных позвонков слева может привести к появлению тянущих болей и онемения в больной ноге. Они сопровождаются зудом или ощущением покалывания в области лодыжек и подошвы. Мы полагаем, что виной тому — напряжение грушевидной мышцы. Если после этого промассировать ткани между большим вертелом правого бедра и седалищным бугром, боли исчезают. При воздействии на поясничные и нижнегрудные сегменты на спине и в области таза у женщин могут появиться жалобы на тупое чувство давления или боли в области мочевого пузыря, что особенно часто бывает перед началом менструаций. Для устранения этих ощущений необходимо воздействовать на ткани, расположенные внизу живота, на переднем крае таза и в области лонного сочленения. Если после устранения всех рефлекторных изменений не прекращают курс массажа и проводят более 5 процедур, то можно вновь вызвать напряжение тканей.
Требуется дальнейшее уточнение методики: не только «виртуозы», но и широкие массы массажистов должны знать критерии, определяющие зоны, время, интенсивность воздействия.
Осторожно следует дозировать сегментарный массаж при вазомоторных нарушениях в связи с остеохондрозом. Н.И.Сперанский и соавт. (1965) отмечали неблагоприятное влияние массажа на сердечно-сосудистую систему при сим-патальгиях (по крайней мере, в период острых болей). При вазомоторных синдромах предпочтительнее водо-и электролечение. Под влиянием массажа усиливаются и корешковые симптомы раздражения. Не следует массажировать мышцы, подверженные крампи.
Классический массаж более показан в подострой стадии и в период ремиссии, рефлекторный же предпочтительнее назначать в период обострения. Эффект одного и другого вида может быть усилен воздействием гидропроцедур и, в частности, подводным массажем.
Противопоказаниями к массажу являются острые внутренние болезни, опухоли позвоночника, острые гнойно-воспалительные заболевания.
Дата добавления: 2015-04-07; просмотров: 930;