Так называемая мануальная терапия

Лечение движением, кинезиотерапия в широком смыс­ле, движениями активными и пассивными (с помощью рук врача, массажиста, инструктора) — это по существу ветви лечебной физической культуры. Сюда следует отнести и так называемую мануальную терапию, понятие спорное уже терминологически (manus — лат., therapia — греч.). Допусти­мы как подобное разноязычие, так и неточность дефини­тивная. Если даже перевести слово manus не как кисть, а как рука — известно, что манипуляция осуществляется не толь­ко рукой, а часто и всем телом. Дело, однако, не в слове (особенно нелестно звучит термин «мануальная» медицина, как бы отказ от общей — интеллектуальной — медицины), а в том, что вслед за ним в медицину вторглись вместе с этой здоровой струей и элементы делячества и обскурантизма по признаку рукодействия. Правда, и фармакология родилась из практики и книг знахарей («зелейников» и «вертогра­дов»), а лечебные действия парикмахеров способствовали развитию хирургии. Однако хирург без знания терапии не­мыслим, чего нельзя сказать о положении дел в современ­ной так называемой мануальной терапии. Честный главврач современной больницы или амбулатории не станет вверять судьбу своих пациентов знахарям — травникам и брадобре­ям. Между тем хиропрактика (некогда способствовавшая развитию современной мануальной терапии) в иных меди­цинских учреждениях официально и самостоятельно про­мышляет и сегодня. Многие (если не большинство) хиро-практы не имеют вертеброневрологического образования, проводят деблокирование по поводу чувства дискомфорта у десяти и более людей в час. Совестливый представитель этой «профессии» задумывается над смыслом своей дея­тельности, когда попадается настоящий больной, у которо­го он вызвал ухудшение или роковое осложнение. И никог­да не задумывается оценить свою деятельность с учетом ка-тамнеза. В некоторых странах этому движению способству­ют специальные институты. Когда наблюдаешь обрушива­ющиеся на пациентов цунами такого рода в нашей стране, невольно приходит на память тревожный вопрос H.P.Bischoff(1989): «Quo vadis, chirotherapie?»

Здоровые элементы среди организаторов медицины и за­конодателей пока не оградили население от пошлых реклам и других девиаций, компрометирующих мануальную тера­пию.

Приходится надеяться, что в данном хаосе все же родит­ся и возобладает здоровое течение, ручьи которого текут уже в настоящее время. Научные общества мануальной медици­ны созданы в США, Англии, Франции, Швейцарии, Шве­ции, Бельгии, Италии, Норвегии, Болгарии, Австрии и дру­гих странах, а в 1991 г. — и в нашей стране. Написаны спе­циальные монографии. Имеются периодические издания.

Глава XII. Лечение

■» —

Мануальная терапия воздействует через раздражаемые рецепторы в первую очередь на патологически измененное состояние мышц и суставов. С восстановлением их подвиж­ности изменяется состояние и вегетативных аппаратов, включая соответствующие аппараты внутренних органов (Abrams A., 1913). При мышечно-тонических синдромах не­посредственный эффект этого экономного вида лечения выше, чем при других воздействиях, иногда выше, чем при новокаиновых инфильтрациях, электофорезе, сухом жаре, чрескожной электростимуляции, притом еще и в амбула­торных условиях (Gayson M; et ai, 1985; Попелянский А.Я., 1983; Романенко И.В. с соавт., 1987).

К мануальной терапии прибегают не только при функ­циональных суставных блокадах, но иногда при вправлении вывихов в суставах. Даже при таком тяжелом состоянии, как подвывих Ci_n, когда другие методы требуют применения общего наркоза (Lev/it К., 1979). Наиболее широкое распро­странение этот метод получил при лечении вертеброгенных заболеваний нервной системы.

По данным M.R.Johnson (1989), среди лиц, пользовав­шихся мануальной терапией по поводу «ишиаса и растяже­ния позвоночника», период нетрудоспособности на 2-3 дня короче, чем среди таких же больных, лечившихся другими методами. В 55% мануальная терапия уменьшает вертебро-генные боли в области сердца, обусловленные блокадами суставов Tni-Tvii (Steinrucken H. etal., 1984). Публикаций та­кого рода много. Все они грешат отсутствием хорошо про­слеженных катамнестических материалов. Не убедительны в отношении устойчивой эффективности этого метода и плацебо-исследования (Rearing J., 1987).

В мануальной терапии одно время видели средство репо­зиции выпавшего диска с помощью давления на спину, пас­сивного изменения взаимного положения частей пояснич­ного отдела (Breck L., Basom W., 1945; Henderson R., 1952; de Seze S., 1961; Cyriax J., 1962; Dixon R, Kimander В., 1953; Sandor R., Gabris G., 1966; Кулъбеков И.Н., Прохорский A.M., 1973). Проводилось растяжение с последующим лордозиро-ванием с предварительной миорелаксацией под наркозом (Weiss J., Brussatis F., 1954; Viernstein К. et ai, 1959; Марго-лин Г.А., 1990 и др.). Предлагаются манипуляции на специ­альном функциональном столе (Дробинский А.Д. с соавт., 1982). Прямых доказательств в пользу механизма вправле­ния диска нет. Но и опровержения до периода внедрения ЯМР основывались не на прямых доказательствах. Указы­вали на то, что репозиционный эффект хорошо доказан в отношении краниовертебральных сегментов, не содержа­щих никаких дисков; что с помощью манипуляций трудно изменить положение диска, состояние которого врачу неиз­вестно. Большинство современных специалистов видят в мануальной терапии средство воздействия на суставы. Она широко применяется при нарушениях не только вертеб-ральных, но и экстравертебральных, что отражено в сотнях работ, включая монографические (Lewit К., 1973, 1985, 1993; Maigne R, 1975, 1989; Попелянский А.Я., 1981; Иваничев Г.А. с соавт., 1983, 1996; Гойденко B.C. с соавт., 1988и др.).

Актуальную патологию суставов, требующую мануально­го воздействия, различные школы усматривают в различных механизмах. Хиропракты видели в манипуляционной тера­пии средство воздействия на сублюксированные суставы. Под сублюксацией они понимали заклинивание, фиксацию сустава в экстремальном, но физиологическом положении.

Указанная патогенетическая ситуация, по данным K.Lewit (1973), должна закончиться эффектом репозиции при соот­ветствующем лечении — возвращением в нейтральное по­ложение. Такой эффект, однако, наблюдается лишь в суста­вах краниовертебральной области. В других же отделах ре­позиционный эффект, если он и имеется при таком вариан­те сублюксации, не сопровождается восстановлением функции или другим существенным клиническим результа­том. Возражения (Emminger E., 1967) основаны на данных морфологических исследований: сублюксация сопровожда­ется надрывом капсулы, кровоизлиянием в богато крово-снабжаемые периартикулярные ткани. Между тем автор по­добное видел редко, лишь в случаях смертельных травм.

Наиболее распространенной является концепция пато­логического положения, блокирования сустава с обратимы­ми изменениями подвижности в нем. Концепцию эту наи­более широко пропагандируют немецкие, чешские и фран­цузские авторы, обосновывая ее результатами морфологи­ческих исследований, так и ex juvantibus — на основании практики мануальной терапии. Само по себе блокирование, патологическая неподвижность в сегменте, включая и его суставы при остеохондрозе и других поражениях, не вызы­вают сомнения. И в норме возникает известное всем блоки­рование и потребность утреннего «потягивания», деблоки­рования в различных суставах. Существуют переходы от та­кого легкого до более выраженного, патологического бло­кирования. Последнее возникает под влиянием перенапря­жения, нарушений статико-динамического стереотипа, па­тологических поз и нагрузок, микро- и макротравм, патоло­гической импульсации из самого позвоночника или из вну­тренних органов. Возникающий в связи со всем этим ре­флекторный спазм паравертебральных мышц, как уже неод­нократно подчеркивалось выше, захватывает не только по­раженный позвоночный сегмент, но и широкие вертебраль-ные и экстравертебральные зоны. Саногенез происходит в направлении сужения зоны этой миофиксации до локаль­ной — сегментарной. В этой связи показания к мануальной терапии должны рассматриваться с учетом не только состо­яния сустава, но и рефлекторных реакций паравертебраль­ных и других мышц. При описании чувствительной иннер­вации суставных капсул было указано, что выраженные субъективные явления связаны с ноцицептивной импульса-цией из свободных рецепторов типа IV. В глубоких же слоях тех же капсул расположены проприоцепторы типа II, раз­дражение которых ведет к фазическим рефлекторным отве­там суставных мышц. Это раздражение вызывает пресинап-тическое торможение ноцицептивных импульсов. По мне­нию J.Dvorak и V.Dvorak (1982), это-то торможение болевых импульсов и достигается манипуляциями на суставах. Той же цели можно достичь и другим путем. F.Mitchell et al. (1979) указали на возможность дисфиксации («мобилиза­ции») сустава, т.е. его готовности к работе. Имелись в виду освобождение сустава от сковывающего его напряжения пе-риартикулярных тканей, мышечной гипертонии. Среди за­нимающихся мануальной терапией такое понимание тер­мина «мобилизация» общепринято. Следует, однако, иметь в виду, что он касается лишь механической ситуации. С точ­ки зрения физиологии и биомеханики (не механики), при­ем адресуется к мускулатуре, приводя ее в состояние ато­нии. Следовательно, это прием не мобилизующий, а демо­билизующий. Мобилизация же — это активация, «сосредо-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

точение сил» (БСЭ). Так или иначе, «мобилизация» в ее ука­занном (условном) смысле использует минимальную актив­ность мышц путем повторных движений «расшатывания» скованной суставной конструкции.

Подобной «мобилизации» мышц шеи можно достичь и щадящим приемом — движением глаз в одном, а затем в другом направлении. Так, при ограничении движений вправо в ПДС Qv-v врач стабилизирует левой рукой дугу Су, а правой вращает подбородок пациента вправо, пока левая рука не ощутит легкое сопротивление в ПДС. Потом, фик­сируя подбородок, предлагает посмотреть налево, что акти­вирует шейные ротаторы. После 10-30-секундного напря­жения просит больного посмотреть вправо, и левая рука ощущает снижение сопротивления. Таким же путем можно уменьшить и скованность в краниоцервикальной области (SachseJ., BergerM., 1993).

Показанием к мануальной терапии на первых этапах обострения является наличие функционального блока сус­тава, особенно когда имеются боли и неблагоприятные — незащитные — мышечные укорочения, а также опасность компрессии спинного мозга. В последующем же показания определяются необходимостью релаксации, снятия мышеч­ной контрактуры (возникающей по ходу обострения) в смежных сегментах, т.е. в целях превращения распростра­ненной миофиксации в локальную (Попелянский Я.Ю. с со-авт., 1981). Такая релаксация имеет неоценимое значение при мембральных синдромах, сопровождающихся сопутст­вующими блокадами суставов: коленного, больше- и мало­берцовых, таранно-пяточного, голеностопного. Деблокиро­вание мелких суставов стопы сказывается положительно и на сопутствующих или туннельных синдромах. Все это ставит вопрос об особой лечебной роли релаксации. Она иг­рает важную роль и на начальных этапах, когда манипуля­ции еще невозможны. Идеальной в этом плане в настоящее время следует считать методику постизометрической релак­сации (Janda V., Lewit К., 1980; Иваничев Г.А., Попелян­ский А.Я., 1983).

Преимуществом постизометрической релаксации явля­ется полная безопасность и возможность исполнения про­цедуры самим больным. Ему предлагают совершать умерен­ное волевое усилие в пассивно растянутой пораженной мышце против сопротивления врача (или другого лица, или с упором о какой-либо предмет) в течение 7-8 с. Рас­слабленную таким образом мышцу затем пассивно растяги­вают дальше в безболевых пределах. С перерывами в 1-2 ми­нуты такие процедуры повторяются несколько раз подряд, все более удлиняя мышцу. Лечение проводят в течение не­скольких дней. Таким же растяжением J.Travell и D.Simons (1983-1993) рекомендуют завершить процедуру прерывис­того охлаждения или новокаинизации триггерного пункта, причем на фоне растяжения проводится и сама процедура. После ее завершения следует проводить активные движения в антагонистах в целях того же растяжения, но произволь­ного. Это приводит к восстановлению нарушенного двига­тельного стереотипа. Следует признать, что сократительные свойства рефлекторно напряженной мышцы под влиянием этих процедур меняются мало. Изучение этих свойств мышц голени в нашей клинике проводилось Э.И.Богдано-

вым с соавт. (1988, 1991). Сразу после одной процедуры по­стизометрической релаксации, когда болезненность замет­но уменьшалась, изучавшиеся сократительные свойства ос­тавались прежними, а время сокращения даже увеличива­лось и выявлялись скрытые денервационно-реиннерваци-онные нарушения. Т.к. данный показатель отражает функ­цию саркоплазматического ретикулума (Salviati G. et ai, 1982), это означает, что постизометрическая релаксация ма­ло сказывается на его состоянии¹. На него, как установлено авторами, эффективнее воздействует тетанизация.

Лечение данной методикой способствует увеличению силы отдельного сокращения и скоростных показателей (Шакуров А. Р., 2000). Деблокирование предотвращает и ус­коренный дистрофический процесс костной ткани в облас­ти блокированного сустава (Гонгальский В.В., Мороз Н.Ф., 1998), и возможные нарушения гемо- и ликвородинамичес-ких показателей (Гонгальский В.В., Цюрко Б.О., 2000).

Противопоказаниями к мануальной терапии являются неточность диагноза, возможность воспалительного или де­структивного процесса, фиксированные к фиброзному кольцу секвестрированные грыжи диска, краниоцервикаль-ная аномалия в сочетании с шейным остеохондрозом, опу­холи, переломы или вывихи, органические суставные бло­ки, органические поражения сосудов, резкая боль, напри­мер, в первые дни люмбаго (из-за чего невозможно достичь замыкания сустава с помощью различных релаксирующих средств и приемов), компрессия спинного мозга или кон­ского хвоста (Eder M., Tilscher Н., 1985; Patiyn J., 1993 и др.). Относительным противопоказанием является гипермо­бильность, в частности, в связи с высоким асимметричным тазом. При наличии конституциональной гипермобильнос­ти надо хорошо защитить соседние суставы, надежно замк­нув их. Относительные противопоказания — остеопорозы, психологическая настроенность пациента против манипу­ляции (у психопатической личности). Остеохондроз, если он сопровождается блокированием сустава, не считается противопоказанием к процедуре. Следует признать, что вся алгоритмика показаний и огульных противопоказаний к мануальной терапии — следствие ситуации обскурантиз­ма, вторгшегося в данную область. Для грамотного ортопе-доневролога нет вопроса абсолютных противопоказаний к мануальным воздействиям. Знакомый с патогенетической ситуацией, он выбирает адекватную процедуру (скажем, по­стизометрическую релаксацию), отвергая непоказанную. У беременных при обострении проявлений остеохондроза используют мягкие техники. По окончании лечения жен­щины обучаются упражнениям по аутомобилизации копчи­ка и крестцово-подвздошного сочленения (Ромадина Н.Ю., Жигалина И.Е., 2002). Итак, кто недостаточно подготовлен по вертеброневрологии, не должен заниматься мануальной терапией.