Отсутствие показаний и противопоказания

Тракции противопоказаны при гормональной спондило-патии, деструктивных процессах в позвоночнике. Я.Л.Ци-вьян (1975) сообщил о параплегии, развившейся по ходу тракционного лечения. Последнее необоснованно было на­значено физиотерапевтом по поводу «остеохондроза», тогда как у больного была гемангиома поясничного позвонка. Тракционное лечение, естественно, противопоказано при инфекционных процессах в позвоночнике и корешках (Лукьянов В.И., ПрокопецН.А., 1973), при миелопатии (Бла-годатскш М.Д., Мейерович СИ., 1978), при некоторых син­дромах остеохондроза: при внезапно развившейся компрес­сии конского хвоста — разрыве задней продольной связки, особенно при наличии секвестрированной грыжи. В подоб­ных случаях растяжение не только опасно возможностью дальнейшей травматизации оболочек и корешков конского хвоста (Barbor R., Camb M., 1954; Кипе Z., 1964; Дубнов Б.Л., 1967; Панов А.Г. с соавт., 1973). Тракции при этом, кроме всего, ориентируют усилия врача в малоперспективном на­правлении и упускаются оптимальные сроки хирургическо­го вмешательства. Однако при негрубой каудальной ком­прессии подводное растяжение может оказаться весьма эф­фективным (Лисунов В.А., 1970).

Относительным противопоказанием к тракционной те­рапии, как уже упоминалось, являются выраженные явле­ния нейроостеофиброза в паравертебральных зонах, в ме­жостистых связках, в грушевидной мышце. Т.к. растяжение усиливает проявления нейроостеофиброза, оно нецелесо­образно при периартрозах межпозвонковых суставов, нео­артрозах, спондилолизе. Мы неизменно отмечали отрица­тельный эффект растяжения при фиксированном пояснич­ном гиперлордозе, что, видимо, определяется (среди других причин) и наличием при этом выраженного вертебрального нейроостеофиброза, перидурита или фиксированной гры­жи диска. Поэтому тракции не показаны при наличии син­дрома грушевидной мышцы и сопутствующих или самосто­ятельных явлений нейроостеофиброза в поясничной облас­ти. В некоторых случаях они могут быть назначены при ус­ловии предварительных и одновременных блокад как гру­шевидной мышцы, так и паравертебральных зон. Не пока­заны тракции и в период выраженного сколиоза. Однако, когда сколиоз протекает при отсутствии спаек вокруг ко­решка, деформированного над грыжей, тракции могут ока­заться полезными. Такая ситуация имеет место при альтер­нирующих сколиозах, которые, по нашим наблюдениям, нередко хорошо поддаются лечению тракциями. Сами по себе мышечно-тонические реакции в области поясницы до присоединения выраженных явлений нейроостеофиброза не являются противопоказанием к растяжению. Мнение о таком противопоказании, повторяемое вслед за H.Weber (1956) многими авторами, должно быть оспорено: практи­чески не существует больных без «напряжения поясничных мышц». По мнению R.Barbor, M.Camb (1954), существуют жалобы, являющиеся сигналами к прекращению сеанса и курса тракционной терапии. Это, во-первых, усиление бо­ли в первый же момент растяжения (авторы считают, что это происходит за счет смещения дискового секвестра); во-вто­рых, усиление боли в момент прекращения тракции (что происходит за счет «выдавливания грыжи в момент сближе­ния тел смежных позвонков»); в-третьих, появление (во

Глава XII. Лечение

время процедуры) боли, иррадиирующей в ногу (смещение грыжи в направлении корешка).

Противопоказанием к растяжению с применением лифа является, естественно, декомпенсированное нарушение ды­хания и сердечной деятельности, когда недопустимо сдавле-ние грудной клетки лифом. Впрочем, и при отсутствии ды­хательных нарушений лиф незачем затягивать туго. Туго за­тягивается лишь тесемка в области подреберья. Следует, ес­тественно, учитывать и все состояния, противопоказанные при водо- и бальнеотерапии, например, опухоли позвоноч­ника и спинного мозга, туберкулезный спондилит, предрас­положение к кровотечению из оболочек. C.Arseni (1968) описывает больную, у которой при растяжении возникло субарахноидальное кровотечение.

Описываемые ортопедами осложнения тракции отно­сятся к непоказанным процедурам при органических ис­кривлениях позвоночника или при травмирующем воздей­ствии тракционного снаряжения (Mintz L.J., 1994).

Приведенные выше литературные данные о возможных осложнениях должны быть учтены со всей серьезностью, но они не должны стать поводом для терапевтической опас­ливой пассивности. Наш более чем 40-летний опыт приме­нения тракционной терапии показал, что осложнений при данном методе можно практически избежать полностью.

Дозированное прерывистое растяжение — нейроортопе-дическое лечебное воздействие на позвоночник, реализую­щееся посредством не только физических, но и рефлектор­ных механизмов. Последние связаны с изменением состоя­ния мышц позвоночника. Поэтому действие тракционной терапии нельзя рассматривать в отрыве от подобного меха­низма других лечебных воздействий на ту же мускулатуру, таких как массаж, лечебная физкультура, мануальная тера­пия. Перед тем как перейти к рассмотрению этих методов, укажем на существование приемов, сочетающих растяже­ние с другими воздействиями на мышцы поясничного отде­ла позвоночника. Теоретическим обоснованием таких соче-танных воздействий является необходимость коррекции ги­покинезии — издержки периода лечения покоем и тракци-ей. Не только излишек, но и дефицит проприоцептивных импульсов оказывает рефлекторное воздействие на мото-и вегетонейроны, влияния (в первую очередь сегментарные) на мышцы и другие ткани и органы (Могендович М.Р., 1957). Массаж обычно не применяется одновременно с тракция-ми, исключение составляет подводный массаж, сопровож­дающий подводное растяжение (Weickert Н., 1966; Крей-мер А.Я., 1994). ЛФК же сочетают с тракциями одновремен­но (Мыдлик Т.В. с соавт., 1962; Динейка К.В., Римдейка Г.С., 1967). Упражнения (ходьба, плавательные движения нога­ми, движения туловищем по кругу и др.) пациент выполня­ет, держась руками за трапецию. Те же активные, а также и пассивные манипуляции могут выполняться и вне ванны на аппарате для растяжения с люмбостатом (Дубнов Б.Л. с соавт., 1971).

Лечебная физкультура (ЛФК)

Метод по своему назначению шире: это не только лечеб­ная, но и реабилитационная, и профилактическая физкуль­тура. В силу естественности метода неспецифической тера­пии он оказывает физиологическое воздействие на нейрогу-моральную регуляцию. Одновременно этот метод функцио-

нальной терапии оказывает влияние и на морфологический субстрат болезни. Он повышает отношение вес/длина тела, укрепляет соединение костей с фиброзными тканями, осо­бенно с сухожилием, повышает коэффициент эластической жесткости (Tipton M., 1975).

Значительный шаг вперед в разработке принципов ЛФК был сделан в связи с углубленной оценкой пластичности нервной системы (Павлов И.П., 1951; Асратян Э.А. с соавт., 1967), благодаря учету системности и многоуровневости ее построения и деятельности в норме и при патологии (Берн-штейн Н.А., 1947; Анохин П.К., 1958; Леонтьев А.Н., Запоро­жец А.В., 1945; Лурия А.Р., 1948; Найдин В.Н., 1972; Feldenkrais M., 1973). Была раскрыта сущность резервных возможностей восстановления функции не только за счет улучшения кровообращения и химизма мышц, но и за счет упражняемости, перестройки самого движения. Одно и то же по геометрическому рисунку движение может быть осу­ществлено за счет спинальных или стволовых рефлектор­ных дуг и с помощью корковых механизмов. Последние же, в зависимости от задач движения, реализуются или с учас­тием афферентаций, идущих из предмета, которым манипу­лирует человек, или посредством словесных инструкций и т.д.

Среди различных афферентаций, определяющих харак­тер мышечной деятельности позвоночника, особую роль иг­рают проприоцепции. Они направляют не только деятель­ность по механизму «рецепция — моторика» (собственный рефлекс), но и по механизму «моторная рецепция — висце­ральная деятельность» (моторно-висцеральный рефлекс по Могендовичу М.Р., 1957). Эти механизмы определяют во многом физическую и тоническую деятельность и крово­снабжение мышц позвоночника и конечностей. Г.С.Грини-ным (1969) было установлено, что прерывистая проприо-цептивная импульсация при выполнении комплекса из ди­намических упражнений у больных остеохондрозом более целесообразна при легких формах с преобладанием вегета­тивно-сосудистой ирритации. Упражнения нормализуют повышенный до упражнений сосудистый тонус и дисталь-ную гипотермию пораженной конечности. При значитель­ных же клинических проявлениях, когда гиподинамия и снижение гравитационного влияния (постельный режим) весьма выражены и продолжительны, целесообразнее уп­ражнения со статическим напряжением мышц ног. Стати­ческие упражнения, вызывая массивную проприоцептив-ную импульсацию, активно повышают возбудимость двига­тельных, тонических и сосудистых центров, полноценнее имитируя действие гравитации (Данько Ю.И., 1959; Гри-нин Г.С., 1969). Это не означает, что статические упражнения должны проводиться огульно. Как было показано В.П.Весе-ловским (1978), амплитуда колебаний потенциала дистро­фически измененных мышц при активных движениях сни­жена, но она достаточна при синергической деятельности. Отсюда целесообразность включения пораженных мышц в синергическую тоническую активность. Подбор таких уп­ражнений не представляет трудностей.

Следует лишь учесть, что упражнения, нацеленные на отдаленные мышцы, включающиеся в синкинезию, долж­ны проводиться в не очень быстром ритме. Как показали исследования J.Jirout (1993), в условиях патологии и вынуж­денных поз склеротизация мышцы (увеличение дисперсно­сти протоплазмы, гистерезис) несколько удлиняет период

16-886

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

синкинезии. Осознанно направленную (скажем, на фикса­цию позвоночника) гимнастику следует чередовать с упраж­нениями по Н.А.Бернштейну (1947), M.Feldenkrais (1973). Речь идет о таком активном владении телом, при котором усилие экономно распределяется на максимальное количе­ство мышц обеих половин тела. В нашей клинике было по­казано, что у тех же больных остеохондрозом при длитель­ном тоническом напряжении мышцы она переходит на по­требление липидов и белков (вместо углеводов). Усугублять этот губительный процесс, особенно в мышце, измененной дистрофически, естественно, не следует. Весьма оправданы поэтому рекомендации J.Durianova (1975) чередовать стати­ческие нагрузки с расслаблением — «релаксирующе-моби-лизующий прием» (Gaymans F., 1973; Janda V., Lewit К., 1973), постизометрическая релаксация (Janda V., 1979): приемы статического напряжения (против сопротивления) по 7-8 секунд, всего 5-6 раз за одно занятие. Также и извест­ный метод H.Kabat (1959, 1960) апеллирует к облегчению, к активированию «подпороговых» нейронов за счет усилий больного против сопротивления, т.е. за счет той же массив­ной проприоцептивной импульсации. Таким образом, кро­ме упомянутых принципов, для ЛФК крайне важным следу-етпризнать учет предсуществовавших и желаемых аффе-рентаций, в особенности проприоцептивных. И, наконец, в связи с исключительной ролью установки по Д.Н.Узнадзе (1961), преднастройки в деятельности позвоночного сег­мента (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1975) ЛФК у больного ос­теохондрозом должна преследовать цель совершенствова­ния вероятностного прогнозирования (Фейгенберг И.М., 1974), «ловкости» позвоночных мышц, совершенной коор­динации. Обеспечение такой координации требует сочетан-ного действия глубоких и поверхностных слоев мышц спи­ны, мышц, фиксирующих плечевой и тазовый пояс конеч­ностей. Сложность сочетанной деятельности фиксирующих мышц (они ближе к «красным») и фазических («белых») подчеркивал П.Ф.Лесгафт еще в XIX в. В условиях патоло­гии если «красные» мышцы запаздывают, нарушается точ­ность движения и его меткость.

Точность движения реализуется по ходу его выполнения, прилаживания к предмету, к неровностям почвы при ходьбе и т.д., меткость же — качество, проявляемое в финале дви­жения. Таким образом складываются условия для восста­новления или благоприятной перестройки двигательного стереотипа. В этой связи ЛФК, так называемая кинезиоте-рапия являются существенными средствами нейромотор-ного перевоспитания (Робэнеску Н., 1972) и медицинской реабилитации. Их принципы учитываются при выборе уп­ражнений, их темпа (Biggins D., GloserG., 1965; Найдин В.Л., 1972).

Проводят тренировку, соблюдая следующие основные правила: системность и последовательность воздействия упражнений, включая последовательное распределение на­грузки на различные мышечные группы; постепенность в повышении и снижении нагрузок, их продолжительности (сначала — 10-15 минут, затем — до 40 минут), регулярность (несколько раз в день), нарастание дозы упражнения на протяжении процедуры и курса (с максимумом нагрузки в середине процедуры) с повторением каждого упражнения 4-6 раз (Мошков В.Н., 1959).

При остеохондрозе особенно выделяют важные задачи укрепления мышечного корсета и улучшение кровообра-

щения в позвоночном сегменте и корешке, уменьшение отека в нем. Необходима тренировка скоростных движений с внезапными остановками и сменой направления, трени­ровка движений «прицеливания». Применительно к коор-динациям позвоночных мышц мы предлагаем ходьбу по меткам, сделанным на полу в разнообразном порядке. Больной должен совершать подготовительные движения перед точной фиксацией подошвы у определенной метки. Подобной цели могут служить подготовительные движения перед ударом по мячу, посылаемому в узкие ворота и т.д. Скорость и сила такого рода движений должны увеличи­ваться от упражнения к упражнению, от занятия к занятию. Требуется уменьшение степеней свободы кинематических цепей. Применительно к кинематической цепи «позвоноч­ник — ноги» это могут быть тренировки с попеременной, более или менее жесткой фиксацией корсетом верхних или нижних отделов поясничной области, одного или другого коленного сустава и др. Требуется направленное использо­вание шейно-тонических рефлексов или ответной синер-гической активности определенных поясничных мышц при произвольных движениях рук и ног. Синергическая ак­тивность поясничных мышц имеет место, в частности, в связи с пендулирующими автоматическими, равно как и произвольными движениями рук. Эти движения можно проводить с нарастающей усложненностью: без груза, с все возрастающим грузом, при обычном положении рук, при разведении их и т.д.

Согласно общепринятым в ЛФК положениям, в проме­жутках между гимнастическими упражнениями вводят ды­хательные упражнения. Они, кроме того, имеют значение, нацеленное на коррекцию деформации позвоночника. Уменьшению грудного кифоза способствует глубокий вдох за счет грудной клетки. Активно включаются мышцы, фик­сирующие лопатку, реципрокно расслабляются грудные мышцы. В момент такого вдоха ликвидируется «стыдливая поза девочек» — приведение опущенных плеч вперед и суту­лость, грудной кифоз уменьшается на 2-4 см по курвиметру. К концу вдоха уплощается и поясничный лордоз. Если та­кому вдоху препятствуют блокады в грудных ПДС, их следу­ет устранять. Начало вдоха за счет ребер хорошо предварить надуванием живота (активацией диафрагмы). Не следует повторять последовательно более 3-4 глубоких вдохов во из­бежание гиперкапнии.

Уменьшению грудного кифоза способствует и активное приведение лопатки к позвоночнику при максимальной на­ружной ротации заведенного за спину плеча при согнутой в локте и пронированной руке. Такому же сведению лопаток (и их опусканию) способствует и максимальное разгибание рук. Активное уменьшение кифоза на грудном уровне со­провождается изгибом в сторону лордозирования в верхне­поясничном отделе.

Уменьшению выпуклости грудного сколиоза способст­вует максимальное отведение противоположного плеча при согнутой в локте руке. Нижний угол лопатки при этом роти­руется наружу и прижат к грудной клетке. Одновременно и кифоз уменьшается на 10-18 мм по курвиметру. Уменьше­нию той же выпуклости способствует и заведение одно­именной руки за спину с доставанием снизу пальцами меж­лопаточной зоны. Лопатка на стороне работающей руки при этом ротируется, угол ее максимально приближается к среднегрудным ПДС.

Глава XII. Лечение

При сочетании дыхательных фаз с движением выдох сле­дует приурочивать к моменту большего усилия в упражне­нии. Все движения при ЛФК следует проводить как в боль­ной, так и в «здоровой» конечности. Чтобы избежать обра­зования контрактур и усиления нейроостеофиброза, боль­ного обучают приемам локального мышечного расслабле­ния и дозированному напряжению паретичных мышц, не допуская максимального их сокращения. Упражнения рекомендуют как «отдушину» в связи с синдромом напря­жения, укорочения и дисбаланса мышц (Sainsbury P., Gibson Т., 1954; Kraus H., 1970; Епифанов В.А. с соавт., 1974; Миненков В.А., 1978). Среди различных форм ЛФК (утрен­няя гимнастика, терренкур, прогулки, спортивно-приклад­ные упражнения, особенно в целях профилактики и реаби­литации) наибольший интерес при вертеброгенных заболе­ваниях представляют упражнения в воде, так называемая подводная кинезио- или кинетерапия (Chatel A., 1962; Moll К., 1965; Волков М.В., Каптелин А.Ф., 1966; Диней-ка К.В., Римдейка Г.С., 1967; Гавриленко Б.С., 1967; Олефи-ренко В. Т., 1967; Hadley L., 1969). Плавание для пояснично­го отдела позвоночника сочетает в себе растяжение с упраж­нениями как динамического, так и статического (за счет синкинезий) характера. При этом следует всячески рассеи­вать страх перед «простудой», если температура в водоеме или бассейне выше 19-20°. При шейном остеохондрозе за­нятия проводятся с учетом, с одной стороны, необходимос­ти покоя, предотвращения травматизации рецепторных и стволовых нервных образований и спинного мозга кост-но-хрящевыми структурами, а с другой — необходимости избегать гиподинамии, улучшать кровообращение в мыш­цах шеи и руки и создать «мышечный воротник». H.Kuhlendahl (1955) показал, что более значимы для дисков патологические воздействия в условиях сгибания (разгиба­ния шеи менее значимы) в условиях вертикальных нагрузок.

Противопоказания к лечебной гимнастике вообще, по общепринятому мнению, ничтожны, не считая тяжелой сердечной декомпенсации и других подобных соматических расстройств. Ею бессмысленно заниматься, если пациент в ней не заинтересован, не сотрудничает с врачом и инст­руктором. Она не может оказать необходимого воздействия в случае применения неадекватных приемов и доз и неадек­ватно определенной стадии заболевания. Противопоказа­ния устанавливаются с учетом недопустимости травматиза­ции пораженных структур ПДС и желательности его пас­сивной и активной фиксации.

При шейном остеохондрозе нами (1961) на примерах па­губной травматизации нервных структур вследствие нера­циональных физических нагрузок была подчеркнута их противопоказанность. Следует избегать рывковых движе­ний головой при наличии остеофитов, угрожающих кореш­кам и спинному мозгу, особенно в остром периоде. Указан­ные же выше противоречивые требования покоя и активно­сти разрешаются продуманной последовательностью и ос­торожностью назначения процедур, недопустимостью дви­жений, вызывающих боль.

Растяжение мышечно-фиброзных тканей — фактор про­вокации нейроостеофиброза и активно-контрактурных яв­лений.

При поясничном остеохондрозе особенно опасны (даже в период ремиссии!) упражнения по наклону туловища впе­ред: такие наклоны способствуют смещению диска, растя-

жению в паравертебральной зоне как фиброзных тканей, так и мышц. Известно, что активная функция этих мышц пре­кращается после наклона туловища на 15-20°. Следователь­но, при дальнейшем наклоне происходит растяжение мышц и фиброзных тканей поясницы. По мнению P.Williams (1965), а также C.Arseni и M.Stanciu (1970), считающих недо­пустимой гиперлордотическую позу, упражнения должны предусматривать развитие брюшной и расслабление пара­вертебральной мускулатуры. Поэтому наклоны туловища нежелательны и в силу требующегося в последующем вы­прямления его, т.е. упражнения на развитие разгибательной мускулатуры позвоночника. Недопустимы поднимание пря­мой ноги в положении лежа и сидя, резкие повороты тулови­ща. Все эти движения представляют угрозу усугубления па­тологии в пораженном ПДС. С большой осторожностью следует назначать упражнения на растяжение мышц и фиб­розных тканей больной ноги при наличии в этих тканях яв­лений нейроостеофиброза. Так, скрещивание ног, резкая ро­тация бедра внутрь при наличии синдрома грушевидной мышцы означают нежелательное растяжение соответствую­щих пораженных тканей. Если и требуются такие упражне­ния (например, при начинающейся сгибательной контрак­туре в голеностопном суставе), то лишь в стадии начинаю­щейся стойкой ремиссии, притом осторожно, под прикры­тием новокаиновых инфильтраций или других воздействий такого рода на трехглавую мышцу голени.

Упражнения типа редрессации ягодичных мышц — раз­гибателей тазобедренного сустава — могут оказаться полез­ными для больных с их укорочением, например, при синд­роме пояснично-тазобедренной ригидности. Подобные уп­ражнения (доставание руками пола) сопровождаются одно­временной попыткой поясничного кифозирования со все­ми упомянутыми выше последствиями. Поэтому в данных условиях в стадии относительной или полной ремиссии уп­ражнение может выполняться, но с определенными предо­сторожностями: совершаются наклоны туловища в наращи­ваемом повседневно объеме, но при упоре на ладони вытя­нутых вниз рук. Также и попытки пассивного или активно­го отведения плеча при плечелопаточном периартрозе или супинации кисти при эпикондилезе, особенно в первые пе­риоды обострения, допустимы лишь в безболевых пределах. Это касается и растяжения мышцы, поднимающей лопатку, или лестничной. В первые 3-4 дня рекомендуется фиксация конечности или шеи в уже существующей защитной позе.

При любом синдроме на этапе прогрессирования нару­шаются нормальные двигательные стереотипы, в первую очередь из-за вклинивающихся болевых доминант (Stary О., 1959). Обычные упражнения без учета патологических сте­реотипов, местных контрактур, зон нейроостеофиброза и вегетативно-сосудистых нарушений могут усугубить пато­логическую ситуацию. Также целевые установки (они встре­чаются и в отдельных публикациях), как, например, «вытя­жение нерва», «улучшение эластичности нерва», «разработ­ка мышц» при наклонах туловища вперед и т.д. — дань уста­ревшим представлениям. Если в известном проценте случа­ев при реализации такого рода установок больные и поправ­лялись, то это происходило не благодаря гимнастике, а не­смотря на наносимый ею вред.

Показания, по мнению V.Janda и K.Lewit (1975), имеют­ся в первую очередь при отсутствии болей в покое, когда чувство усталости и боли появляется при ходьбе и других

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

нагрузках, выявляющих неправильную позу, инкоордина-цию. Примером могут быть боли в области крестца при сла­бости брюшной мускулатуры и гиперлордозе. Показания имеются, во-вторых, по прекращении острого болевого пе­риода, когда пассивные движения в позвоночнике стано­вятся безболезненными, но сохраняется чувство болезнен­ной усталости при повседневных однообразных позах или необходимых перенапряжениях, — случаи с возможным быстрым рецидивом, например, у спортсменов (Мироно­ва З.С. с соавт., 1971).

Пожилой возраст, ожирение, недостаточное развитие мускулатуры, т.е. все, что указывает на недостаточную плас­тичность нервной системы, говорят лишь о предстоящих трудностях, о необходимом упорстве при проведении лечеб­ной гимнастики, но не являются противопоказанием к ней. Крайне трудным и усложняющим подход к организации ле­чебного процесса является отношение к выработанному па­тологическому стереотипу: когда функция мышц, которая требует улучшения, развития, уже заменена функцией дру­гих мышц.

Любые указания инструктору или больному должны опираться не только на положения об общем воздействии ЛФК на организм, но и на учет крайне дифференцирован­ных нарушений в пределах отдельных позвоночных сегмен­тов, а также в различных мышцах конечности и туловища.

Как ни важна индивидуализация физических нагрузок в зависимости от синдрома, стадии заболевания, от премор-бидных особенностей психических и соматических свойств пациента, в практике приходится пользоваться и опреде­ленными схемами, «комплексами» ЛФК.

Существуют схемы проведения ЛФК, представленные B.Mensen-Dieck (1954), Р.ТДешкевич (1955), И.Б.Темкиным (1957), P.Williams (1955), Н.А.Белой (1966), М.И.Фесенко, О.А.Шейнбергом (1966), М.И.Гершбург (1969). Если исклю­чить некоторые детали, неприемлемые в настоящее время в связи с новыми данными о патогенезе заболевания, эти схе­мы сводятся к следующему. Рекомендуют приступать к физи­ческим упражнениям после трех-пяти дней покоя. В целях разгрузки позвоночника предварительно укладывают боль­ного на 10-15 минут на наклонную плоскость. Одновременно проводят элементарные упражнения: сгибание ног, припод­нимание и поворот таза. Исходные положения для выполне­ния процедуры: лежа на спине, на боку, лучше всего — на чет­вереньках. В последнем случае упражнения для позвоночни­ка выполняют в горизонтальном положении, когда плечевой и тазовый пояса находятся на одном уровне; полуглубоком, когда плечевой пояс опущен до прямого угла в локтевых сус­тавах; глубоком, когда плечевой пояс опущен максимально до предельного сгибания рук в локтевых суставах. В этих по­ложениях выполняют откидывание таза назад, движения но­гой поочередно в разных направлениях, ползание.

Для растяжения позвоночника используют смешанные висы у гимнастической стенки с откидыванием таза на вы­тянутых руках, качательными движениями таза назад, в сто­роны и т.д. С этой целью используют и гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол, проводят боко­вые движения таза в разных направлениях.

При подборе исходных положений для выполнения про­цедур следует, естественно, учитывать и имеющуюся проти­воболевую установку ноги. С прекращением острых болей назначают элементарные свободные упражнения для пора-

женной конечности и позвоночника с медленно нарастаю­щими усилиями и амплитудами движений. Производят сги­бание ноги в тазобедренном и коленном суставах с последу­ющим ее выпрямлением. Упражнения выполняют лежа, си­дя, в положении стоя, но с опорой о спинку стула, гимнасти­ческую стенку. В последующем включают упражнения, тре­бующие большого мышечного напряжения (с усилием, со­противлением) и способствующие укреплению гипотрофич-ной мускулатуры. Следует стремиться к развитию опорной функции, особенно обучению ходьбе без палки и с ее услож­нениями: ходьба по линии, изменение направления, пере­шагивание через предметы, восхождение по лестнице. Уп­ражнения для корпуса надо выполнять мягко, без неожидан­ных рывков, наклонов вперед, с ограниченной амплитудой, которую следует постепенно увеличивать. Допускаются рит­мичные маятникообразные движения в спокойном темпе, в положении больного сидя на стуле, на гимнастической вы­сокой скамье или же стоя с опорой о спинки стульев, в сме­шанном висе у гимнастической стенки и т.п. Только в пери­од намечающейся стойкой ремиссии начинают заметно уве­личивать нагрузки на мышцы корпуса, используют упражне­ния прокатывания и метания легких мячей и медицинболов. Благодаря различным способам перебрасывания — от груди, за голову, в сторону, но не между ногами (это опасно для по­раженного позвоночного сегмента) — возрастает амплитуда движений корпусом. На завершающем этапе этого лечения, когда уже не столь опасны неожиданные (а потому, возмож­но, недостаточно координированные) движения, целесооб­разно прибегать к упражнениям в игровой форме. Гимнасти­ку дополняют неутомительными прогулками, дозированной ходьбой на лыжах по прямой местности.

Авторы, признающие важнейшим звеном процесса бло­кирование межпозвонковых суставов, считают целесооб­разным приступить к ЛФК после деблокирующих меропри­ятий, тепловых процедур, массажа (Janda V., Lewit К., 1973). На этом этапе, когда больной испытывает умеренную тяну­щую боль при осторожном растяжении мышцы до физиоло­гического положения сустава, приступают к статическим нагрузкам.

Сначала это упражнение на сокращение укороченной мышцы, затем — на ее растяжение (активная работа антаго­нистов).

Следующий этап — воздействия с целью уменьшения па­резов неврогенных, а также обусловленных сморщиванием фасций контрактурированных мышц, длительным укорачи­ванием, бездействием и натяжением антагонистов и т.д., ес­ли эти движения не включены в обычный режим больного. На данном этапе допустимы и приемы, основывающиеся на упомянутом выше методе Кабат. Это максимум возможного сопротивления, оказываемого больным, максимальная фи­зическая деятельность, которой больной должен занимать­ся повседневно и которая должна охватывать максимум мы­шечных групп. Осторожно (!) можно начать и не показанное до того растяжение («элонгация»), что, естественно, показа­но больше для паретичной мышцы.

Участие инструктора вначале повседневно, а затем — все реже. Одновременно занимаются не более трех пациентов. Для разрушения патологических стереотипов и нормализа­ции центральной регуляции, профилактики рецидивов тре­буются систематические занятия в среднем около года. Приводим примерный комплекс упражнений, предлагае-

Глава XII. Лечение

мых вне периода обострения (по В.Л.Епифанову и соавт., 1974, но с исключением из него некоторых противопока­занных при остеохондрозе элементов). В положении лежа на спине

1. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Руки в стороны — вдох, вернуться в исходное положение — выдох.

2. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Сжать и разжать пальцы в кулак с одновременным сгибанием и разгибанием стоп. Дыхание произвольное.

3. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Не отрывая стоп от коврика, согнуть ноги в коленных суставах, медленно разо­гнуть, скользя ими по коврику. Руки в стороны, ноги шире плеч — вдох. Соединить ладони справа от туловища — вы­дох; то же проделать в другую сторону.

4. Руки вдоль туловища, ноги вместе — вдох. Медленно поднять попеременно то правую, то левую прямую ногу, со­гнуть стопу под углом 90°, спокойно опустить — выдох.

5. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Поднять ноги, со­гнутые в коленях, удержать их, на счет 2,3,4 медленно опу­стить. Следует поднимать прямые ноги невысоко, удержи­вать до 10-15 с. После выполнения упражнения необходимо расслабиться в течение 5-10 с.

6. Кисти к плечам, локти соединить перед грудью. Раз­вести локти в стороны — вдох, соединить перед грудью — выдох.

7. Руки впереди, ладони внутрь, ноги вместе. Вытянуть правую руку как можно больше вперед. То же проделать ле­вой рукой. При данном движении рекомендуется припод­нимать плечо от коврика. Дыхание произвольное.

8. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Произвести дви­жения ногами, как при езде на велосипеде. Следить, чтобы вдвижения вовлекались поочередно голеностопные, колен­ные, тазобедренные суставы. Дыхание произвольное.

9. Руки в стороны, ноги вместе. Согнуть и разогнуть пра­вую ногу. Стараться максимально приблизить колено к жи­воту (можно с помощью рук). То же проделать левой ногой.

10. Руки в стороны, ноги на ширине плеч, спокойное дыхание. В данном упражнении основное — максимально расслабить мышцы рук, ног и туловища.

11. Попеременно прижать к коврику голову, лопатки, спину, поясницу, таз, бедра, голени. Вначале напряжение должно продолжаться 3-4 с. Дыхание произвольное.

12. Лежа на боку (вначале — на одном, затем — на дру­гом). Правая рука под головой, левая — на коврике перед грудью в упоре. Согнуть в тазобедренном суставе прямую левую ногу, затем присоединить к ней правую, держать один счет, медленно опустить. При выполнении упражнения сто­пы должны быть согнуты под углом 90°.

13. Правая рука под головой, левая — вдоль туловища, ноги согнуты, вдох. Выпрямляя ноги, левую руку поднять вверх, потянуться, выдох.

14. Правая рука под головой, левая — вдоль туловища, ноги выпрямлены, вдох. Согнуть ноги, максимально при­близив их к животу, выдох.