Методики мануальной терапии при блокировании суставов

Задачей манипуляционной терапии считается восста­новление суставной подвижности, «суставной игры». В этих целях совершают дистракцию суставных поверхностей, до-

¹ Э.И.Богданов (1989) даже считает, что в порядке компенсации сниженных сократительных свойств образуются мышечные гиперто-нусы, а релаксация мышцы лишает ее этой компенсации.

Глава XII. Лечение 499

биваясь зияния сустава или взаимного смещения (сдвига) суставных поверхностей. При этом более щадящим при­емом является чистая дистракция. Процедура начинается при среднем положении сустава, когда капсула расслаблена. В качестве подготовки к манипуляции рекомендуют прове­сти массаж, легкие расслабляющие пассивные движения или новокаиновую инфильтрацию в места наибольшей бо­лезненности. Это особенно целесообразно тогда, когда при восстановлении движения еще продолжаются боли, или в тех случаях, когда мышечные спазмы так сильны, что нельзя провести манипуляцию.

Согласно описаниям K.Lewit (1966, 1973), основные тех­нические правила сводятся к следующему. Принцип мани­пуляции тот же, что и при вправлениях больших суставов при их сублюксации: на очень короткий промежуток време­ни оттягивают сочленяющиеся кости («открывают» сустав) или их несколько перемещают коротким быстрым движе­нием. При успешной манипуляции можно услышать звук, напоминающий хруст пальцев при их растяжении.

Мобилизация — это многократные пружинящие ритмиче­ские воздействия в направлении оси (осей) сустава на фоне предварительного усилия в целях безболезненного устране­ния мышечного напряжения и функционального блока.

Направление, в котором надо провести манипуляцию, определяется положением суставных поверхностей. Далее необходимо «запирание» (фиксирование) остальных отде­лов позвоночника, исключая сустав, который подвергается манипуляции. Затем медленно делают максимально пас­сивное движение в пораженном суставе в нужном направле­нии, ждут, пока больной расслабит мышцы, и, наконец, производят быстро, но без большой силы основное вправ­ляющее движение. Также и при манипуляциях на позвоноч­нике первая фаза — это фиксирование («замыкание») со­седних, чаще проксимальных отделов с целью последующей мобилизации блокированного позвоночного сегмента. Фиксируемую часть прижимают или к себе, или в направле­нии кушетки. Так достигается замыкание всех суставов, за исключением блокированного, чтобы их защитить от ма-нипуляционного толчка. Этому толчку — основному эле­менту манипуляции — и предшествует мобилизация блоки­рованного сустава. Совершается 10-20 ритмических пружи­нящих, до крайних положений сустава, движений.

Нередко уже этого одного достаточно для деблокирова­ния. Мобилизация, таким образом, может оказаться не только подготовкой, но и завершением процедуры, ее аль­тернативой, особенно у пожилых пациентов с тугоподвиж-ным позвоночником, например, при выраженном спонди-лезе. Вторая фаза — собственно манипуляция. Из достигну­того при мобилизации крайнего положения сустава послед­ний в момент расслабления больного, лучше во время выдо­ха, своеобразным толчком внезапно выводится из блокиро­ванного положения. Толчок малой амплитуды совершается молниеносно из обязательно сохраняемого положения мо­билизации в направлении, из которого сустав был выведен в первой фазе. При этом часто слышится щелчок, сразу на­ступает гипотония соответствующей мускулатуры и увели­чение подвижности сустава. Если при этом деблокирования сустава не состоялось, щелчок нередко возникает вновь при повторной манипуляции.

Плоскость, в которой должна проводиться мануальная терапия, французской школой определяется как «свободное

направление», направление нормальной подвижности (Maigne R., 1961). Чешская школа, наоборот, исходит из то­го, что в блокированном суставе может оставаться гипермо­бильность (Jirout J., 1970; Lewit К., 1973) на фоне предвари­тельно приложенного незначительного усилия в целях без­болезненного устранения мышечного напряжения и функ­ционального блока в одном направлении. Деблокирование следует проводить в направлении имеющейся блокировки, но не наиболее грубой, не в том движении, которое вызыва­ет наиболее резкую боль, а в направлении самого легкого блокирования; не всегда место наибольшей боли является зоной блокирования. Так, при тех корешковых синдромах, когда сегмент ротирован и наклонен в сторону компрессии, блокирование часто происходит на противоположной сто­роне. Лишь в таких случаях приходится иногда пренебречь при деблокировании болевыми ощущениями или, как упо­миналось, предпослать ему тепловые и другие противоболе­вые процедуры.

При наличии блокированных суставов на разных уров­нях следует начать с одного, лучше в области ключевого по-яснично-крестцового сегмента. При этом нередко деблоки­рование других происходит уже спонтанно. Можно сочетать манипуляции на одном уровне с иммобилизацией на дру­гом. Первый контроль — через две недели. Если не требует­ся повторного деблокирования, второй контроль может быть осуществлен через следующие три-четыре недели. Ес­ли на этот раз нет рецидива, можно отсрочить очередной контрольный осмотр на полгода. В случае неуспеха манипу­ляции она может быть повторена через несколько недель. После двух-трех безуспешных манипуляций от них следует отказаться. Манипуляции, особенно повторные, не должны быть слишком энергичными, насильственными. При мани­пулировании на позвоночнике следует учесть, что кистевая хватка (hand griffe), обеспечивающая чистую тракцию по длинной оси, должна быть направлена перпендикулярно к суставным поверхностям. Уже это само по себе ведет к зи­янию сустава. Для поясничного сустава эта хватка ротирую­щая. Непосредственно контактирующие с позвоночными структурами части рук — это подушечки пальцев, область гороховидных косточек, головки и основания II и V пяст­ных костей и точка между ними — так называемый корень кисти.

В целях замыкания соседних межпозвонковых суставов с блокированным их следует максимально, но без насилия сместить (с элементом ротации) в противоположных на­правлениях. В этих условиях последующий толчок в направ­лении ротации скажется на расположенном между ними блокированном сегменте. Изгиб или ротация при этом про­изойдет в указанном сегменте по принципу стальной плас­тины (Maigne R., 1961): если такую пластину, держа за про­тивоположные концы, ротировать в противоположных на­правлениях, посередине возникает излом. Если же далее со­гнуть ее, то вершина изгиба окажется на уровне этого изло­ма. Манипуляционная техника ныне излагается в десятках монографий, учебников, методических письмах. Мы изла­гаем лишь наиболее часто употребляемые приемы.

В области поясничного отдела позвоночника применя­ются следующие нацеленные кистевые хватки. Простая дорзальная контактная хватка при вентральном провиса­нии. Этот гиперлордирующий прием применяется редко. Под грудь и пах подкладываются подушки. Точка горохо-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 12.7. Универсальный прием мобилизующего замыкания и деблокирования в свободном — нейтральном (без гиперфлексии или ги­перэкстензии) — положении поясничного ПДС (из K.Lewit, 1973).

Рис. 12.8.Гиперлордотическая (лордосколиотическая) модификация универсального приема мобилизующего замыкания и деблокирова­ния ПДС (из K.Lewit, 1973).

видной косточки или корня кисти врача контактирует с оп­ределенным остистым отростком пациента. На корень кис­ти кладется кисть другой руки. Мобилизирующее напряже­ние («замыкание») достигается пружинящим давлением и толчком за счет усилия плеч по направлению подушек. Врач стоит, чуть повернувшись к головному концу кушетки, пальцы его контактирующей руки направлены краниально. Сустав прижимается к нижнему позвонку блокированного сегмента. Мобилизующее «замыкание» обеспечивается лор-дозированием между подложенными подушками.

Универсальный прием мобилизирующего «замыкания» по­ясничного отдела позвоночника,или так называемая основ­ная поясничная манипуляция (рис. 12.7), применяется наи­более часто. Пациент лежит свободно на боку, нога, распо­ложенная сверху, согнута. Тыл ее стопы упирается в область подколенной ямки другой (нижележащей) ноги.

Чем краниальнее расположен пораженный сустав, тем в большей степени сгибается расположенная ниже нога и соответственно выше, над коленной ямкой ее, упирается тыл стопы другой, согнутой ноги.

Врач, стоящий лицом к больному, наклоняется и упира­ется спереди в плечо больного своим локтем, а в согнутое его колено — своим бедром. Рука, упирающаяся в плечо больного, обеспечивает вращение отдельных позвонков,

мобилизацию позвоночного сегмента. Когда один сегмент при этом замыкается, соседний позвонок вовлекается в упомянутое вращение. Так, чтобы вовлечь сегмент h_m._w, плечо ротируется до тех пор, пока не станет ощущаться вра­щение позвонка Ln, а вместе с ним и Ьщ. Плечо больного фиксируется, и врач приступает к вращению таза в обрат­ном направлении: своим коленом он толкает колено боль­ного. Когда при пальпации остистого отростка Ly определя­ется его вращение, то в момент вовлечения в это движение позвонка Ln следует считать сегмент Lumv замкнутым.

Как только обеспечена такая мобилизация, можно, во-первых, осуществить замыкание до позвонка Lm, фиксируя это положение плеча. Затем дополнительным давлением на колено больного вызывается повторное напряжение тканей в сегменте Lm-iv- Во-вторых, снизу осуществляется замыка­ние до Ln. Фиксируется данное положение таза, а затем сверху нужно вызвать пружинящее напряжение («замыка­ние») тканей до Lm. При фиксированном плече произво­дится вращение таза с помощью руки, толкающей колено больного. Можно, наоборот, при фиксированном тазе боль­ного вращать рукой его плечо. Можно также во время моби­лизации обрабатывать обеими руками паравертебральные мышцы по методике мягкотканевой техники. Начинают за-

Глава XII. Лечение

Рис. 12.9.Кифотическая модификация основной поясничной манипуляции (из K.Lewit, 1973).

мыкание сверху, оценивая начальное напряжение пальцами краниально расположенной руки.

У высоких пациентов пальцы руки врача, упирающейся локтем в плечо больного, не достают до нижних позвонков. В таких случаях можно контролировать замыкание двумя пальцами пальпирующей руки.

Также замыкают суставы до расположенного снизу по­звонка пораженного сегмента. Затем фиксируют плечо с по­звоночником, включая верхний позвонок сегмента, и про­изводят толчок коленом, контролируя пальцами состояние сегмента. При этом пальцы, лежащие на каудальном по­звонке, вместе с предплечьем могут помочь одновременным легким толчком. Кистевая хватка имеет целью зияние суста­ва, расположенного сверху.

Следует учесть ряд трудностей выполнения основной по­ясничной манипуляции. Нередко трудно определить мо­мент и факт замыкания за счет возникающего напряжения тканей. На гипермобильном позвоночнике не всегда удает­ся достичь необходимого напряжения тканей, а для гипомо-бильного позвоночника развиваемые при этом приеме уси­лия недостаточны. В этих не столь частых случаях требуется более сильная хватка кисти, которой пользуются при лордо-сколиотической модификации данного приема. Известно, что при наличии поясничного лордоза наклон туловища в сторону сопровождается ротацией в противоположном направлении. Данная модификация основана на замыка­нии при пассивном лордозировании с наклоном в сторону, но с ротацией в своем, а не противоположном направлении.

Лордосколиотическая модификацияосновной пояснич­ной манипуляции (рис. 12.8). Больной укладывается на бок с подушкой под плечом и тазом. Положение ног — как и при предыдущей манипуляции, но нижняя нога выпрям­лена резко, что обеспечивает лордозирование. Врач оттал­кивает плечо больного своим локтем и кистью, обеспечивая ротацию верхнего отдела туловища (вплоть до поясницы) в сторону бокового наклона этого отдела позвоночника. Ногой также упирается, но больше сверху, в согнутое коле­но больного, фиксируя таким образом таз. Затем толкает в дорзовентральном направлении каудальный позвонок блокированного сегмента корнем кисти свободной руки. Предплечье стоит вертикально к оси позвоночника. Теперь толкают плечо больного вниз до тех пор, пока краниальный позвонок сегмента замкнется. Тогда-то и производят толчок корнем кисти. При этом происходит дорзовентральный

сдвиг, обеспечивающий зияние обоих межпозвонковых сус­тавов, больше верхнего.

Кифотическая модификацияосновной поясничной мани­пуляции (рис. 12.9) обеспечивает замыкание при ротации поясничного отдела во взаимно противоположных направ­лениях. Положение больного — как и при предыдущей мо­дификации, но нижерасположенное бедро слегка согнуто, а таз уже при укладывании ротируется вышерасположенной половиной в направлении вниз — к столу. Это облегчает давление кистью сверху и облегчает кифозирование. Затем оттягивают снизу лежащую руку больного вперед и каудаль-но к краю стола, что усугубляет кифоз и ротацию. После этого врач толкает локтем одной руки вышележащее плечо больного, другим — таз пациента, а своим бедром — его сви­сающее бедро. Пальцы руки, фиксирующей таз, лежат на остистом отростке каудальнее блокированного позвонка. Плечо больного фиксируется локтем краниально располо­женной руки, а остистый отросток краниального позвон­ка — большим пальцем этой руки. Толчок осуществляется предплечьем и локтем другой руки, лежащими на тазе боль­ного. Толчок усиливает как ротацию, так и растяжение. Эта модификация обеспечивает не только зияние в суставе, но и растяжение, что ведет к восстановлению ограниченно­го до этого флексирования в поясничном отделе. При лока­лизации блокированного сустава в люмбосакральном сег­менте манипуляция упрощается: каудально расположенная кисть лежит на ягодице, контактируя с седалищным бугром.

При ограничении боковых наклонов можно пользоваться универсальной методикой (в нейтральном положении пояс­ничного отдела позвоночника). Однако, когда надо манипу­лировать на стороне ограничения наклона туловища, лучше пользоваться модификацией лордотической. При необходи­мости же манипулировать на противоположной стороне предпочтительнее модификация кифотическая. Другими словами, практика мануальной терапии установила необхо­димость пользоваться такими приемами, которые разруша­ют установившиеся в процессе деформации сегмента иннер-вационные стереотипы. Искусственное — за счет мануаль­ной терапии — лордозирование создают тогда, когда сустав блокирован на выпуклой стороне сколиозированного сег­мента. Кифозирование же создают, наоборот, когда сустав блокирован на вогнутой стороне сегмента. Так, если налицо фиксированный наклон влево при одновременном фикси­рованном лордозе (затруднении сгибания), блокированным

502 Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Рис. 12.10.Манипуляция деблокирования крестцово-подвздошного сочленения (из E.Kubis, 1969).

является сустав слева. Больного кладут на правую сторону, воздействуя на левый сустав с помощью кифозирования.

Все изложенные правила имеют отношение к случаям первичного поражения суставов. Если же блокирование лишь сопутствует актуальной грыже диска, корешковой компрессии, мануальную терапию следует проводить в на­правлении, в котором процедура наименее болезненна. У больных такого рода эффективнее тракции или — луч­ше — сочетание с тракционной терапией.