Стоя на четвереньках

19. Медленно сесть на пятки, вытянуть руку вперед, вер­нуться в исходное положение. Упражнение выполнять не спеша, не прогибать спину.

20. На вдохе отвести правую руку в сторону. Вернуться в исходное положение, выдох. То же — в другую сторону.

21. Правым коленом, скользя по коврику, достать про­тивоположную (левую) руку, то же выполнить другой ногой.

22. Скользя по коврику правой ногой назад, сесть на ле­вую пятку. То же выполнить правой ногой. При выполнении упражнения руки должны оставаться на месте, голову не поднимать. Лечь на живот, расслабиться, свободное дыха­ние (в течение 3 минут). В дальнейшем — усложнение ком­плекса, упражнения с предметами.

Согласно C.Arseni и M.Stanciu (1970), в остром периоде показаны лишь глубокие дыхательные движения, повторяе­мые несколько раз в день. Через сутки или двое можно на­чинать упражнения в постели, в положении лежа. Занятия начинают с третьего упражнения по P.Williams (1965).

Еще через сутки авторы рекомендуют приступить к вы­полнению упражнения 2. Если при этом не усиливаются бо­ли, переходят к упражнению 1, но в облегченных условиях: подкладывают подушку под плечи и голову. При этом инст­руктор или сосед по койке должен помочь больному в мо­мент сгибания туловища (схватив ладони его). P.Williams (1965) считает, что данное упражнение способствует задне­му выпячиванию или выпадению грыжи диска, поэтому этот прием играет диагностическую роль.

Приведенные схемы лечения удовлетворяют требовани­ям такого воздействия лишь в общих чертах. Резервы дан­ного метода — в возможности воздействия не только на ор­ганизм в целом или на его «блоки», но и на конкретные элементы, в частности, на конкретные сегменты позвоноч­ника или конечности и даже на конкретные мышцы. При­мером могут служить упражнения, предложенные И.И.Ко­ном (1965). Продолжительной тренировкой подвздошно-поясничной мышцы автор добивался выпрямления нижне­грудного-верхнепоясничного сколиоза. Нет сомнения, что возможен подбор таких приемов и упражнений, которые активируют то передние отделы верхних порций данной мышцы (что может способствовать кифозированию), то задние ее порции (что может способствовать усилению верхнепоясничного лордоза), то нижние (что усиливает ни­жнепоясничный лордоз). Дифференцированная оценка со­стояния различных мышц открывает возможность диффе­ренцированного воздействия на них. Приведем характер­ный пример.

У больного Б. имелась зафиксированная поза непреодо-левавшегося лордоза. Сколиоз Ly-S] был направлен выпук­лостью влево. Как показало электромиографическое иссле­дование, имевшему место наклону позвоночника вправо способствовало активное состояние многораздельной мышцы, которое справа оставалось и в положении лежа. Но после пребывания в позе гиперэкстензии поясничного отдела позвоночника контрактурное состояние многораз­дельной мышцы в положении лежа исчезало: биоэлектриче-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

екая активность в этой мышце в состоянии покоя отсутст­вовала так же, как и в других позвоночных мышцах. Стало ясно, что у данного больного гиперлордоз был защитным. Его произвольное усиление способствовало исчезновению контрактурного состояния многораздельной мышцы спра­ва. При выборе путей ЛФК для такого пациента на извест­ном этапе, видимо, целесообразно не преодолевать зафик­сированный лордоз, а, наоборот, усилить его.

В идеале можно предвидеть выработку приемов нацелен­ной тренировки определенных групп «мелких» (глубоких) мышц выпуклой стороной сколиотически деформирован­ного позвоночного сегмента. При одновременно применяе­мых приемах расслабления контрактурно напряженного ан­тагониста на вогнутой стороне сколиоза врач добьется уст­ранения местной фиксированной деформации ПДС (рент­генологически выраженного симптомом «распорки»). Час­тично подобные задачи пытаются решать с помощью при­емов В.Юарр (1958): упражнения «ползания», «рептации» допускают возможность относительно изолировать воздей­ствия на любой позвоночный сегмент. Это по существу не­лекарственный (неинъекционный) аналог методики И.З.Марченко (1970) лечебного воздействия на межпозвон­ковые мышцы, но более адекватными, более физиологич­ными средствами восстановления позвоночного межсустав­ного и межсегментарного взаимодействия. Те же средства должны подбираться в целях устранения вращательных де­формаций позвоночника. В настоящее время существуют теоретические предпосылки для упражнений по устране­нию локальных контрактур или местных очагов нейроосте-офиброза в викарно или позно перегружаемых мышцах. Важную роль при этом будет играть использование желае­мых или, наоборот, устранение вредных синкинезий. В каж­дом случае задача врача заключается в решении вопроса о времени назначения определенных корригирующих уп­ражнений и об их характере. В одном случае это будет уси­ление проприоцепции, восстановление прежних межсус­тавных и межсегментарных отношений и навыков с усиле­нием устойчивости движения в условиях «сбивающих» фак­торов, в других — переучивание с созданием новых коорди-наторных стереотипов. Ниже приводятся некоторые приме­ры разрабатываемых или уже разработанных приемов, кото­рые могут быть рекомендованы при определенных синдро­мах.

Рассмотрим возможную тактику ЛФК при поясничном гиперлордозе. Этот изгиб позвоночника формируется, как известно, в условиях приподнятого заднего отдела таза. Де­формация может быть контрактурно-дискоординационной (вследствие укорочения мышц, «тянущих» передние отделы таза вниз, а задние — вверх) или паретичной (вследствие слабости брюшной стенки, особенно если обувь пациента на высоких каблуках). Естественно, при первом и втором варианте имеет место изменение нормальной координации, нормального стереотипа, и в каждом из вариантов требует­ся своя тактика ЛФК. При фиксированном гиперлордозе укорочены задние порции подвздошно-поясничной мыш­цы, разгибатель спины, прямая мышца бедра. Соответст­венно растянуты задние мышцы ног, растянутыми или рас­слабленными могут быть передние порции подвздошно-по-ясничных мышц, а также брюшная мускулатура.

Как массаж, так и стимулирующие и расслабляющие средства нейромоторного перевоспитания, в том числе

и ЛФК, должны быть направлены на перестройку этой не­благоприятной позы. Здесь применяются, в частности, раз­личные варианты симметричного воздействия на под-вздошно-поясничные мышцы по И.Н.Кону (1965). Моди­фикацией той же методики является прием, описанный J.Durianova (1975). Больной лежит на спине с выпрямлен­ными в коленях ногами. Врач с нарастающим усилием давит своими ладонями на колени больного. Эта «изометрическая активация» подвздошно-поясничной мышцы чередуется с ее релаксацией. Упражнение можно проводить и дома, кладя на колено тяжелый предмет. V.Janda и K.Lewit (1973) в тех же целях предлагают пассивное растяжение сгибателей бедра (пояснично-подвздошной и прямой мышц бедра) вслед за их активным сокращением против сопротивления инструктора. Больной лежит вдоль края кушетки, как при тесте J.Mennel (1964): одна нога опущена, колено другой па­циент прижимает к груди. Инструктор, прижимая ладонь вытянутой руки к нижней части бедра спущенной с кушет­ки ноги больного, сопротивляется его попытке согнуть бед­ро. Через 5-10 с пациенту предлагают внезапно расслабить ногу. После этого растягивают сгибатели бедра пассивно. Упражнение должно быть безболезненным, оно повторяет­ся многократно, с возрастающим усилием. В целях кифози-рования требуется удлинение укороченных паравертебраль-ных мышц, что достигается путем предварительного рас­слабления их в позе гиперлордоза. Больной становится на колени и кисти вытянутых рук, расслабляя мышцы тулови­ща, сохраняя или усиливая лордоз, затем он выдыхает, вби­рая мышцы живота, и кифозирует поясничный отдел позво­ночника. Отрываясь одновременно от пола, больной совер­шает движение разгибания в тазобедренных суставах (с од­новременным поясничным кифозированием) и поднимает руки вверх. При паретико-дискоординационном варианте поясничного гиперлордоза задачей упражнения является, во-первых, укрепление мускулатуры нижних квадрантов живота при расслаблении мышц поясницы. В этих целях ре­комендуют попеременные движения (типа «нож») согнутых бедер. Больной лежит на спине с руками вдоль туловища, прижимаясь всей поясницей к кушетке, избегая лордозиро-вания. Сгибая обе чуть согнутые в коленях ноги, он подни­мает их вверх. Движения эти совершаются во время выдоха. Затем — расслабление: больной сгибает ноги и ставит стопы на кушетку. Задачей, во-вторых, является укрепление мышц верхних квадрантов живота, отработка координированной деятельности совместно с мышцами ягодиц и бедер. В этих целях рекомендуют усаживание из положения лежа на спи­не. Руки вытянуты вперед, согнутые в коленях ноги упира­ются задней поверхностью пяток в перекладину на кушетке. Садиться следует округляя поясницу, а не в позе экстензии. Целям отработки координированных движений брюшной и ягодичной мускулатуры служит также упражнение типа «люльки», «качалки». В положении на спине больной при­жимает скрещенными пальцами рук колени к груди. Сохра­няя эти положения, он затем немного разгибает бедра и по­качивается, сначала вперед, при этом кифозируя пояснич­ную область, поднимает грудной отдел, голову и вдыхает. Затем на круглой спине покачивается назад в прежнее поло­жение. Далее пытается повторять то же упражнение, но с вытянутыми вперед руками. Цели одновременного со­кращения всех элементов «мышечного корсета» служит пе­реход от пяточно-ягодичного положения сидя к стоянию на

Глава XII. Лечение

коленях. Больной сидит на ковре на собственных пятках, упираясь передними поверхностями голеней и тылом стоп. Далее, сохраняя прямое положение поясницы, выпрямля­ется за счет напряжения бедренных и ягодичных мышц. В тех же целях производят координированные движения ротаторов туловища, повороты туловища в положении сидя на полу. Ноги при этом слегка согнуты в коленях. Ладони прижаты к затылку, локти разведены. Больной вращает все туловище, начиная от таза и кончая головой, в одну сторо­ну, затем — в другую. Полезно также стояние на носках в те­чение нескольких секунд с последующим медленным опус­канием пяток. В целях миофиксации поясничных мышц S.Paris (1985) рекомендует чуть покачивать вперед и назад пациента, стоящего на слегка перекрещенных ногах. Все описанные упражнения целесообразны в стадии относи­тельной ремиссии или на этапе регрессирования шуба. По­казателем их безопасности частично служит отсутствие бо­левых ощущений при выполнении движений. При наличии же угрозы сдавления конского хвоста (медианная грыжа, уз­кий позвоночный канал, симптомы компрессии конского хвоста в анамнезе) не все упражнения одинаково безразлич­ны для больного. Они не безразличны и при других симпто­мах, если нет достаточной спаечной организации грыжи или другой ее фиксации. При подобного рода состояниях опасны, в частности, сгибания ног, разогнутых в коленях. Не только одновременное сгибание обоих бедер, но и опи­санное выше попеременное сгибание их («ножницами») со­здают чрезмерную рычаговую нагрузку для пораженного позвоночного сегмента. Это, по существу, прием Ласега, это и некоторый аналог движений наклона туловища в положе­нии стоя.

Рассмотрим следующий пример ЛФК, нацеленный на ус­транение конкретного варианта дискоординации при синд­роме грушевидной мышцы. Как известно, мышца отводит бедро кнаружи и супинирует его. Следовательно, при кон­трактуре этой мышцы легкому растяжению подвергаются антагонисты — аддукторы бедра, включая нежную и гребеш-ковую мышцы. Все эти аддукторы, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синер-гистом грушевидной мышцы (супинирующей бедро). Сред­няя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, одна­ко она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонис­том грушевидной мышцы. Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являют­ся все ягодичные мышцы, а антагонистами — все аддукторы. Вращательные же движения осуществляются более сложны­ми комплексами мышц. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, мы предварительно должны пользоваться блокада­ми, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов. Гимна­стические же упражнения, которые мы рекомендуем для грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о ку­шетку, больной производит неэнергичные движения соеди­нения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с. Следующее упражнение — «люлька», по воз­можности без помощи рук и при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, со­единяют колени и, опираясь на кушетку ладонью вытянутой

руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают ладонь другой руки инструк­тору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяются. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в стадии ремиссии, рекомендуют часто (но не подолгу) си­деть в положении «нога на ногу».

В целях восстановления нормально координированной функции мускулатуры тазобедренного сустава при правиль­ной фиксации таза и поясничного отдела позвоночника производят ротацию в тазобедренном суставе отведенной ноги. Больной лежит на боку. Таз фиксирован ягодичной и брюшной мускулатурой. Расположенная выше вытянутая нога отведена (поднята вверх) и совершает движение «удли­нения» (напряжение средней ягодичной мышцы). Затем па­циент вращает стопу кнаружи и кнутри.

V.Janda и K.Lewit (1973) рекомендуют упражнения по восстановлению нормальной координации стабилизаторов тазобедренного сустава, мускулатуры таза и поясничного отдела позвоночника: сгибание и вытяжение ноги в поло­жении на боку. В непривычном для ходьбы положении (го­ризонтальное, на боку) упражняются указанные мышцы с учетом стереотипа ходьбы. Положение, как и в предыду­щем упражнении, с отведенной вверх ногой. Поднятая нога сгибается, что обеспечивает включение антефлексии таза и поясничного отдела позвоночника с вовлечением мышц брюшной стенки и тазобедренного сустава. Затем нога вы­прямляется, что обеспечивает включение всех разгибателей ноги при некотором гиперлордозировании. Этому все же препятствует одновременное напряжение брюшной муску­латуры. Методист ЛФК оказывает легкое сопротивление сгибанию, давя на колено, и разгибанию, давя на пятку. Да­лее в целях компенсации сколиоза совершают боковые сдвиги туловища, укрепляя тем самым косые мышцы живо­та, которые являются основными фиксаторами туловища. Больной сидит перед зеркалом, корригируя свои движения сдвига туловища в сторону. Руки отведены в стороны. При правильном сокращении косых мышц живота грудной отдел позвоночника отклоняется в сторону без его искрив­ления. Методист оказывает сопротивление, контактируя ладонью с грудной клеткой больного.

Асимметричное положение при ишиальгическом сколи­озе, сопровождающемся кажущимся искривлением таза, синдромом «выжимания». Бедро с одной стороны выступа­ет, и поясничный сколиоз обращен вогнутостью в эту сторо­ну. Соответствующая нога кажется короче другой. На дру­гой стороне (ложно удлиненной ноги) квадратная мышца поясницы напряжена, иногда и укорочена. На этой стороне, а иногда с обеих сторон ягодичная мускулатура гипотонич-на, ослаблена. При данном состоянии рекомендуют следу­ющие упражнения. Вначале — расслабление и растяжение контрактурированной квадратной мышцы поясницы и со­ответственно паравертебральной мускулатуры, укрепление и нормальное включение ягодичной мускулатуры в двига­тельные стереотипы, обучение процессу корригирования ложного удлинения ноги. Больной лежит на спине. Муску­латура, кроме брюшной, расслаблена. Мнимо укороченная нога слегка отводится в сторону и по оси совершает движе­ние «удлинения». Другая нога совершает обратно направ­ленное движение, что ведет к сокращению неконтрактури-рованной квадратной мышцы поясницы.

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

Выбор упражнений при шейных и грудных вертеброген-ных синдромах осуществляется по тем же принципам. В це­лях укрепления мышечного воротника рекомендуются ста­тические (а не фазические) упражнения без рывковых дви­жений (Минина P.M., 1937; Белая Н.А., 1965; Касванде З.А., 1971, 1972; Меркульев В.Н., 1973; Janda V., Lewit К., 1973; Данько Ю.Н., 1975). С первых же дней целесообразно назна­чать упражнения на сопротивление при попытке врача ла­донью наклонить голову больного вперед, назад и в сторо­ны — от 2 до 60°. Т.к. антальгическая поза часто снижает экскурсию грудной клетки, обязательными являются спе­циальные дыхательные упражнения. При назначении уп­ражнений и при данных (цервико-мембральных и торакаль­ных) синдромах также следует избегать растяжения мышеч-но-фиброзных тканей, пораженных нейроостеофиброзом. Так, например, при плечелопаточном периартрозе избегают болезненной абдукции и ротации плеча. Зону соответству­ющих мышц вначале разогревают, массажируют, затем их включают в активные движения (в безболезненных преде­лах), чередуя движения с расслаблениями. В этих движени­ях, особенно в ротации, по возможности не должны участ­вовать ни верхняя часть трапециевидной мышцы, ни мыш­ца, поднимающая лопатку. Больного учат расслаблять эти мышцы вначале в положении сидя, затем — стоя. Проводят­ся движения рук без участия этих мышц, лопатка фиксиру­ется нижними фиксаторами.

И так шаг за шагом, следя за правильным дыханием. Рас­слаблению способствуют и тренделенбурговское положе­ние, и вибрирующие воздействия. Сказанное касается и других синдромов остеофиброза. Активные движения в шейном отделе позвоночника (плавные, медленные) мож­но начинать лишь с 15-20 дня лечения. В целях же укрепле­ния мышечного «воротника» лишь вслед за этим начинают назначать и постепенно наращивать изометрические, а за­тем и динамические упражнения, в первую очередь в тех сегментах и мышцах, которые не вовлечены в контрактуру и нейроостеофиброз. Так, при плечелопаточном периартро­зе рекомендуется, став боком к стене, перебирать по ней пальцами руки и скользить таким образом по ней вверх и вниз. Объем возможного (без боли) скольжения пальцами по стене при ежедневных упражнениях увеличивается от ра­за к разу. При этом не следует опасаться синергического включения пораженных мышц: синергия осуществляется в форме тонического напряжения, а не пагубного для паци­ента растяжения. Даже при плечелопаточном периартрозе у гемиплегика, у которого синергии усилены, подобные уп­ражнения не противопоказаны.

При вертеброгенной патологии грудного отдела позво­ночника и грудной клетки вообще назначение упражнений проводится с учетом принципов ЛФК для других уровней. Недопустимы общие рекомендации без учета характера па­тологии ПДС, стадии и этапа заболевания, конкретного не­врологического синдрома, двигательного стереотипа и др. Если увеличенный кифотический изгиб не является защит­ным и обнаруживает тенденцию к прогредиентности, сле­дует добиваться 1) уменьшения перерастяжения дорзаль-ных тканей данного отдела; 2) укрепления мышц спины, плечевого пояса и передней стенки (Каптелин А.Ф., 1969; Героева И.В., 1975). Однако с рекомендацией «укрепления мышц передней стенки» не следует спешить при пекталь-гии. Соблюдаются все правила дыхания при ЛФК,

но в комплекс включаются специальные упражнения с уче­том болей и деформаций в области грудной клетки. По ме­ре стихания болей, сохраняя положение покоя на спине или животе, больной выполняет движения в медленном темпе с чередованием их с расслаблением. В последующем проводятся упражнения и в положении стоя с наращивани­ем дыхательных экскурсий, включая увеличение подвиж­ности диафрагмы.