Бальнеофизиотерапия 2 страница

Гипербарическая гипоксия.Проводится в барокамере (в частности ПБК-50) ежедневно при снижении атмосфер­ного давления до 698,0 гПа со скоростью 4,49 гПа/с. Про­должительность от 30 минут с последующим увеличением экспозиции до 60 минут. На курс 10-15 процедур. Лечебное действие усматривают в том, что гипоксия индуцирует реак­ции перекисного окисления липидов, которое не только вызывает внутриклеточные нарушения, но и активирует ан-тиоксидантную систему, провоцирует синтетические про­цессы, стимулирует адаптационную активность (Хмара Н.Ф.

¹ Авторы, которые определяют некоторые вертеброгенные сищ под влиянием грязелечения именно при данном варианте, т.е. при и

с соавт., 1991). Теоретическое обоснование метода мы ви­дим в общебиологических закономерностях потребности живых систем в стрессе, стимулирующем адаптационные процессы (Селье Г., 1960; Степанова СИ., 1986). Согласно теории Н.А.Аршавского (1979), стресс провоцируется пери­одическим дефицитом кислорода в тканях, что стимулирует двигательную активность и избыточный анаболизм. У боль­ных с повышенным перекисным окислением липидов ле­чебный эффект улучшается при дополнительном внутри­мышечном введении искусственного антиоксиданта унити-ола по 5 мл ежедневно. Локальное отрицательное давление с помощью модернизированной барокамеры Кравченко с наличием выносных барокюветов предложено в целях воз­действия на капиллярный кровоток при вертеброгенных мышечных синдромах (Заславский Л.Г., Скоромец А.А., 1987).

Рассмотрим отдельные, наиболее адекватные при синд­ромах остеохондроза курортные факторы.

Грязелечение. Физические свойства грязей, их химически и биологически активные вещества — все это служит пово­дом для использования их в качестве лечебного фактора при остеохондрозе (Шамбуров Д.А., 1950; Четвериков Н.С, 1956; Еременко Ф.И., 1959; Пригодовский Н.М., 1976 и др.). Они влияют на метаболические реакции, трофику, микро- и ма­кроциркуляцию (Горчакова ГА., 1973), веностаз (Овеч­кин Р.В., 1968; Шустов Л.П., 1973), устраняют отек тканей в области межлозвонкового отверстия, оказывают рассасы­вающее воздействие на рубцовые процессы. Предполагает­ся усиление системы тканевых окислителей, что приводит к активизации регенерационных процессов и уменьшению дистрофических явлений. Грязелечение оказывает влияние на биосинтез катехоламинов (Царфис П.Г., 1973) и на содер­жание витаминов В], Вб, В₎₂ в крови. То же при нафталано-терапии показано С.И.Зейналовым( 1970). Особенно значи­мо стимулирующее воздействие грязелечения на обмен ви­тамина С при поясничных болях (Киселев В.Б., 1966). Кроме того, на экспериментальной модели остеохондроза показа­но, что фязевые аппликации и рапные ванны нормализуют метаболизм в пораженных дисках. Они ускоряют синтез хондроитин-сульфата, при этом повышается базофиль-ность хрящевых клеток (Пятницкий Б. П., 1977). Особенно велико влияние фязей через кожные рецепторы в условиях повышенной возбудимости центральных нервных аппара­тов (Стрелкова Н.И. с соавт., 1973). Мощная импульсация из рецепторов кожи, иммуно-биологические влияния (Со­колова Н.Ф. с соавт., 1973), химические влияния на вегета­тивно-эндокринные структуры делают этот способ лечения столь же эффективным, особенно в «застарелых случаях», сколь и чреватым возможным обострением.

Грязелечение относительно часто вызывает бальнеореак-цию. В реализации обострения важную роль, видимо, играют аутоиммунные механизмы¹. Сочетание через день с фонофо­резом гидрокортизона доводит до минимума процент обост­рений, тогда как сочетание с одним лишь ультразвуком эф­фекта не дает (Гарбер И.М., 1973). В нашей клинике было ус­тановлено, что обострения предотвращаются также при ле­чении фязями под прикрытием дегидратационной терапии (Корляков Б.В., Веселовский В.П., 1974). М.К.Бротман (1967, 1975) подчеркивал необходимость проведения фязелечения

юмы как «инфекционно-воспалительные», наблюдали обострения личии аллергического компонента (Дроздовский Л.С., 1973).

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

на фоне десенсибилизирующих противогистаминных средств. Эффект грязелечения в подострой стадии заболева­ния улучшается и при сочетании его с радоновыми или мор­скими ваннами, диадинамотерапией. Эффект усиливается и при предаппликационной подготовке диметилсульфокси-дом (Веселовский В.П., Саховский П.И., 1976). Больным, у ко­торых в остром периоде боли усиливались под влиянием тепла, грязелечение лучше не назначать. В лечебных целях применяются иловая, минеральная и торфяная грязи. По­следние две богаты органическими веществами, что опреде­ляет их физические, в частности, тепловые свойства. Тепло­проводность у торфа меньше, чем у иловой грязи, поэтому ее воздействующая сила на организм слабее. Это и надо ком­пенсировать дозировкой температуры и продолжительности процедур. Грязь температуры 40-42°С (период ремиссии) или 38°С (в стадии относительной ремиссии) накладывается на зону «трусов», «полубрюк» или «брюк», лучше с постоянным увеличением зоны аппликации или с захватом зон нейроос-теофиброза. Грязевые аппликации низких температур с ус­пехом применяют у пожилых пациентов (Глазунова Е.А., 1964), которые хорошо переносят и рапогрязелечение (Косо-ванов М.А., 1964). Повышение эффективности грязелечения возможно путем сочетания его с другими лечебными факто­рами. Так, Б.П.Пятницкий (1967) показал, что лечение рап­ными ваннами температурой 35-37°С с последующим при­менением грязевых «трусов» или полуванн при постоянном повышении температуры от 38 до 42°С дает весьма хорошие результаты. Эффект значительно повышается, если через 30 минут начинать дозировать тракции.

Эффективность аппликации ненагретых грязей поколе­бала представления о решающей роли температурного фак­тора, послужив толчком для изучения результатов лечения грязевыми препаратами — растворами, экстрактами, пело-идином, гумозолем (Стариков Н.М. с соавт., 1981). Дело не только в удобстве, дешевизне, но и в лечебных преимущест­вах у лиц, которым аппликации противопоказаны из-за на­личия сердечно-сосудистой патологии, а также гиперкоагу-ляционных свойств целебной грязи и др. По данным Л.П.Шустова и соавт. (1980, 1996), бальнеопатологическая реакция, которая при лечении аппликациями наступала у 66%, при электрофорезе грязевого раствора отмечена лишь у 22% в легкой форме, и не на 3-5-й, а на 5-7-й проце­дуре. Этот метод эффективен и в острой, и в подострой ста­дии, при наличии рефлекторных вегетативно-сосудистых расстройств, когда аппликации противопоказаны.

Из бальнеопроцедур при остеохондрозе широко приме­няются сероводородные (сульфидные) ванны(Кулебяко-Ко-рецкий А.Г., 1923; Знаменский В.И., 1925; Кочергин М.В., 1928; Верзилов В.М., 1928; Фрейдин Х.М., 1934; Сперан­ский А.Д., 1939, 1962; Никитин К.Ф., 1942; Четвериков Н.С., 1956; Петелин СМ., 1961; Сперанский А.П., 1962). Благопри­ятный эффект отмечают при негрубых проявлениях заболе­вания в стадии неполной ремиссии у больных с рефлектор­ными синдромами. Поэтому метод чаще рекомендуют как составную часть комплексного лечения с применением гря­зи и других физиобальнеофакторов (Смирнов Ю.Д., 1957; Бузыкша B.C., 1959; Сафонов Н.В., 1969 и др.). В.А.Лисунов (1970) с успехом применял дозированное горизонтальное растяжение поясничного отдела в сероводородных ваннах. Присоединение бальнеофактора к тракциям оказалось наи­более целесообразным при выраженных ишиальгических

сколиозах. В бывшем СССР наиболее популярны сероводо­родные ванны в Сочи (Мацеста), Одессе, Пятигорске, При­балтике. При приеме мацестинских ванн на организм боль­ного действуют термический, механический и особенно хи­мический факторы. Кроме свободного и связанного серово­дорода, мацестинская вода содержит углекислоту, азот, ме­тан, а также микроэлементы — бром, йод, мышьяк, фтор, хлор, натрий, калий, кальций и др. Сероводород оказывает влияние на дыхательный и сердечно-сосудистый центры и, что важно при остеохондрозе, на медиаторный обмен: изме­няется активность холинэстеразы и гистаминазы. В крови появляются физиологически активные вещества, сходные по действию с ацетилхолином, гистамином, адреналином. Изменяется нейроэндокринная регуляция с участием гипо­физа, поджелудочной, щитовидной и половых желез (Кап­лун С.Я., 1954), регулируется серный обмен (Модель Л.М., 1934), что крайне важно в связи с данными об участии сульфгидральных групп, входящих в состав ряда биологиче­ских катализаторов. Они участвуют не только в обмене ве­ществ, но и в передаче нервного возбуждения, мышечном сокращении (Гольдштейн Б. И., 1955).

Проникнув в ткани и кровь, сероводород окисляется до сульфитов и сульфатов (Ойвин И.А. с соавт., 1955; Гуни-на А.И., 1956 и др.). Возможны кратковременная циркуля­ция свободного сероводорода в крови и переход серы тка­ней организма в свободный сероводород, что объясняет ку-мулятивность действия сероводородных ванн. При пояс­ничных вертеброгенных синдромах К.Ф.Никитин и Е.З.Неймарк (1964) рекомендовали общие мацестинские ванны с концентрацией сероводорода 150 мг/л и выше в комплексе с массажем и лечебной физкультурой. По их данным, это лечение ведет к уменьшению болевых и тони­ческих нарушений, атрофии мышц, расстройств чувстви­тельности, вазомоторно-трофических расстройств, к повы­шению лабильности нервно-мышечного аппарата. Они оказывают нормализующее действие на безусловные и ус­ловные рефлексы. В возникающей реакции покраснения кожи участвуют аксон-рефлекс (Гальперин Г.П., 1914; Прав-дин Н.С., 1925; Никитин К.Ф., 1947 и др.), спинальный и высший вазомоторный рефлексы (Павленко СМ., 1937). Бальнеореакции встречаются в среднем в 14% (Фомберш-тейнК.Б., 1971).

Широко применяются и радоновые ванны, обладающие седативным и противоболевым действием. Под влиянием а-излучения, возникающего при распаде радона, и электро­магнитных колебаний усиливается синтез стероидных гор­монов и наступает диссоциация белково-стероидного ком­плекса, появляются свободные 17-оксикортикостероиды, которые способствуют подавлению воспалительного и им-мунокомпетентного процесса. Поэтому указывают на про­тивовоспалительное и десенсибилизирующее действия ра­дона. При дистрофических процессах в костно-хрящевых структурах, как известно, повышена активность кислых гид-ролидаз и протеогликаноподобных соединений в сыворотке крови. Содержание этих веществ, активность кислых гидро-лидаз понижается под воздействием радона (Арынпаева Т. Т., 1974). Увеличивается гидролиз, снижается рН, инактивиру-ются тиоловые соединения, стимулирующие деятельность ферментов-хондрокатепсинов, усиливается экскреция хонд-роитинсульфата и щелочной фосфатазы (Шухов B.C., 1983). Таким образом, угнетается деятельность ферментов, способ-

Глава XII. Лечение

ствующих расщеплению хрящевых молекул, распаду пуль-позногоядра. Согласно результатам исследований Л.Я.Васи-льевой-Линецкой (1993), данное лечебное воздействие ус­пешнее других курортных факторов сказывается на системе гомеостаза при остеохондрозе. Назначают 18-20 ванн по 15-20 минут при температуре 35-37°С. Концентрации — от нескольких единиц до нескольких сот единиц Махе (поряд­ка Ю^-9-Ю^-7 Ки/л). Наиболее часто применяются ванны 40-80 нКи/л. По данным Л.Д.Тондин и соавт. (1978), гипо-сенсибилизирующее действие и улучшение гуморального иммунитета при остеохондрозе достигаются сочетанием ра­доновых ванн с СМТ-электрофорезом ихтиола.

Санаторно-курортное лечение синдромов остеохондроза обычно представляется следующим образом¹.

Показанными для бальнеотерапии являются все синдро­мы в хронической стадии заболевания. Цель — ликвидация остаточных явлений и профилактика обострений. Рекомен­дуют, во-первых, ванны сероводородные с концентрацией сероводорода от 75 до 200 мг/л; хлоридные натриевые (20-30 г/л); йодобромные; гипертермальные (Джермук) с постепенным увеличением температуры и экспозиции. В подострой стадии болеутоляюще действуют радоновые ванны, включая искусственные, с повышающейся концент­рацией радона от 0,0364 до 0,1092 нКи/л. Применяют, во-вторых, грязевые, озокеритовые аппликации, рапные грязи и торфолечение (40°С с постепенным повышением до 46°С). Требуется одновременный прием до 200 мг витамина С, т.к. соответствующий обмен, как и при грязелечении, стимули­руется (Киселев В. Б., 1966).

Торфолечение можно чередовать с радоновыми ваннами. В послеоперационный период, в связи с развитием Рубцо­вых процессов, нарушений кровообращения спинного моз­га, рекомендуют чередование сероводородных ванн с грязе­выми аппликациями в виде «брюк» или «полубрюк» в соче­тании с грязевыми влагалищными или ректальными тампо­нами (Шеффер Д.Г., 1956; Четвериков Н.С., 1956; Ники­тин К.Ф., 1956; Гольдельман М.Г., 1966; Овечкин Р.В., 1968; Воздвиженская B.C., 1971 и др.). Проводилась бальнеотера­пия и без тракционного лечения в острой стадии заболева­ния (Енукидзе С.С., Окропиридзе Н.Г., 1954; Баазова С.А., То-хадзе Н.С., 1961, 1962). А.С.Сичинава (1970) применяла ги-потермические серные ванны в сочетании с ультрафиолето­выми облучениями в субэритемных дозах. Опыт лечения 1250 больных показал, что табу на курортные факторы в ос­тром периоде при различных синдромах остеохондроза бы­ло ошибочным. Требуется дальнейшее изучение вопроса.

Целесообразная последовательность лечебных процедур в течение дня: больной вначале занимается лечебной гимнас­тикой, массажем, а затем, через 30 минут-1,5 часа получает физиобальнеотерапевтические процедуры (Белая Н.А., 1966).

Инъекционные рассасывающие, анестезирующие и некоторые другие средства рефлекторной терапии

Несмотря на то что для многих синдромов заболевания характерны двигательные и вегетативные расстройства,

а также признаки выпадения в чувствительной сфере, важ­нейшей чертой его является боль. С нею связывают и вто­ричные синдромы, в частности, мышечный спазм, который, в свою очередь, усугубляет боль. Отсюда стремление врача порвать порочное кольцо: боль — мышечный спазм — боль (GalliH., ScharllM., 1954;AtzenhoferH., MathisA., 1962;Огиен-ко Ф.Ф., 1970). При этом зачастую целесообразно прервать это кольцо отнюдь не в начальном звене. В этом смысле, но лишь как некую гиперболу, можно принять высказыва­ние V.Janda (1979): лечить там, где больно, — лечить напрас­но. В остром периоде важнейшим условием лечебного про­цесса является покой в сочетании с улучшением кровообра­щения двигательного сегмента и его нервных элементов (РиМ V., 1924; Goldwait J., 1937; Ferrand J., Debaile R., 1956; deSezeS., 1956; Newport J. etal, 1957; SicardA., 1959;CyriaxJ., 1961; Uibe P., 1961; Hensor M., 1965; Jenker F., 1980). Этой же цели служат эпидуральные блокады, которые обеспечивают орошение лекарственными веществами корешка (поражен­ного или не пораженного, но проводящего болевые импуль­сы от рецепторов соответствующего позвоночного сегмен­та). J.Cyriax (1945) подчеркивал значение анестезии дураль-ного мешка и манжетки, смещаемых и травмируемых гры­жей диска. Вводимый в достаточных количествах раствор распространяется через межпозвонковые отверстия дисталь-но в область сплетений и ствола седалищного нерва (StoekelW., 1910; Кутоманов П.Я., 1924; Пребаскин И.А., 1925; Резник И.С., Березко Л.П., 1955). С тех пор, как F.Catelin (1903) предложил введение лекарственных веществ в эпиду-ральное пространство через сакральный канал, подобное ле­чение анестетиками при поясничных болевых синдромах стали применять весьма широко (Кутоманов П.Я., 1924; Шамбуров Д.А., 1928; Диканский М.А., 1928; Кулаков В.Ф., 1952; Агте Б.С., Хохлова B.C., 1952; Смородинская И.С., Руба­ха А.С., 1954;СаруханянВ.О., 1955; Ирхо Р.С., 1954; Цайг Б.А., Алексеева А.П., 1958; Ravault P., MaiterpierreJ., 1960;Canale L., 1963; Бабчинцер С.А., 1966; Перельман И.М., 1968; Прохор-ский A.M., 1971; Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1971; Рома­нов В.К., 1971; Фарбер М.А., 1975; Филиппович Н.Ф., 1977 и др.). Хороший эффект отмечали при введении 10 мл 0,5% раствора новокаина или 0,5 мл 1% прокаина или дикаина в разведении 1:3000. В смесь добавляют одну ампулу витами­на Bi или Bi2, или комплекс группы В в препарате векотон (1,0-2,0), 25-75 мг гидрокортизона или, что еще более эф­фективно, 1-2 мг дексаметазона, 10 000 ЕД пенициллина. Нестероидные гормоны при их эпидуральном введении да­ют быстрый эффект при болезни Бехтерева (Engelman E.G. et al., 1977). Лучше вводить раствор не через сакральное отвер­стие, а на уровне пораженного сегмента перидурально. В связи с тем, что емкость перидурального пространства 150-350 мл (Трошин В.Д., Искандерова А.А., 1971), а вводимый раствор здесь мало распространяется (Хаит А.Б., Куп­чик Б.М., 1959; Мейерович СП., Благодатский М.Д., 1971; Благодатский М.Д. с соавт., 1973), некоторые авторы пред­лагают вводить большие объемы раствора.

Г.А.Марголин и Е.В.Зеленцов (1985) вводят 7-10 раз пе­ридурально по два раза в неделю следующую смесь: 0,5% раствор тримекаина — 70 мл, химотрипсина — 10 мг, декса­метазона — 4 мг. Химотрипсин, который через раз чередо­вался с 64 УЕ лидазы, вводился с целью рассасывания эпи-

¹ Как правило, при этом рассматриваются вместе вертеброгенные и «инфекционные пояснично-крестцовые радикулиты».

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

дуральных спаек и фрагментов грыжи диска. Если после введения 10-15 мл ощущается значительное сопротивление дальнейшему введению жидкости, следует заподозрить отек эпидуральной клетчатки и не увеличивать количество рас­твора, сохраняя, однако, достаточную дозу гидрокортизо­на — до 75 мг. М.А.Фарбер (1985) рекомендует смесь для пе-ридуральной блокады: 0,5% раствор новокаина (20 мл) + 1 мл румалона. Считают эффективным введение папаина и лидазы при спаечных процессах в позвоночный канал пе-ридурально, т.е. через межостистые промежутки (Мейеро-вичС.И. ссоавт., 1973;Фарбер М.А., 1975). При хроническом лептоменингите и при эпидурите эти вещества вводили да­же субарахноидально (!) и перидурально одновременно (Чаплыгин В.И., 1973). Эпидуральное введение лидазы реко­мендует и Н.М.Маджидов (1966).

Пункция перидурального пространства производится на уровне рубцового процесса или пораженного сегмента. В положении больного на животе очень медленно (1 мл за 1 минуту) перидурально вводится раствор папаина в коли­честве 3-5 мл. Применяется 0,01-0,005 сухого препарата, фермент разводят 0,25% раствором новокаина. Благодаря медленному введению фермента достигается некоторая ин­фильтрация рубцово измененной эпидуральной клетчатки на уровне эпидурита.

При эпидуральном введении лидазы в шприц набирает­ся 10 мл 0,25% раствора новокаина, 64 УЕ лидазы и через 3-5 минут после их введения в эпидуральное пространство инъецируют следующую смесь: 20-30 мл такого же раствора новокаина с 300 мкг витамина Вп и 25 мг гидрокортизона. Через 25 дней процедуру можно повторять. При соблюде­нии такой техники С.И.Мейерович и соавт. (1973) не на­блюдали осложнений, описанных ранее В.И.Чаплыгиным (1972): ни менингеальных, ни местных болевых реакций, ни поражений отводящего нерва. По мнению М.А.Фарбера (1975), высокий эффект дает и введение одного лишь вита­мина В₁₂ (100-1000 мкг).

Мы изучили на препаратах топографо-анатомические особенности отверстия S[ и убедились в удобстве произво­дить перидуральные блокады через это отверстие (Попелян-ский Я.Ю., 1998). Наиболее эффективна такая блокада при локальном перидурите и поражении корешка Si в этом месте.

Разработана также и методика перидуральной инъекции новокаина и гидрокортизона на шейном уровне (HackethalK., 1954; Thierry-Mieg J., 1961; Михельсон СВ. с со­авт., 1969; Гутлин Н.А., 1970). В положении больного сидя его голову максимально наклоняют вперед. По средней ли­нии, от верхушки остистого отростка Cvi к основанию Суп делается укол обычной «рекордовской» иглой, проходи­мость которой хорошо проверена. Игла надета на шприц, наполненный воздухом. Средняя глубина вкола (37-38 мм) заметно отличается в случае пикнического или крайнего ас­тенического типов сложения пациента. Первые 3 см пре­одолеваются одномоментно, после этого каждый милли­метр продвижения иглы контролируется пробой на упру­гость воздушного пузырька в шприце, наполненном возду­хом. Как только игла проходит желтую связку, поршень, не встречая сопротивления воздушного пузырька, легко проваливается. Продвижение иглы дальше прекращается. Проводятся пробы на спонтанное истечение ликвора. Если его нет, в перидуральное пространство нагнетают 10-15-20 м³ воздуха и делают контрольные снимки (больной

сидит у вертикальной бленды, боком к ней, снимки произ­водятся горизонтальным лучом). Убедившись по данным перидурографии, что игла находится в перидуральном про­странстве, в него вводят 50-75 мг гидрокортизона. Инъек­ции повторяют 4-5 раз с перерывами в 4 дня. Хотя процеду­ра в основном безопасна, если игла не протыкает оболочки спинного мозга, следует помнить о возможном при этом ме-нингизме. Иногда сразу же после вкола иглы и введения контрольной дозы воздуха в момент «проваливания» порш­ня возникает острая сердечно-сосудистая слабость. При­ступ легко купируется кофеином (20% — 1,0 подкожно). Це­лесообразно вводить кофеин и до манипуляции, а после нее на 2-3 часа укладывать больного на кушетку.

Для введения иглы в эпидуральное пространство через крестцовое отверстие мы рекомендуем коленно-локтевое положение больного. Следуя пальцем по гребню крестца вниз, доходят до ощутимого углубления, которое соответст­вует крестцовому отверстию. По краям отверстия прощупы­вают бугорки. Иглу длиной 7-8 см вкалывают у верхнего края сакрального отверстия под углом 18-20° к оси позво­ночника. Когда игла попадает в канал, о чем можно судить по исчезновению сопротивления, ее опускают до горизон­тальной линии и осторожно проталкивают дальше, но не более 5-6 см, т.к. на расстоянии 7 см начинается уже дураль­ный мешок. Прежде чем производить вливание, проверяют, не попала ли игла в вену или дуральный мешок (вынимают мандрен); если этого не случилось, на иглу насаживают шприц с вводимой жидкостью и впрыскивают последнюю под легким давлением. Процедура может быть почти безбо­лезненной, если соблюдать два условия: 1) пользуясь тонкой иглой, предварительно анестезировать кожу и фиброзную пленку сакрального отверстия; 2) вводить анестезирующий раствор прерывисто по 2-3 мл. Как только при этом всякий раз больной сообщает о появлении ощущения распирания, на 40-60 с прерывать введение раствора. Процедуру, в зави­симости от лечебного эффекта, можно повторять несколько раз с перерывами в 2-4 дня. Специальных противопоказа­ний, не считая непереносимости вводимых лекарств, к дан­ному виду лечения нет. Предостерегающие указания мы на­шли лишь в работе J.Young (1945): сакроспинальные инъек­ции якобы предрасполагают к образованию грыжи диска. Показания же определяются сущностью процедуры: воз­действием на корешки, анестезией, отбуханием и, в особен­ности, блокированием рецепторов пораженных позвоноч­ных сегментов. Кроме того, вводимый раствор, если он под­нимается достаточно высоко, проникает через межпозвон­ковые отверстия в забрюшинное пространство, омывая со­единительные ветви и пограничный ствол (Cathelin F., 1903; Франкенберг Б.Е., 1947). В случаях локальной болезненнос­ти и других данных в пользу расположения секвестра грыжи диска или других перидуральных источников ирритации в области первого крестцового отверстия мы в этом месте и проводим перидуральную блокаду. Это место у большин­ства пациентов легко прощупывается (да и определяется на рентгенограмме) в 2,5 см кнаружи и ниже межостистого промежутка Ly-Si.

Разработана методика введения гидрокортизона с ново­каином и на шейном уровне (Hackethal K.H., 1954; Михель­сон СВ., Чайковский М.Н., 1967; Гутлин Н.А., 1970). Больной сидит после введения иглы в межостистую связку C_Vi-vii на 3 см. Дальнейшее продвижение плавное, с пробой на упру-

Глава XII. Лечение

гость воздушного пузырька и заканчивается с прекращени­ем его сопротивления. Установив отсутствие вытекающего ликвора, врач нагнетает 10-15 см² воздуха и после рентгено­графического подтверждения положения иглы в периду-ральном пространстве в него вводят 50-75 мг гидрокортизо­на. Процедура в основном безопасна, но в случае сердечно­сосудистой слабости в момент «проваливания» поршня ее купируют подкожным введением 1 мл кофеина.

Появление относительно малотоксичных и мощных ана­льгетиков — синтетических опиатов (фентанил, дропери-дол) послужило поводом для их внедрения в практику пери-дуральных блокад (Радченко В.А., Продан А.И., 1987). Пред­ставлялась ценной особенность их действия: сохранность чувствительности и супраспинальных влияний (Юдель-сон Я.Б. с соавт., 1990). Наиболее стабильное обезболиваю­щее действие дает дипидолор: 15 мг (2 мл), растворенные в 7 мл физиологического раствора, вводят в течение 5 минут. При недостаточно устойчивом эффекте инъекцию можно повторить через день.

Т.к. блокирование рецепторов является важнейшим фак­тором в патогенезе некорешковых болей, в один ряд с ин-травертебральными блокадами следует поставить экстра-вертебральные с воздействием на капсулы межпозвонковых суставов и близрасположенные желтые связки. Описывае­мые Ю.Д.Смирновым (1973) «паравертебральные блокады» по существу и есть блокады рецепторов многораздельных мышц и суставных капсул, а не корешков, расположенных впереди от суставов. Эффект блокад также говорит о вы­ключении не корешков (отсутствие соответствующих симп­томов выпадения), а рецепторов, что ведет к обезболиванию и уменьшению патологических мышечных и других рефлек­сов. Рекомендуют вводить в 2-3 точки по 4-5 мл блокирую­щего раствора.

По-видимому, авторы, наблюдавшие хороший эффект от такого рода «паравертебральных блокад», добивались ус­пеха в случаях, когда одна из инъекций обеспечивала бло­каду капсулы межпозвонкового сустава (Русецкий И.И., По­пов Н.И., 1936; Моисеев Д.В., 1942; Марков ДА., Бреус Е.Г., 1951). Прощупав болезненный сустав, мы обычно блокиру­ем только его. Игла продвигается до плотной суставной капсулы и вводится 2 мл 2% раствора новокаина, обычно с 0,5 или 0,25 мл гидрокортизонацетата или аналогичного по действию препарата. Инъекции повторяют через два дня на третий, всего два-три раза. Предпринимались и попыт­ки введения 0,5-0,7 мл смеси гидрокортизона с новокаином в межпозвонковые суставы с артрографическим контролем (Feffer Н., 1956; Авакян А.В., 1973; Радченко В.А., Про­дан А.И., 1987; Jackson R. et al, 1988; Helling Т., Zee С, 1989). Уменьшение поясничных болей отмечено в 29-50% у наи­более пожилых и долго болеющих. О более значительном эффекте сообщили В.А.Радченко и А.И.Продан (1987). К инъекционным воздействиям на пораженный позвоноч­ный сегмент относятся и блокады межостистых связок при синдроме Бааструпа. Наиболее эффективна при этом такая последовательность: вводят в межостистую связку 7-8 мл 0,5% раствора новокаина, затем 1 мл верографина (обычно 76%), а затем снова 1-2 мл новокаина (Селиванов В.П., 1973, 1986). Т.к. при паравертебральном введении жидкость не попадает в венозное русло позвонка и практически не воз­действует на многочисленные внутрикостные рецепторы, некоторые авторы предпочитают внутрикостные блокады

остистых отростков (Протасов В.Я., 1970; Варфоломеев А. Р., 1971; Янковский Г.А., 1982). После определения наиболее болезненного отростка пояснично-крестцовой области по­слойно до надкостницы обезболиваются мягкие ткани 5-10 мл 0,25% раствора тримекаина. Затем на костный вы­ступ устанавливают конец внутрикостной иглы и легким постукиванием молоточком по головке иглу вводят на 1,0-1,5 см в костную ткань. Контролем расположения иглы в сосудистом русле костной ткани служит возможность свободного набирания в шприц крови. Не менее эффек­тивно введение лечебной смеси в заднюю ость подвздош­ной кости. Ее пропунктировать любой внутрикостной иг­лой технически намного легче, чем остистый отросток. Эта блокада особенно показана при сочетании корешкового и пириформоперонеального синдромов. Это объясняется богатством анастомозов между сосудами костей таза и по­звоночника и, по-видимому, существенным участием внут-рикостных рецепторов таза в рефлекторных механизмах этих синдромов. ГЛ.Соков (1988) рекомендует следующую смесь: 8-10 мл 2% тримекаина, 0,5-1,0 мл десказона 2-4 мг, 1 мл витамина Вп, 1 мл 1% димедрола и 6-10 мл аутокрови в качестве пролонгатора (кровь берут из костной ткани внутрикостной иглой). Содержимое шприца перемешива­ют в течение 30 секунд до полного гемолиза эритроцитов и получившейся смесью проводят блокаду. Следует, естест­венно, учитывать не только анестезирующее, но и рефлек­торное воздействие процедуры. Подобный же эффект Г.А.Янковский (1982) получал при внутрикостном введе­нии физиологического раствора.

В связи с господствующими представлениями о пораже­нии корешков как основном элементе данного заболева­ния, чуть ли не любую паравертебральную блокаду, даже подкожную, рассматривали как средство воздействия на ко­решки. Разрабатывались и методики истинной корешковой блокады (Gemen E., 1963). W.Beyer (1960) предложил ин­фильтрацию пораженного корешка новокаином и предни-золоном. Предлагались и блокады симпатического ствола (Reischauer F, 1949; Кузнецов А.С., 1963; Gemen E., 1963; Бо-городинский Д. К. с соавт., 1969; Гиммельфарб А.Л., Попелян-ский Я.Ю., 1972). Они оправданы не только при вазомотор­ных, но и при нейродистрофических синдромах.