Вентиляция лёгких

Наибольшее распространение в анестезиологии и интенсив­ной терапии получил метод ИВЛ, при котором респиратор вво­дит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного

объема или с заданным давлением. При этом, как уже отмеча­лось в главе 2, в дыхательных путях и лёгких создается повы­шенное давление. После окончания искусственного (принуди­тельного) вдоха подача газа в лёгкие прекращается и происхо­дит выдох, во время которого давление снижается. Поэтому метод (а вернее группа методов или режимов) получил назва­ние «ИВЛ с перемежающимся положительным давлением» («Intermittent positive pressure ventilation» — IPPV). В пос­ледние годы более широкое распространение получил термин «управляемая механическая вентиляция лёгких» («Controlled mechanical ventilation» — CMV).

Чаще всего используют метод ИВЛ, при котором в лёгкие во время вдоха респиратор вводит заданный дыхательный объем. Метод известен как «объемная ИВЛ» («Volume control­led ventilation» — VCV) или «традиционная (обычная) ИВЛ» («Conventional ventilation»).

При традиционной ИВЛ в зависимости от конструктивных особенностей респиратора можно задавать либо дыхательный (Ут), либо минутный объем (ve) вентиляции, либо обе величи­ны. Частоту дыхания (f) чаще устанавливают независимо от других параметров или она является производной (ve/vt), как, например, в аппаратах семейства РО. Давление в дыха­тельных путях во время вдоха, в частности его максимальное (пиковое) значение (Р_ПИк)> ^ПР^И объемной ИВЛ является произ­водной величиной и зависит от Vj, длительности вдоха, формы кривой потока (см.ниже), сопротивления дыхательных путей, растяжимости лёгких и грудной клетки.

Переключение со вдоха на выдох при традиционной ИВЛ осуществляется либо после окончания времени вдоха (Tj) при задаваемой f, либо после введения в лёгкие заданного объема, если раздельно задаются ve и vt- При традиционной ИВЛ выдох происходит пассивно, т.е. после открытия клапана воз­дух выходит из дыхательных путей под действием эластичес­кой тяги лёгких и грудной клетки.

В 50—60-х годах широко использовали так называемый ак­тивный выдох, т.е. снижение давления в фазе выдоха ниже ат­мосферного. Считалось, что это может уменьшить вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Stoffregen J., 1956, и др.]. Од­нако вскоре было показано, что субатмосферное давление резко увеличивает преждевременное закрытие дыхательных путей, способствует снижению растяжимости лёгких и нару­шению распределения в них воздуха [Кассиль В.Л., 1973; Nor-lander О.P., 1965, и др.]. В настоящее время от активного выдоха отказались и практически все современные респирато­ры его не реализуют. На рис. 4.1. представлена типичная кри­вая давления, создаваемого в дыхательных путях респира­тором РО-5. Как видно, давление в начале вдоха повышается

СМ

-60

Рис. 4.1. Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях, создаваемые респиратором РО-5. Пунктирная линия — внутрилегочное давление. , . _..

.f-3JS«'->):'?i. . , •••><*>• ,:о

,Ku,.^ ' -• i* *,.-•••

быстро, затем, по мере заполнения лёгких газом темп прирос­та давления снижается, кривая изгибается. После достижения рпик и окончания вдоха происходит выдох и давление быстро снижается до нуля. Скорость потока во время вдоха поддержи­вается постоянной.

Отношение времени вдох : выдох.Важным регулируемым параметром традиционной ИВЛ является отношение времени вдох:выдох (Tj : те), от которого во многом зависит среднее давление в дыхательных путях во время всего дыхательного цикла (см. главу 2). Стремясь как можно больше снизить это давление (опять пресловутое стремление к «физио логичности» ИВЛ!), большинство авторов 50—70-х годов считали необходи­мым, чтобы вдох был короче выдоха. «Идеальным» считалось отношение ti : те = 1 : 2 [Cournand A. et al., 1947, и др.], кото­рое и по сей день широко используют при анестезии и интенсив­ной терапии. По-видимому, его наиболее целесообразно при­менять у больных с нормальной растяжимостью лёгких и про­ходимостью дыхательных путей.

Однако позже было установлено, что чем продолжительнее вдох, тем лучше распределение вдыхаемого газа в лёгких при патологических процессах в них, сопровождающихся нерав-

li< '-6

[• Р 30см вод. ст.;