Р 30 CM bi

!*»• (*-

V 90 л/мин

-90

-90

f 30 см В'

V 90 л/мин

-90

Р 30 см вод, ст.

V 90 л/ми

-90

I '

Рис. 4.3. Теоретические и реальные кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при постоянном (а), снижающемся (6), возрастающем (в) и синусоидальном (г) потоках во время вдоха.

3*

воздухом и минимальной скорости потока, что характерно для второго типа кривой. Это согласуется с данными H.T.Modell и F.W.Cheney (1979), J.Munoz и соавт. (1993), L.B.Cook (1996) и других исследователей.

Таким образом, можно заключить, что второй тип кривой со снижающимся потоком во время вдоха способствует наи­лучшему распределению вдыхаемого газа при выраженных нарушениях равномерности вентиляции лёгких. Можно пред­полагать, что при неизмененных лёгких и нарушении цент­ральной гемодинамики целесообразно использовать третий тип кривой скорости (пик в конце вдоха), поскольку при нем создается наименьшее среднее давление дыхательного цикла [Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1996].

Наименее исследована четвертая форма кривой (синусои­дальный поток). Можем только отметить, что у больных с па­ренхиматозной ОДН мы несколько раз наблюдали повышение РаОз при переходе от кривой с постоянным потоком к синусо­идальному типу. Объяснение этому феномену мы пока привес­ти не можем.

4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)

С конца 40-х годов в литературе дискутировался вопрос: влияет ли на газообмен и гемодинамику форма кривой давле­ния? Считалось, что быстрое снижение давления в дыхатель­ных путях после конца вдоха уменьшает вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Сметнев А.С., Юревич В.М., 1984; Werko A. et al., 1947, и др.]. Существовало мнение, что выдох должен на­чинаться немедленно после конца вдоха и положительное дав­ление в лёгких необходимо поддерживать только во время введения в них требуемого дыхательного объема. Именно эти принципы были заложены в конструкцию респиратора РО-62, родоначальника всех аппаратов семейства РО (РО-3, РО-5, РО-6, РО-9 и др.), сыгравших огромную роль в развитии респи­раторной терапии в нашей стране и столь популярных среди отечественных анестезиологов и реаниматологов.

Однако еще в 1962 г. C.G.Engstrom и O.P.Norlander теоре­тически обосновали и ввели в практику другую форму кривой давления, на которой имеется плато (инспираторная пауза) — статическая фаза, когда после окончания вдоха поток преры­вается и в лёгких на определенное заданное время создаются статические условия; происходит выравнивание давления (но не объемов, это разные вещи!) между различными участками с различной постоянной времени. По их мнению, такая форма

'Рис. 4.4. Режим традиционной ИВЛ с инспираторной паузой («плато»).

: Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. jj Пунктирная линия — внутрилегочное давление.

» кривой (вернее такой режим работы респиратора) способству-'ет наилучшему распределению воздуха внутри лёгких. На­сколько нам известно, никому не удалось убедительно дока­зать в клинических условиях с помощью прямых исследова-; ний справедливость этой концепции, но на самой кривой видно, что после конца активной фазы вдоха во время инспи­раторной паузы происходит снижение давления в трахее, сви­детельствующее о наступающем перераспределении воздуха (рис. 4.4). Во всяком случае режим ИВЛ с плато широко ис­пользуется в повседневной практике интенсивной терапии и реализуется во всех современных респираторах. Мы, так же как и другие авторы, при длительной ИВЛ рекомендуем ис­пользовать инспираторную паузу. Относительно её продолжи­тельности существуют разные рекомендации, наиболее обо­снованным представляется предложение Э.М.Николаенко (1989) делать её примерно равной постоянной времени лёгких (С х R) у данного больного. Но так как определение т не всегда доступно, мы рекомендуем на практике устанавливать дли­тельность плато 0,3—0,4 с или '10—20 % от дыхательного

цикла. Чем выше сопротивление дыхательных путей, тем дли­тельнее должна быть инспираторная пауза.

Сама форма кривой давления и положение плато имеют весьма существенное практическое значение. Давление в конце плато (Р_Плат) практически соответствует так называемому элас­тическому давлению (см. главу 1), поскольку движения возду­ха в этот момент нет. Его можно также считать равным альвеолярному давлению (ра)- Разница между Р_ПИк ^и Рплат равна резистивному давлению. Даже не имея монитора механи­ческих свойств лёгких, можно, зная vt, с определенными по­грешностями определить растяжимость системы лёгкие — грудная клетка: (С = Ут/Р_Плат)> ^что имеет большое значение для динамического наблюдения за состоянием лёгких в процес­се интенсивной терапии. Величина Р_ПИк — Рплат отражает со­противление дыхательных путей (R), но для определения этого параметра надо знать скорость потока (V) в момент Р_пик.

Следует отметить, что при использовании рампообразной кривой потока включение инспираторной паузы удлиняет фазу вдоха, но мало изменяет форму кривой давления. Это ес­тественно, так как при данном типе кривой поток в конце вдоха приближается к нулю и в какой-то степени моделирует паузу, в конце которой распределение газа в лёгких практи­чески завершено.