V 90 л/мин

Г., -90

⁵ис. 4.2. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при этношении вдох : выдох 1:4 (а), 1:2 (б), 1:1 (в), 3:1 (г). Респиратор «Puritan-ennett 7200».

номерностью вентиляции и образованием участков с разной

: постоянной времени (см. главу 2) [Николаенко Э.М., 1989;

|Borus S., 1981; Lachmann В. et al., 1981, 1982; Giordano A.J., 1988, и др.]. Поэтому в современных респираторах реализова­на возможность регулировать ti : те в широких пределах — от 1 : 4 до 4 : 1. (В некоторых респираторах устанавливается процент времени вдоха в дыхательном цикле от 25 до 80, что соответствует регулированию ti : те-) Отношение 4 : 1 реко­мендуется применять в наиболее тяжелых стадиях РДСВ, но его использование имеет ряд особенностей, описанных в гла­ве 5. Это отношение нецелесообразно использовать при тради­ционной ИВЛ, поскольку при чрезмерном укорочении фазы выдоха выдыхаемый воздух, особенно при высоком сопро­тивлении дыхательных путей, не успевает покинуть лёгкие. В результате увеличивается остаточный объем лёгких и обра­зуется некий постоянный уровень положительного давления в

;них (см. ниже). Все отношения ti : те больше чем 1 : 1 назы-

[вают инверсированными.

В практике интенсивной терапии, особенно при бронхоле-эчной ОДН, мы рекомендуем проводить традиционную ИВЛ с di : те равным 1 : 1,5 — 1 : 1. При этом улучшается распреде-иение воздуха в лёгких, повышаются РаО2 и отношения PaO2/FiO2, и, следовательно, создается возможность снизить РтОз- Кроме того, увеличение отношения ti : те (т.е. удлине-

3—111

ние фазы вдоха в пределах дыхательного цикла при стабиль­ной f) позволяет, не уменьшая V_T, снизить Р_пик и скорость вдувания (рис. 4.2), что очень важно в плане профилактики баротравмы лёгких (см. главу 21). Как правило, больные хоро­шо переносят отношение 1 : 1, часто лучше, чем 1 : 2, но улуч­шение оксигенации обычно наступает не сразу, а через 1—2 ч. Форма кривой инспираторного потока.Определенное значение имеет форма кривой потока во время вдоха. Сущест­вуют четыре формы, или типа, кривых:

1) постоянный поток во время вдоха (рис. 4.3, а);

2) снижающийся поток, при котором максимум скорости приходится на начало вдоха, или рампообразная кривая

(рис. 4.3, б);

3) возрастающий поток, при котором максимум скорости приходится на конец вдоха (рис. 4.3, в);

4) синусоидальный поток, при котором максимум скорости приходится на середину вдоха (рис. 4.3, г).

Установлена прямая связь между типом кривой потока и давлением в дыхательных путях. Теоретические исследования [Гальперин Ю.Ш., Кассиль В.Л., 1995] и клиническая практи­ка показывают, что наибольшее Р_пик создается при третьем типе (возрастающий поток). В настоящее время эту форму кривой применяют редко и во многих современных респирато­рах она вообще отсутствует.

В упомянутом исследовании было также показано, что при постоянной скорости потока происходит постоянный прирост объема во время вдоха. При втором типе кривой наибольший прирост объема происходит в первую треть вдоха, затем объем воздуха в лёгких увеличивается мало. Скорость введения объема в лёгкие имеет особое значение, если у больного сохра­нено самостоятельное дыхание и ему проводят ВВЛ. При по­пытке самостоятельного вдоха в дыхательных путях на короткое, но ощутимое для больного время возникает поток. Если при этом респиратор не «успевает» подать соответствую­щий поток газовой смеси, возникает разрежение, сопровож­дающееся пролабированием мембранозной части трахеи или спадением нестабильных стенок бронхов, что приводит к нару­шению адаптации больного к аппарату во время ВВЛ. Следо­вательно, наиболее приемлемой будет форма кривой потока, при которой максимум скорости будет ближе к началу вдоха. Анализ кривых потока установил также, что минимальная ве­личина среднего давления в дыхательных путях свойственна возрастающей форме кривой потока.

Теоретические исследования также показали, что выравни­вание давления между участками лёгких с разной постоянной времени происходит при максимальном заполнении лёгких