Экстирпация матки — тотальная гистерэктомия

Тотальная гистерэктомия(extirpatio uteri s. Hysterectomia totalis per abdomen) — это полное удаление матки с шейкой (рис. 61,62).

Типичная экстирпация матки без придатков (extirpatio uteri sine adnexis per abdomen). Перед экстирпацией матки без при­датков производится тщательная санация влагалища и шейки матки. Накануне операции во влагалище вводится марлевый там­пон, выводится моча катетером, который может оставляться в пу­зыре на период операции.

Техника выполнения. Лапаротомия выполняется как и при ампутации матки. Матка фиксируется щипцами Мюзо и вы­водится из брюшной полости через рану.

Впереди вводится зеркало, а брюшная полость отгораживается салфетками. Между зажимами рассекаются и лигируются круглые связки матки.

Между их культями рассекается передний листок брюшины в области передней пузырно-маточной складки и мочевой пузырь тупым и острым путем спускается книзу. Поочередно с обеих сто­рон между зажимами рассекаются маточные концы труб и соб­ственные связки яичников, зажимы заменяются лигатурами (рис. 61,2,3). Рассекается брюшина в области задних листков широких связок и в горизонтальном направлении по задней поверхности матки над крестцово-маточными связками. Придатки с обеих сто­рон спускаются книзу и обнажаются боковые поверхности матки с сосудистыми пучками. Дополнительно тщательно низводится мочевой пузырь до переднего свода влагалища (ниже влагалищ­ной части шейки матки).

Обнажаются, клеммируются, рассекаются и лигируются сосу­дистые маточные пучки (рис. 61,4) поочередно справа и слева. При этом матка отводится в противоположную от перевязки сосу­дов сторону. Выделенная маточная артерия захватывается ближе к ребру шейки матки (не захватывая ее тканей) там, где она делит­ся на восходящую и нисходящую ветви. Вместе с артерией захва­тываются и сопутствующие ей вены, причем основной зажим накладывается в перпендикулярном к матке направлении, а второй сверху, вплотную к шейке матки и почти параллельно ей. Таким образом, клемма и контрклемма лежат под углом друг к другу. Воз­можна перевязка отдельно восходящей и нисходящей ветвей, что предохраняет (при небольшом опыте особенно!) от повреждения мочеточника, перекрещивающегося с маточной артерией на уров­не внутреннего зева. Далее матка отделяется от крестцово-маточных связок. Это возможно производить внебрюшинно, если спе­циальным приемом удается отделить задний листок брюшины, или вместе с брюшиной, покрывающей эти связки. Важно, чтобы зажимы накладывались в перпендикулярном к ним направлении, т.е. ближе к горизонтальному положению. После отсечения крестцово-маточных связок зажимы заменяются лигатурами. Контр­клеммы не накладываются, так как выраженного кровотечения из культей на матке не бывает.

Далее шейка матки выделяется из парацервикальной клетчат­ки. Для этого непосредственно у шейки с боков накладываются зажимы, которые после рассечения тканей заменяются на лигату­ры. Это предупреждает возможное кровотечение из вагинальных веточек маточных артерий, которые могли сохраниться после первичного лигирования маточных сосудов. Впереди и с боков шейки между зажимами рассекаются кардинальные связки, зажи­мы заменяются лигатурами.

Рис. 61. Экстирпация матки (начало). 1 — при тотальной гистерэктомии с придатками зажимы накладываются на воронко-тазовую связку; 2 — при тотальной гистерэктомии без придатков зажимы накладываются на ма­точный конец трубы, собственную связку яичника и круглую связку мат­ки; 3 — придатки отделены от матки (при экстирпации матки без при­датков); 4 — зажимы накладываются на маточные сосуды у ребра матки

Перед вскрытием сводов целесообразно уточнить, достаточно ли спущен мочевой пузырь (ниже влагалищной части шейки матки), для чего приподнимается зажимом листок брюшины у пузыря, кото­рый при этом хорошо просматривается. Выделена ли шейка матки полностью (до влагалищных сводов), можно уточнить ее пальпаци­ей. Шейка при этом четко определяется через окружающие ее ткани.

Убедившись, что шейка выделена, можно вскрывать влагалищ­ный свод. Чаще вскрывается передний свод (рис 62,7). Для обнаже­ния его матка поднимается кверху, а пузырь отодвигается книзу. Свод захватывается щипцами Мюзо (или пулевыми) и ножница­ми в перпендикулярном направлении вскрывается. Через отвер­стие во влагалище вводится марлевая полоска, смоченная спир­том. Тампон, поставленный во влагалище перед операцией, перед вскрытием свода извлекается. Далее через отверстие в своде на стенку влагалища накладываются длинные зажимы, над которы­ми небольшими порциями производится отсечение матки от вла­галища в области его сводов (рис. 62,2). Через отверстие в пере­днем своде пулевыми щипцами возможно захватить влагалищную часть шейки матки и несколько повернуть ее к отверстию и квер­ху, что может облегчить рассечение стенок влагалища.

Рис. 62. Экстирпация матки (окончание): 1 — вскрыто влагалище через передний свод, 2 — матка отсечена от влагалища; 3 — на культю влага­лища наложены швы, кисетный шов справа — начало перитонизации; 4 — перитонизация выполнена.

Хотя чаще производится вскрытие переднего свода влагалища, не исключается возможность вскрытия заднего или боковых сводов.

Ушивание влагалища (рис. 62,3) удобнее производить путем на­ложения вначале боковых швов, в которые могут быть захвачены кровоточащие участки и культи сосудистых маточных пучков, за­тем двух матрацных швов и одного срединного. Боковые лигатуры сразу же обрезаются, а за остальные влагалище фиксируется кверху.

Производят контроль на гемостаз поочередным осмотром всех участков операционного поля, приподнимая при этом культи вла­галища, круглых связок и придатков матки за лигатуры, передний и задний листки брюшины — за зажим.

Возможно ушивание культи стенок влагалища непрерывным обвивным швом, а затем их соединение отдельными швами.

Перитонизация (рис. 62,4)выполняется отдельными швами посредине и кисетными по краям культи влагалища таким обра­зом, чтобы в процессе ее культя влагалища была фиксирована к культям круглых, крестцово-маточных связок и придатков матки. Производятся туалет и ревизия органов брюшной полости. Ушивание брюшной стенки производится послойно. Накладывается повязка. Моча выводится катетером. Выполняется экстубация. В конце операции удаляется марлевая полоска из влагалища. Про­водится его санкция.

Краткое описание операции в истории болезни. Лапаротомия нижним срединным (или поперечным по Пфанненштилю) разрезом. Обнаружено: матка с миоматозными узла­ми увеличена до 12—13 недель беременности, придатки без особенностей. Произведена экстирпация матки типично. Клеммированы, рассечены и лигированы круглые связки матки, маточ­ные концы труб и собственные связки яичников.

Брюшина рассечена спереди между круглыми связками в обла­сти пузырно-маточной связки, сзади — на уровне внутреннего зева (крестцово-маточных связок). Мочевой пузырь спущен книзу. Об­нажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, затем крестцово-маточные связки. Шейка выделена из парацервикальной клетчатки, мочевой пузырь спущен до влага­лищного свода. Рассечены между зажимами и лигированы кардинальные связки. Вскрыт передний свод влагалища, в него заведена марлевая полоска со спиртом. Матка отсечена на уровне влагалищ­ных сводов. Культя влагалища ушита отдельными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация с фиксацией культи влагалища и свя­зок Туалет. Ревизия органов брюшной полости. Послойное ушива­ние брюшной стенки. Повязка. Моча выведена катетером — свет­лая, 200 мл. Экстубация. Макропрепарат (описание).

Экстирпация матки с придатками (extirpatio uteri cum adnexis seu Hysterectomia totalis per abdomen) в настоящее время стала применяться чаще, чем ампутация. Это в большей степени определяется онкологической настороженностью.

Техника выполнения. Лапаротомия, рассечение круглых связок, переднего листка брюшины и низведение мочевого пузы­ря производятся, как и при экстирпации матки без придатков.

Приподнимаются придатки матки и под ними зажимами в го­ризонтальном направлении клеммируется, рассекается и лигируется воронко-тазовая связка (рис. 61,1) содной или поочеред­но с обеих сторон. Зажим накладывается в параллельном направлении осторожно, чтобы не повредить мочеточник, кото­рый ниже вдоль заднего листка широкой связки вступает в малый таз. После рассечения и перевязки воронко-тазовой связки про­должается разрез заднего листка широкой связки (передний рас­сечен до места прикрепления круглой связки) до угла матки, параллельно собственной связке яичника также в горизонтальном направлении во избежание ранения мочеточника, проходящего у основания широкой связки.

Последующие этапы операции выполняются, как и при экстир­пации матки без придатков.

В случаях экстирпации матки с трубами производятся клеммирование, рассечение и лигирование собственных связок яич­ников и брыжеек маточных труб. После рассечения собственных связок яичников и отсечения маточных труб все последующие этапы операции совершаются так же, как и при экстирпации мат­ки без придатков.

Краткое описание операции в истории болезни. Лапаротомия разрезом по Пфанненштилю (или нижне-срединная). Ревизия органов малого таза: матка увеличена до разме­ров 11—12 недель беременности, бугристая за счет опухолевых Образований, левый яичник в виде опухоли 6x8 см, правый — кистозно изменен. Клеммированы, рассечены и лигированы круглые и воронко-тазовые связки. Листки брюшины рассечены па­раллельно собственным связкам яичников до углов матки и далее спереди в области пузырно-маточной складки и сзади — над крестцово-маточными связками. Мочевой пузырь спущен книзу ту­пым и острым путем. Обнажены, клеммированы и рассечены ниже внутреннего зева сосудистые маточные пучки. После перевязки сосудистых пучков шейка матки выделена из парацервикальной клетчатки с помощью зажимов, наложенных у ребра матки с захватом вагинальных веточек маточных артерий. После их пере­вязки клеммированы, рассечены и лигированы крестцово-маточные связки. Дополнительно спущен мочевой пузырь до переднего свода с рассечением кардинальных связок. Вскрыт передний свод влагалища и в него заведена марлевая полоска со спиртом. Отсечено влагалище от матки на уровне сводов. Ушивание влагалища. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости и ревизия ее органов. Брюшная рана послойно ушита наглухо. Повязка. Из влагалища удалена марлевая полоска. Туалет. Моча выведена катетером — светлая, 150 мл. Макропрепарат (описание).