Надвлагалищная ампутация матки — субтотальная гистерэктомия

Субтотальная гистерэктомия (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) представляет собой оперативное вме­шательство, направленное на удаление тела матки с сохранени­ем ее шейки. Возможны следующие варианты этой операции:

• типичная ампутация без придатков (рис. 59—60);

• типичная ампутация матки с придатками (рис. 60, 6);

• атипичные варианты надвлагалищной ампутации матки.

Типичная надвлагалищная ампутация матки без придатков(amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per abdomen). Данная операция наиболее часто проводится у женщин молодо­го возраста при отсутствии патологии со стороны придатков матки.

Техника выполнения. Вскрывается брюшная полость нижним срединным или поперечным разрезом. Правой рукой производится ревизия органов малого таза (матки и придатков). Матка выводится к разрезу и щипцами Мюзо фиксируется. Щипцы накладываются у дна матки, симметрично между ее углами — областью отхождения труб. При возможности матка рукой выво­дится из брюшной полости, а затем фиксируется щипцами Мюзо. В нижний угол раны заводится зеркало и с его помощью обнажа­ется переднее дугласово пространство, нижний край раны и мочевой пузырь отодвигаются книзу. Кзади от матки вводятся сал­фетки, с помощью которых отгораживается брюшная полость и обнажается задняя поверхность матки.

После тщательного осмотра и оценки ситуации матка щипца­ми Мюзо отводится влево, а нижнее зеркало передвигается вправо и обнажается правая половина поверхности матки с придатками и круглой связкой матки. На круглую связку матки, маточный ко­нец трубы и собственную связку яичника накладываются зажимы (клеммы) в перпендикулярном к матке направлении на расстоя­нии 3—4 см от нее, так, чтобы у кончиков зажимов просматривалась дупликатура брюшины (без сосудов). Потягиванием за зажи­мы петля круглой связки и придатки матки отводятся вправо от нее и ближе к матке накладывается общий зажим (контрклемма) на круглую связку, маточный конец трубы и собственную связку яичника уже в вертикальном направлении, параллельно ребру матки таким образом, чтобы у конца зажима, который должен быть выше пузырно-маточной складки, также просматривалась дупли­катура брюшины (без сосудов).

Рис. 59. Надвлагалищная ампутация матки без придатков: 1 — наложе­ние зажима на круглую связку матки, собственную связку яичника и ма­точный конец трубы; 2 — отсечение матки от придатков и рассечение круглой связки; 3 — отслаивание брюшины между круглыми связками; 4 — рассечение пузырно-маточной складки брющины; 5 — рассечение брюшины по задней поверхности матки; 6 — клеммирование маточ­ных сосудов.

Рис. 60. Надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатка­ми: 1 — отсечение матки от шейки по задней поверхности; 2 — отсече­ние матки от шейки по передней поверхности; 3 — культи сосудистых пучков подвязываются дополнительными лигатурами к культе шейки матки; 4 — ушивание культи шейки матки; 5 — перитонизация; 6 — наложение зажимов на воронко-тазовую (подвешивающую яичник) связку при надвлагалищной ампутации матки с придатками.

В состоянии легкого натяжения тканей между маткой со щип­цами Мюзо и зажимами между последними рассекаются круглые связки матки, труба и собственная связка яичника (рис. 59,2).Рас­сечение их производится по нижнему краю общего зажима, нало­женного ближе к матке. Далее рассекается брюшина спереди в об­ласти пузырно-маточной складки (рис. 59,3,4)и мочевой пузырь тупым и острым путем опускается несколько книзу. Кзади рассека­ется задний листок широкой связки матки (рис. 59,5), и далее в поперечном направлении брюшина над проекцией внутреннего зева матки надсекается до средней линии и также тупым и острым путем несколько освобождается книзу. После отделения круглой связки матки и ее придатков справа обнажается правая половина нижней части матки с просвечивающимся сосудистым маточным пучком. Перевязывается культя круглой связки матки, ее лигатура удерживается зажимом. Лигатура перевязанной культи придатков отсекается и последняя погружается в брюшную полость во избе­жание натяжения и соскальзывания лигатуры с культи. Затем мат­ка поворачивается в правую сторону, зеркало переводится влево от срединной линии и аналогичным образом клеммируются и рассекаются круглая связка, маточный конец трубы и собствен­ная связка яичника слева. Брюшина слева рассекается кпереди в области пузырно-маточной складки в горизонтальном направле­нии и на уровне внутреннего зева сзади до соединения с уже про­изведенными ее разрезами справа. Матка щипцами Мюзо припод­нимается вверх, переднее зеркало устанавливается посредине, книзу опускается мочевой пузырь и захватывается зеркалом. На обнаженные сосудистые маточные пучки поочередно справа и слева на уровне внутреннего маточного зева накладываются за­жимы в горизонтальном направлении, так, чтобы их концы захва­тывали частично ткани шейки матки (рис. 59,6). На 2 см выше накладываются под углом, уже несколько вертикально, конт­рольные зажимы. Сосудистые пучки пересекаются по нижнему краю верхних зажимов и перевязываются под нижними зажимами. Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках: внача­ле делаются небольшие надрезы на матке с обеих сторон, затем косым направлением скальпеля (сверху снаружи книзу внутрь) спереди и сзади рассечение тканей производится так, чтобы отсе­ченная матка внизу имела вид небольшого конуса, а верхняя часть культи шейки матки — лодочкообразное углубление (рис. 60,1,2).

Направление косого разреза при отсечении матки должно быть таким, чтобы его нижний внутренний край приходился выше культи перевязанных сосудистых пучков матки справа и слева.

При отсечении тела матки от шейки на переднюю и заднюю части ее культи накладываются для удержания зажимы Кохера.

Далее производится ушивание культи шейки матки (рис. 60,4). Отдельные лигатуры накладываются таким образом, чтобы укол иглы изнутри проходил на границе слизистой и раны, а снаружи на 1,5—2 см книзу от верхнего края раны. Обычно достаточно на­ложить 3—4 такие лигатуры. За них культя шейки матки приподнимается кверху и к ней дополнительными лигатурами подвязы­ваются культи сосудистых маточных пучков (рис. 60,3), а затем культи круглых связок матки. При необходимости дополнитель­но подвязываются культи придатков матки и за эти лигатуры они удерживаются для удобства при последующей перитонизации. В дальнейшем и культи придатков матки должны быть прикреп­лены к культе матки. Перитонизация производится соединением свободного края брюшины, отделенного с нижней поверхности матки в области пузырно-маточной складки, с краем брюшины по задней поверхности культи шейки матки (рис. 60,5). Соедине­ние этих краев брюшины производится таким образом, чтобы в центре они соединялись над культей шейки матки и были к ней фиксированы, а по краям — в виде кисетных швов. Мы это выпол­няем, начиная с кисетного шва с правой стороны, затем в центре и заканчиваем кисетным швом слева. В итоге культя шейки матки выглядит как «маленькая матка», к которой присоединены культи круглых связок и культи придатков матки. В процессе перитони­зации при необходимости для удобства работы в заднее дугласово пространство заводится прямое зеркало, которое удерживает петли кишечника. Перед перитонизациеи производится контроль на гемостаз: зажимами приподнимаются листки брюшины спере­ди и сзади, лигатуры культей круглых связок и придатков матки справа и слева поочередно, а культя шейки матки удерживается за лигатуры — при этом четко определяются в виде треугольника раневые поверхности с двух сторон: один угол — зажимы на листках брюшины вместе с лигатурами на культе шейки матки, вто­рой угол — культя круглой связки и третий угол — культя придат­ков матки. Затем культя шейки матки фиксируется к культе круг­лых связок придатков матки.

После перитонизации производится ревизия брюшной поло­сти: почек, печени, сальника, желудка, кишечника.

Ушивание брюшной полости производится послойно: брюши­на — непрерывным швом, им же после закрепления внизу соеди­няются края мышц брюшной стенки; апоневроз ушивается отдель­ными шелковыми швами при продольном разрезе брюшной стенки и непрерывным швом при поперечном ее разрезе; подкожная жировая клетчатка соединяется непрерывным или отдельны­ми швами. Края кожи разреза соединяются различными метода­ми: косметический шов, отдельные швы и др. Асептическая повязка. Контрольные процедуры: высушивание влагалища с помощью марлевых тампонов, выведение мочи катетером из мочевого пу­зыря. Экстубация.

Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия (нижняя срединная, по Пфанненштилю). Обна­ружено: матка увеличена за счет опухолевых образований до 14—15 недель беременности, фиксирована щипцами Мюзо и выведена из брюшной полости. Придатки матки без особенностей. Пооче­редно справа и слева наложены клеммы и контрклеммы на круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яични­ков, ткани между клеммами рассечены и последние заменены ли­гатурами. Листки брюшины рассечены спереди и сзади, мочевой пузырь спущен книзу. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, на уровне внутреннего зева тело матки отсечено от шейки. Культя последней ушита тремя от­дельными швами. Культи сосудистых пучков закреплены дополни­тельными швами к шейке матки. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Ревизия органов брюшной полости, ее туалет. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. Моча вы­ведена катетером, 200 мл, светлая. Экстубация.

Надвлагалищная ампутация маткис придатками (amputatio uteri cum adnexis per abdomen) — одна из наиболее распрост­раненных операций в гинекологической практике.

Техника выполнения. При удалении придатков одновре­менно с ампутацией матки накладываются зажимы (рис. 60,6) на воронко-тазовую связку (с одной или обеих сторон).

Рядом с ней внизу вдоль заднего листка широкой связки про­ходит мочеточник, что требует особой острожности при наложении зажимов. Перед этим маточная труба и яичник приподнимаются и отводятся в сторону, чтобы связка хорошо просвечивалась. Зажим накладывается так, чтобы его конец не доходил до ребра матки на 2—3 см, проходя несколько выше основания широкой связки. Воронко-тазовая связка рассекает­ся между зажимами и лигируется, лигатура на культе ее обреза­ется и последняя погружается в брюшную полость. Предвари­тельно была клеммирована, рассечена и лигирована круглая связка матки, как и при ампутации матки без придатков. Рассе­каются оба листка широкой связки ближе к яичнику, в горизон­тальном направлении, до угла матки, где прикрепляется собственная связка яичника, чтобы не повредить мочеточник, который проходит у основания широкой связки. Подобным же образом выполняются действия с другой стороны при удалении обоих придатков матки.

Далее операция продолжается и заканчивается, как и при ампу­тации матки без придатков.

Возможна ампутация матки с трубами (без яичников). В таком случае зажимы накладываются на собственную связку яичника и брыжейку маточной трубы, ткани между ними рассекаются и лигируются. При необходимости это производится с обеих сторон. В последующем операция производится, как при удалении матки без придатков.

Краткое описание операции в истории болезни Нижняя срединная лапаротомия (или по Пфанненштилю). Ревизия органов малого таза: матка увеличена до 14—15 недель беременности с множеством миоматозных узлов. Яичники уве­личены в размерах (до 6x7 см) за счет кистозных образований. Клеммированы, рассечены и лигированы поочередно справа и слева круглые связки, маточные концы труб и собственные связ­ки яичников. Передний и задний листки брюшины рассечены спереди в области пузырно-маточной складки, сзади — над крестцово-маточными связками. Несколько спущен книзу мочевой пу­зырь. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосу­дистые маточные пучки на уровне внутреннего зева с захватом тканей шейки матки справа и слева поочередно. Отсечено тело матки на уровне внутреннего зева от шейки. Культя ее ушита от­дельными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости, ревизия органов. Разрез брюшной стенки по­слойно ушит наглухо. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 100 мл. Экстубация. Макропрепараты (описание).