Органосохраняющие пластические операции на матке

Органосохраняющие (консервативные) операции на матки при миоме известны с давних пор (конец XIX в.). Частота их вы­полнения широко варьировала в разные времена по странам и отдельным клиникам. Резкое снижение частоты таких операций совпадает с ростом злокачественных новообразований.

В настоящее время актуальность пластических органосохраняющих операций на матке возросла в связи с большой частотой миомы матки у молодых женщин (начиная уже с 25-летнего воз­раста) и необходимостью сохранения у них детородной и менст­руальной функций. Последние достижения гинекологической эндокринологии в том, что интенсивный гормонорецепторный аппарат в области миомы является основным активатором ее ро­ста, позволяют считать хирургическое удаление миоматозных узлов матки патогенетическим вариантом терапии

Таким образом, рост числа показаний и патогенетическая обоснованность пластических органосохраняющих операций при миоме матки определяют целесообразность увеличения их частоты.

Многочисленные варианты таких операций можно система­тизировать в следующие группы:

• консервативная миомэктомия одного или нескольких подбрюшинных миоматозных узлов;

• органосохраняющие операции на матке при удалении одного или нескольких интерстициальных или субмукозных миома­тозных узлов;

• удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансваги­нальным путем.

В эту же группу операций отнесены дефундация матки и высо­кая ампутация матки.

Консервативная миомэктомия. Миомэктомия получила в настоящее время широкое распространение как одна из органосохраняющих операций.

Техника выполнения. Консервативная миомэктомия (рис. 63) выполняется легко при субсерозной локализации мио­мы. Узлы последней могут быть на ножке или широком основа­нии. В первом случае ножка иссекается из стенки матки с захва­том небольшого участка тканей матки вокруг ножки. Рана на матке ушивается отдельными (1—2) швами погружными для гемостаза и (2—3) для перитонизации. Таким образом могут быть удалены один или несколько миоматозных узлов.

При удалении интерстициально расположенных узлов сероз­ная оболочка матки рассекается над узлом и последний удаляется потягиваем наложенными на него щипцами тупым и острым пу­тем (рис. 63,1,2,3). Разрезы серозной оболочки матки предпочти­тельнее производить в поперечном направлении тела матки, особенно при локализации опухоли в нижних ее отделах.

Рис. 63. Миомэктомия: 1 — рассечена стенка матки над миоматозным узлом; 2 — после рассечения капсулы миоматозный узел захвачен щип­цами; 3 — тупым и острым путем миоматозный узел вылущен (удален); 4 — гемостаз и ушивание ложа миоматозного узла; 5 — наложен ряд погружных швов, непрерывный серозно-мышечный шов; 6 — область разреза после ушивания.

При наличии нескольких узлов разрезы необходимо выпол­нять таким образом, чтобы их было меньше, а через один разрез возможно было удалить два или более миоматозных узлов. Гемо­стаз надо сделать тщательно, поочередно лигируя кровоточащие сосуды или участки кровоточащих тканей (рис. 63,4).Только после полного гемостаза производится ушивание ложа миоматозных узлов путем наложения отдельных швов в несколько рядов, в том числе серо-серозных (рис. 63,5,6). При удалении интер­стициально локализованной миомы матки нередко вскрывается ее полость. Последняя формируется путем ушивания отдельны­ми или непрерывным швами без захвата в шов эндометрия с уче­том профилактики возможного аденомиоза.

При выполнении пластической органосохраняющей операции на матке может потребоваться резекция отдельных участков матки. В таких случаях ее формирование производится из оставшихся лос­кутов. Последние выкраиваются в зависимости от локализации опу­холи из передней или задней стенки. При этом важно сохранить до­статочную площадь эндометрия, вокруг которого формируется Полость матки соединением участков мышечного слоя. Дальнейшее ушивание производится после тщательного гемостаза отдельными швами в несколько рядов с перитонизацией. Важно ушить так, чтобы не оставалось полостей, в которых могут образовываться гематомы.

В процессе пластических операций на матке возможно повреж­дение углов матки с трубами. В таких случаях для сохранения детородной функции необходимо конец трубы подвести к полости мат­ки (трубно-маточный анастомоз). При возможности следует стре­миться сохранить интактной хотя бы одну трубу. Такие моменты менее значимы для женщин, у которых выполнение пластической органосохраняющей операции не предусматривает цели сохра­нения детородной функции, а только менструальной. Но очень травматические пластические операции на матке, по-видимому, следует выполнять только для сохранения генеративной функции. В других случаях их вряд ли можно считать обоснованными, поскольку они сопровождаюся большим количеством осложнений и требуют особой специфики послеоперационного ведения по срав­нению с ампутацией и даже экстирпацией матки. Сохраняется в таких случаях и вероятность рецидива миомы, что должно быть предусмотрено при планировании и выполнении пластических органосохраняющих операций. В особо трудных случаях при окон­чании операции показано дренирование брюшной полости (для своевременной диагностики возможного кровотечения).

Часто выполняется удаление субмукозных миоматозных узлов через влагалище. Обычно через влагалище удаляются так называ­емые «рождающиеся» субмукозные узлы. При этом шейка матки фиксируется щипцами Мюзо, узел захватывается абортцангом или другим инструментом и покручиванием в одну сторону удаляет­ся («выкручивается») или отсекается скальпелем. Как правило, сосуды, питающие узел, также закручиваются и кровотечения не бывает. В случаях же его возникновения накладываются гемостатические швы на область ножки узла. Если раскрытие цервикального канала недостаточное, то производится его раскрытие расширителями Гегара.

Допускается через влагалище удаление субмукозных узлов мат­ки и при обычном их состоянии (не «рождающихся»). В таких случаях производится предварительное расширение цервикального канала, после фиксации и низведения шейки матки щипца­ми. Миоматозный узел захватывается абортцангом и его ножка откручивается или отсекается скальпелем. Это возможно при низ­кой локализации подслизистого узла. При локализации его более высоко производится раскрытие шейки матки после раскрытия цервикального канала расширителями Гегара.

Слизистая на границе влагалища и мочевого пузыря рассека­ется полулунным разрезом, и мочевой пузырь отсепаровывается кверху. По расширителю рассекаются передняя губа шейки матки и внутренний зев.

Через отверстие захватывается подслизистый узел и откручи­вается или отсекается скальпелем. На область ножки накладыва­ется гемостатический шов. Шейка матки ушивается двумя рядами швов без захвата слизистой цервикального канала. Первый ряд швов формирует цервикальный канал, второй накладывается на шейку матки со стороны влагалища. Затем ушивается полулун­ный разрез слизистой.

Во всех случаях чрезвлагалищного удаления субмукозной ми­омы матки производится соскабливание слизистой матки и пос­ледующее цитологическое исследование с диагностической це­лью.

Иногда при невозможности остановить кровотечение из об­ласти удаленного подслизистого миоматозного узла приходится выполнять трансабдоминальное удаление матки.

В настоящее время через влагалище изложенными методами удаляются в основном «рождающиеся» субмукозные узлы матки.

В других случаях для удаления через влагалище субмукозных узлов используется эндоскопическая техника (миомрезектоскоп). Подобные оперативные вмешательства могут быть обоснованны у женщин детородного возраста. В перименопаузальном периоде при наличии субмукозной миомы целесообразно произвести ра­дикальное хирургическое вмешательство (субтотальную или тотальную гистерэктомию).

Краткое описание операции в истории болезни. В асептических условиях в зеркалах обнажена шейка матки и фиксирована щипцами Мюзо. Цервикальный канал раскрыт рас­ширителями Гегара до № 13. Миоматозный подвижный узел (5x4x5 см) абортцангом и круговыми движениями последнего удален (выкручен). Удалена кюреткой слизистая матки, соскоб на­правлен на гистологические исследования. Кровотечения нет. Шейка матки обработана спиртом.

Дефундация матки. Типичная дефундация матки (рис. 64) производится при локализации миомы у ее дна.

Техника выполнения. Возможны варианты ее выполне­ния: с рассечением круглых связок матки, маточных концов труб и собственных связок яичников или с их сохранением. В первом случае этапы отделения от матки круглых связок и придатков мат­ки с рассечением брюшины спереди и низведением мочевого пу­зыря производятся так же, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков. Дно матки иссекается конусовидным разре­зом с верхушкой в сторону шейки. При этом разрез доходит до эндометрия, который максимально сохраняется. Матка ушивается: первый ряд — мышечно-мышечные швы накладываются без захватывания эндометрия; второй ряд — непрерывный мышечно-мышечный шов; третий ряд — серозно-мышечный шов (перитонизация). Накладывание швов без захвата эндометрия предус­матривает профилактику аденомиоза. В процессе ушивания к стенкам матки фиксируются культи круглых связок матки и ее придатков (рис. 64).

Иссечение дна матки без предварительного пересечения круг­лых связок матки, труб и собственных связок яичников произво­дится таким же конусовидным разрезом основанием кверху с пос­ледующим его ушиванием трехрядными швами. В этом случае дефундация матки фактически является вариантом консерватив­ной миомэктомии.

Высокая ампутация матки. Операция выполняется у жен­щин детородного периода с целью сохранения менструальной функции.

Техника выполнения. Начальные этапы операции про­водятся так же, как и при обычной надвлагалищной ампутацией матки. Различие состоит в том, что перевязка сосудистых маточ­ных пучков производится выше внутреннего зева матки на 3—4 см и также выше над ними отсекается тело матки в виде конуса с основанием вверху, но с сохранением эндометрия путем отсепаровки. Передний листок брюшины освобождается в виде большо­го подвижного лоскута.

Рис. 64. Дефундация матки: 1 — конусообразным разрезом отсечена верхняя часть матки; 2 — ушивание культи матки.

Ушивается культя матки двухрядными отдельными или непре­рывными швами. Контроль на гемостаз. После фиксации культи матки культями круглых связок и культями придатков матки с соб­ственными связками яичников производится перитонизация. Дальнейшие этапы операции соответствуют таковым при обыч­ной ампутации матки без придатков. Такая операция целесооб­разна лишь при сохранении придатков матки.

Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия нижняя срединная (или по Пфанненштилю). У тела матки клеммированы, рассечены и лигированы круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников. Пе­редний листок брюшины рассечен между круглыми связками, нижняя его часть освобождена книзу до пузырно-маточной склад­ки, и мочевой пузырь приспущен несколько книзу.

Задний листок брюшины в горизонтальном направлении выше углов матки и крестцово-маточных связок Выше внутреннего зева обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки. Тело матки отсечено в области нижнего сегмента на 3—4 см выше внутреннего зева над культями сосудистых маточ­ных пучков. Ушивание культи матки двухрядными швами. Конт­роль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости. Реви­зия ее органов. Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. Повязка. Моча выведена катетером, светлая, 100 мл. Экстубация.